Problem Oriented Medical Record (POMR) – Stase Bedah

Nama : Masita Rahman

Nama : Sdr. CA NIM : 201810401011078
Usia : 23 th Kelompok : F30
Alamat : Jln Jogoroto Jombang

Problem Initial Planning

Summary Of Data Base Clue And Cue
List Diagnosis DIAGNOSIS TERAPI MONITORING EDUKASI
Identitas  An. DV Ileus 1.1 Ileus  BOF dan  MRS  TTV Menjelaskan
Nama : An. D.V  Muntah Obstruktif Obstrukt RLD  Sementara  Keluhan: kepada pasien dan
Umur : 1 tahun berbau if e.c  USG Puasa warna, keluarga tentang
Jenis Kel : Perempuan seperti Invagina Abdomen  Pasang NGT konsistensi diagnosis berupa
Alamat : Ngoro, Jombang BAB si  Pasang dan frekuensi
Ileus obstruksi
 Febris (+) Foley cateter BAB
yaitu curiga ada
Keluhan Utama: Muntah seperti BAB  Riwayat 1.2 Ileus  Inf KAEN 4B  Cairan
Anamnesis: diare 1 Obstrukt 700 cc/ 3 jam lambung sumbatan dalam
RPS: minggu if e.c.  1000 cc/24 jamyang keluar saluran pencernaan
yang lalu Intususe  Inj Ceftriaxon melalu NGT sehingga anak
Ibu pasien mengungkapkan pasien muntah
 Bloody psi 2x500 mg  Balance mengalami
sejak hari jumat (30/08/2019  3 hari) stool (+)  Konsul pediatri cairan keluhan dalam
4x/hari dengan konsistensi cair berwarna  Anoreksia  Konsul bedah  Urine output BAB
(+) umum/anak
kekuningan encer berbau (+) seperti BAB.  BAK 6 jam
Menjelaskan
Ibu mengaku anak lemas, nafsu makan lalu
 Riwayat kepada pasien dan
turun dan tampak kehausan, demam (+) keluarga tentang
dipijat
kemarin pagi dan pasien sering kali rewel, Pemeriksaan pemeriksaan
fisik : penunjang yang
riwayat diare 1 minggu yang lalu dengan
 KU lemah , akan dilakukan
frekuensi 5 x/hari berwarna kuning encer mata berupa rontgen
cowong (+),
berbau (-) lendir (-) berdarah (+). Saat ini perut dan USG
tampak
anak tidak BAB sudah 1 hari, konsistensi kehausan, perut untuk
 Abdomen: penyebab
padat berwarna kekuningan flatus (+) dan
Slight sumbatan pada
anak mengalami perut kembung sudah 1 distensi (+), usus
Darm
 minggu yang lalu. BAK terakhir 6 jam kontur (+), Menjelaskan
Hipertimpa tentang anak harus
yang lalu. Riwayat pengobatan pasien
ni seluruh MRS, sementara
merupakan rujukan puskesmas sebelumnya regio
puasa dan harus
dirawat 1 hari mendapat terapi Inf RL 900 segera dilakukan
cc/24 jam, inj ranitidine 2x10 mg dan inj tindakan dengan
konsultasi ke
ondan 3x1 gKeluhan lain: nyeri perut
dokter spesialis
bawah (+), nyeri pinggang sebelumnya (-), bedah untuk
mual (-), muntah (-) mediagnosis
penyebab dan
RPD : anak baru pertama mengalami
keluhan seperti ini, riwayat dipijat 2 minggu kemungkinan
yang lalu. untuk operasi
RPK : - segera
Rsos : pasien tinggal 1 rumah dengan
orang tua

Pemeriksaan fisik
Status Generalis
KU: Lemah
GCS: 456
TD: 80/60 mmHg
N: 128 x/mnt
RR: 28x/mnt
S: 37,9 ºC
BB: 8,5 kg
PB: 75 cm

Kepala/Leher :
A/I/C/D -/-/-/- Jvp flat, pembesaran KGB (-
), Mata cowong (+), Ubun ubun cekung (-)
Thorax :
I: pergerakan dinding dada simetris,
retraksi-, jejas -
P : fremitus simetris , krepitasi -, ekspansi
dinding dada simetris
P : sonor / sonor
A : cor : reguler, S1 S2 tunggal, murmur -,
gallop -
pulmo : simetris, ves/ves, rh -/-, wh -/-
Abdomen :
: I: Slight distensi (+), Darm kontur (+),
Darm steifung (-)
A: Bising Usus (+)
P: Soepel, NT tidak dapat dievaluasi
P: Hyertimpani di seluruh regio
Ekstremitas:
Akral hangat, edema (-), CRT <2detik