KARANGANYAR NGIJO KULON, NGIJO

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN KARANGANYAR
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN TASIKMADU
NGIJO KULON, NGIJO, TASIKMADU
Website: www.karanganyar.kemenag.go.id

TASIKMADU, 03 Oktober 2018

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN TASIKMADU
Nomor : B.638/Kua.11.13.16/PW.00/10/2018
23-MUHARROM-1440
Sifat : Biasa
Lampiran : 1 Berkas
Hal : Rekomendasi Nikah

Kepada Yth :
Kepala KUA
NGARGOYOSO
KARANGANYAR

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Berdasarkan PMA RI No. 11 Tahun 2007 tentang Pencatatan Nikah Pasal 10 ayat 1 dan 2 serta Surat
Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Prov. Jawa Tengah No. Kw.11.6/I/PW.01/4707/2015 tanggal
24 Maret 2015 perihal sebagaimana pokok surat, maka dengan ini diberitahukan dengan hormat bahwa
telah dilakukan pemeriksaan awal terhadap dokumen persyaratan perkawinan blangko Model N 1 serta
kelengkapan lainnya dari :
Desa : KARANGMOJO
Nomor : 474.2/38/10/2018
Tanggal : 03/10/2018
Atas nama calon suami

Nama : FARIS MISHBACHUDDIN

Bin / binti : AGUS SRIYANTO
Tempat.tgl.lahir : KARANGANYAR,17 Juni 1994
Warganegara : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : SWASTA
Alamat : KARANGMOJO RT 08/02 KARANGMOJO TASIKMADU KARANGANYAR

Bahwa orang tersebut di atas akan melangsungkan pernikahan dengan seorang perempuan/ laki-laki *)
Nama : RANU AFLAHAL LAIL
Bin / binti : SUTRISNO
Tempat.tgl.lahir : KARANGANYAR,28 Juli 1998
: INDONESIA
Warganegara
Agama : ISLAM
Pekerjaan : SWASTA
Alamat : SAYORAN RT 01/04 KEMUNING NGARGOYOSO KARANGANYAR

Mengingat pelaksanaan pernikahan akan dilangsungkan di wilayah Kantor Saudara, maka berdasarkan
KMA 477 Tahun 2004 Pasal 19 ayat 1 dan 5 pemeriksaan dan penelitian kami serahkan kepada
Saudara.

Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.
Kepala,

MOH AZIZ

*) Coret yang tidak perlu H. MOH AZIZ, S.Ag., M.Ag.

NIP. 196910051995031002