SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Nice Dandasari, S.Pd.
Tempat/Tanggal Lahir : Payaraman / 10 Februari 1985
Alamat : JL. Lanang Kuaso Lk.I Rt.001 Kelurahan Payaraman Timur
Kecamatan Payaraman Kabupaten Ogan Ilir 30664
No Telpon/Hp : 085273209520
Pendidikan Terakhir : S-1 Pendidikan Bahasa Inggris
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama – Guru Bahasa Inggris

Dengan ini menyatakan bahawa sesungguhnya saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil, prajurit
Tentara Nasional Indonesia atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis

Demikian, surat pernyataan yang saya buat diatas benar dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala konsekuensi berdasarkan hukum yang
berlaku jika dikemudian hari terbukti keterangan saya tidak benar. Atas perhatian diucapkan
terima kasih.

Indralaya, 14 November 2019

Yang membuat pernyatan,

Nice Dandasari, S.Pd.