PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WARUROYOM
Jl. Arya Salingsingan Ds. Warukawung Kec. Depok Kab. Cirebon
E-mail : puskwaruroyom01@gmail.com Kode Pos 45653
45155
CIREBON

REKAM MEDIS RAWAT JALAN

KODE DESA : NO. RM : -

NAMA : JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI/PEREMPUAN
TGL LAHIR : PEKERJAAN :
NAMA KK : AGAMA :
ALAMAT : RT : RW : Desa : GOLONGAN DARAH :
PEMBIAYAAN : *UMUM / BPJS PBI / BPJS NON PBI ALERGI OBAT :
Lainnya : ………
TANGGAL KET PARAF
PENATALAKSA
RUANGAN ANAMNESIS PEMERIKSAAN DIAGNOSIS DAN
NAAN B L
JAM NAMA
Keluhan Utama : TANDA-TANDA VITAL: DK/ Terapi :
T : ……………… mm / Hg
N : ……………… x / mnt
RPS : R : ……………… x / mnt
S : ……………… OC
BB : ……………… Kg
TB : ……………… cm ICD X

PEM. FISIK :
Kepala leher :
Informasi ESO :
Diperingan dengan Dada : DD / Sudah diberikan
Cor BJ I II regular/ireguler
Pulmo VBS kanan= kiri
Rh / , wh / Tindakan / Rujukan :
Diperberat dengan
Abdomen :

Punggung : Edukasi :

RPO : Extreminas :

Lain-lain:

PEM. PENUNJANG :

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi kimia, rencana terapi yang diberikan serta
dilibatkan dalam pemilihan tindak lanjut dan sudah menyetujui tindakan / pengobatan yang akan dilakukan.
Keluhan Utama : TANDA-TANDA VITAL: DK/ Terapi :
T : ……………… mm / Hg
N : ……………… x / mnt
RPS : R : ……………… x / mnt
S : ……………… OC
BB : ……………… Kg
TB : ……………… cm ICD X

PEM. FISIK :
Kepala leher :
Informasi ESO :
Diperingan dengan Dada : DD / Sudah diberikan
Cor BJ I II regular/ireguler
Pulmo VBS kanan= kiri
Rh / , wh / Tindakan / Rujukan :
Diperberat dengan
Abdomen :

Punggung : Edukasi :

RPO : Extreminas :

Lain-lain:

PEM. PENUNJANG :

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi kimia, rencana terapi yang diberikan serta
dilibatkan dalam pemilihan tindak lanjut dan sudah menyetujui tindakan / pengobatan yang akan dilakukan.
Keterangan : *Coret yang tidak perlu B : Kasus Baru L : Kasus Lama (Beri Tanda : √)
 TANGGAL KET PARAF
PENATALAKSA
RUANGAN ANAMNESIS PEMERIKSAAN DIAGNOSIS DAN
NAAN B L
JAM NAMA
Keluhan Utama : TANDA-TANDA VITAL: DK/ Terapi :
T : ……………… mm / Hg
N : ……………… x / mnt
RPS : R : ……………… x / mnt
S : ……………… OC
BB : ……………… Kg ICD X
TB : ……………… cm

PEM. FISIK :
Kepala leher :
DD / Informasi ESO :
Diperingan dengan Dada : Sudah diberikan
Cor BJ I II regular/ireguler
Pulmo VBS kanan= kiri
Rh / , wh / Tindakan / Rujukan :
Diperberat dengan
Abdomen :

Punggung : Edukasi :

RPO : Extreminas :

ALERGI OBAT Lain-lain:

PEM. PENUNJANG :

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi kimia, rencana terapi yang diberikan serta
dilibatkan dalam pemilihan tindak lanjut dan sudah menyetujui tindakan / pengobatan yang akan dilakukan.
Keluhan Utama : TANDA-TANDA VITAL: DK/ Terapi :
T : ……………… mm / Hg
N : ……………… x / mnt
RPS : R : ……………… x / mnt
S : ……………… OC
BB : ……………… Kg
TB : ……………… cm ICD X

PEM. FISIK :
Kepala leher :
Informasi ESO :
Diperingan dengan Dada : DD / Sudah diberikan
Cor BJ I II regular/ireguler
Pulmo VBS kanan= kiri
Rh / , wh / Tindakan / Rujukan :
Diperberat dengan
Abdomen :
ALERGI OBAT :
Punggung : Edukasi :
R
Extreminas :

Lain-lain:

PEM. PENUNJANG :

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi kimia, rencana terapi yang diberikan serta
dilibatkan dalam pemilihan tindak lanjut dan sudah menyetujui tindakan / pengobatan yang akan dilakukan.
Keluhan Utama : TANDA-TANDA VITAL: DK/ Terapi :
T : ……………… mm / Hg
N : ……………… x / mnt
RPS : R : ……………… x / mnt
S : ……………… OC
BB : ……………… Kg
TB : ……………… cm ICD X

PEM. FISIK :
Kepala leher :
Informasi ESO :
Diperingan dengan Dada : DD / Sudah diberikan
Cor BJ I II regular/ireguler
Pulmo VBS kanan= kiri
Rh / , wh / Tindakan / Rujukan :
Diperberat dengan
Abdomen :

Punggung : Edukasi :

RPO : Extreminas :

ALERGI OBAT : Lain-lain:

PEM. PENUNJANG :

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi kimia, rencana terapi yang diberikan serta
dilibatkan dalam pemilihan tindak lanjut dan sudah menyetujui tindakan / pengobatan yang akan dilakukan.
Keterangan : *Coret yang tidak perlu B : Kasus Baru L : Kasus Lama (Beri Tanda : √)