Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Robby Syahputra


Alamat : Jl. Soedirman No 49B, Kel. Tangkerang Utara, Kec. Bukit Raya,
RT/RW : 003/001, Pekanbaru
No. Identitas : 1471071508940001
Asal Universitas : Universitas Baiturrahmah Padang
No. Berkas STR : 565722
Selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : Muhammad Zikron Firdaus


Alamat : Jl. Lubuk Bayu Timur II No. 10, Kel. Kurao Pagang , Kec.
Nanggalo, RT/RW : 001/003, Padang
No Identitas : 3275061609930021
Asal Universitas : Universitas Baiturrahmah Padang
Selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA

Pihak PERTAMA memberi kuasa penuh kepada Pihak KEDUA, untuk mewakili pihak pertama dalam
proses pengurusan dan pengambilan Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter Internship dengan No. STR
13.1.1.100.1.19.210475 di Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) dengan alamat Jl. Teuku Cik Ditiro No. 6,
Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat, Telp: 021-31923199, Fax: 021-31933186.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru,
Yang menerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai
6000

(Muhammad Zikron Firdaus) (Robby Syahputra)