DAFTAR TILIK

SCALLING

No. Dokumen :
No. Revisi : 00
Dinas UPTD Puskesmas
Kesehatan Tgl. Mulai Berlaku : Gajahan
Kota Surakarta Halaman : 1/1

TIDAK
NO KEGIATAN SESUAI
SESUAI

1. Apakah petugas menyiapkan alat untuk scalling?

2. Apakah petugas menyiapkan gelas untuk kumur?

3. Apakah petugas membersihkan debris,plak dan

kalkulus?

4. Apakah petugas sesudah mescalling melakukan brusing

dengan pasta gigi?

5. Apakah petugas memasege gusi yang terbuka dengan

kapas dengan povidon iodin?

6. Apakah petugas mengakiri perawatan dengan povidun

iodin untuk mecegah infeksi?

7. Apakah petugas memberikan penyuluhan tentang

menjaga kebersihan mulut dengan tehnik yang benar?

Jumlah

Compliance rate ( CR )

...................................
Pelaksana/Auditor

...................................
NIP..............................