PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WARUROYOM
Jl. Arya Salingsingan Ds. Warukawung Kec. Depok Kab. Cirebon
E-mail : puskwaruroyom01@gmail.com Kode Pos 45155
CIREBON

REKAM MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

KODE DESA : NO. RM : -

NAMA : JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI / PEREMPUAN *

TGL LAHIR : PEKERJAAN :
NAMA KK : AGAMA :
ALAMAT : Rt. Rw. Desa GOLONGAN DARAH:
PEMBIAYAAN : *UMUM/BPJS (No…….) ALERGI OBAT :
(*Coret yang tidak perlu) ALERGI MAKANAN :

IDENTITAS PENGANTAR PETUGAS :

Nama : Dokter :………………….
No. KTP :
Alamat : Perawat :…………………..
No. Telp : (Beri tanda √)

TRANSPORTASI SAAT DATANG RESPON TIME

Ambulans Tanggal masuk : ……………..

Kendaraan pribadi Masuk Pukul : ………………

Kendaraan lainnya, sebutkan ….. Diperiksa Pukul : ………………

(Beri tanda √)

SKALA TRIASE :
(Beri tanda √)

ANAMNESA :
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….

RIWAYAT ALERGI
Alergi Obat : ……………….
Alergi Makanan : ……………….

TANDA VITAL
Kesadaran : ………………..
Keadaan Umum : ………………..
T : ……………… mm / Hg
N : ……………… x / mnt
R : ……………… x / mnt
S : ……………….0C

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala Leher : Punggung :

Dada : Anggota Gerak :

Cor
Pulmo

Perut : Genitalia :

PEM. PENUNJANG :

DIAGNOSA TINDAKAN

ICD X TERAPI

TINDAK LANJUT RINGKASAN

Boleh Pulang

Rujuk Ke RS
(Beri tanda )

SELESAI PENANGANAN CIREBON, ……………………………

TANGGAL : …………………

Jam : ………………… TTD

…………………………………….
(NAMA JELAS DOKTER/PERAWAT)