LAMPIRAN

DAFTAR ISTILAH DAN SINGKATAN

A : Asessment

AB : Abortus

ABS : Abses

AC : Ante coenam (sebelum makan)

APB : Ante Partum Blooding

APS : Atas permintaan sendiri

BB : Berat Badan

BTA : Bakteri Tahan Asam

C : Cochlear ( sendok makan 15ml)

CKR : Cedera Kepala Ringan

CA. LAKTAT : Calcium laktat

CALC : Calculus

CDPD : Chronic Destruction Periodontritis Dysease

CHKM : Chlorophenol camphormenthol

CKB : Cedera Kepala Berat

COPD : Cronic Obstruktif Pulmonary Disease

COS : Cedera Otak Sedang

CP : Cotton Pallet

CPZ : Chlorpromazine

CRES : Cresophen
CTH : Cochlear these (sendok teh 5ml )

CTM : Chlorfeniramine maleat

D : Dextra (kanan)

DBD : Demam berdarah dengue

DBN : Dalam batas normal

DC : Dower Catheter

DD : Demam Dengue

DD : de die (kali sehari)

DECOM : Decompensasi cordis

DEVIT : Devitalisasi

DKP : Disproporsi Kepala Panggul

DM : Diabetes Militus

DTD : Dalam tiap dosis

DX : Diagnosa

DZ : Diazepam

E : Evaluasi

EXO : Exodonta

FE : Tablet tambah darah

FL : Flash ( botol)

FR : Fracture

GDS : Gula Darah Sewaktu

GEA : Gastroentritis Akut

GG : Gliseril guaecolat

GGA : Gagal Ginjal Akut

GGK : Gagal Ginjal Kronik

GMK : Gingivitis Marsinalis Kronis

GO : Gonorrhoe

GOLDA : Golongan Darah

GP : Gangren pulpa

GR : Gangren radix

HB : Haemoglobin

HCG TEST : Human Chorionionic Gonadotropin/tes kehamilan

HPP : Haemorogic Post Partum

HT : Hypertensi

I : Intervensi

IMA : infark myocard Akut

IMT : Indeks Masa Tubuh

INPARTU : Intra Partum

ISDN : Isosorbid Dinitrat

ISK : Infeksi saluran kemih

ISPA : Infeksi saluran pernafasan atas

KA/KI : Kanan kiri

KET : Kehamilan Ektopik Terganggu

KPD : Ketuban Pecah Dini

KU : Keadaan Umum

LETKEP : Letak kepala

LETSU : Letak sungsang

LILA : Lingkar lengan atas

MA/MI : Makan Minum

MF : Misca fac ( campur, buatlah)

N : Nadi

NIDDM : Non insulin dependen diabetes mellitus

NO : Nomero ( Jumlah)

O : Obyek

OD : Occuli Dextra

ODS : Okuli Dextra Sinistra

OMP : Otitis media purulenta

OS : Occuli Sinistra

P : Planning

P/O : Per oral

PAMOL : Paracetamol

PC : Post coenum (sesudah makan)

PEB : Pre Eklampsia Berat

PER : Pre Eklampsia Ringan

PERIOD : Periodontitis

PPOK : Penyakit paru obstruksi kronik

PPOM : Penyakit Paru Obstruksi Menahun

PRESBO : Presentasi bokong

PRESKEP : Presentasi kepala

PRESMUK : Presentasi muka

PRN : Pro renata (jika perlu)

PST : Persistensi

PULV : Pulvis (serbuk)

PX : Pasien

R : Re assessment

R : Racipe ( ambilah)

RR : Respiratory Rate

S : Suhu

S : Subyek

S : Signa (tandai)

SK : Salep Kulit

SM : Salep Mata

SUPP : Supositoria

SYR : Syrup

TB : Tinggi Badan

TB : Tuberculosis

TD : Tekanan Darah

THP : Trihexilpenidil
 TKF : Trikesol Formaldehit

TM : Tetes Mata

TS : Tumpatan Sementara

TT : Tetes Telinga

TTV : Tanda Tanda Vital

TUMP ART : Tumpatan ART

TX : Terapi

VAG TAB : Vaginal Tablet

VIT. BC : Vitamin B Complex

VIT. C : Asam Askorbat

1. Akses Rekam Medis

Untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien, perlu ditentukan identifikasi
terhadap tenaga kesehatan tertentu yang memiliki akses terhadap isi rekam medis
pasien.

No Tenaga Kesehatan di Klinik Setia Husada

Dokter
1. Medis Dokter Gigi

Bidan
2. Keperawatan Perawat

Apoteker
3. Farmasi Asisten Apoteker

4. Teknisi Medis Perekam Medis

5. Laboratorium Analis
2. Isi Rekam Medis
Isi rekam medis ditulis dengan lengkap oleh petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan kepada pasien. Berkas rekam medis adalah milik sarana pelayanan
kesehatan, sedangkan isi rekam medis adalah milik pasien.

a. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang:

Identitas pasien;

1. Tanggal dan waktu;

2. Hasil anamnesa;
3. Pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
4. Diagnosis/masalah;
5. Tindakan/pengobatan;
6. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh pasien;
7. Persetujuan tindakan bila diperlukan.

3. Pendelegasian membuat rekam medis

Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat
membuat/mengisi rekam medis atas perintah/pendelegasian secara tertulis dari
dokter atau dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran.

4. Sistem Pengkodean
Sistem pengkodean rekam medis sebagaimana berikut :

00 0000
1 2
Keterangan :

a. Dua digit pertama : Kode desa/wilayah

b. Empat digit kedua : Nomor urut pendaftaran Kepala Keluarga Pasien
5. Sistem Penyimpanan Rekam Medis
a. Rekam Medis disimpan oleh petugas pendaftaran sesuai dengan nomor urut
pendaftaran pasien/KK.
b. Rekam medis pasien rawat jalan disimpan sekurang-kurangnya dalam
jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat.
c. Setelah batas waktu 5 (lima) tahun terlampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan kecuali persetujuan tindakan medis.
d. Persetujuan tindakan medis disimpan dalam jangka waktu 10 (sepuluh)
tahun, terhitung dari tanggal pembuatan persetujuan tindakan medis
tersebut.

6. Dokumentasi Rekam Medis

Pasien yang terdaftar di Klinik Setia Husada dicatat di dalam buku pendaftaran
pasien sesuai nomor urut pendaftaran pasien, penomoran dilakukan sesuai dengan
nomor urut Kepala Keluarga.