CEKLIST PERMOHONAN IZIN

NAMA KEGIATAN /USAHA

No DATA YANG HARUS KETERANGAN ADA/TIDAK ADA

DILAMPIRKAN
1 Identitas Pemohon KTP/NPWP
2 Akte Pendirian
Perusahaan
3 Nama A. Sumber Limbah
Sumber,Karakteristik B.Jumlah Limbah persatuan waktu
dan jumlah Limbah B3
yang akan disimpan
4 Dokumen yang a.Lokasi Pernyimpanan Limbah B3 (bebas
menjelaskan tentang banjir dan tidak rawan bencana alam
Tempat Penyimpanan terlindung dari hujan)
Limbah B3 b.Fasilitas Penyimpanan Limbah B3 yang
sesuai dengan jumlah karakteristik limbah
B3 (bangunan/tangki dan /atau
container,silo/tempat tumpukan limbah
{waste pile),waste pmpoundment/bentuk
lainnya sesuai perkembangan iptek) dan
dilengkapi dengan upaya pengendalian
pencemaran lingkungan hidup
c.Peralatan penanggulangan keadaan
darurat (alat pemadam api,alat
penaggulangan keadaan darurat lain yang
sesuai)
d.SOP penyimpanan
e.SOP tanggap darurat
5 Dokumen yang A,terbuat dari bahan yang dapat
menjelaskan tentang mengemas limbah B3 sesuai dengan
pengemasan limbah B3 karakteristik limbah yang akan disimpan
b.,Mampu mengukung untuk limbah
B3untuk tetap berada dalam kemasan
c,Memiliki penutup yang kuat untuk
mencegah terjadinya tumpahan saat
dilakukan
penyimpanan.pemindahan,pengamgkutan
d.Berada pada kondisi baik,tidak
bocor,tidak berkarat atau tidak rusak
e.Wajib dilengkapi label dan symbol LB3
6 Dokumen lain sesuai a.SIUP,IMB,dll
peraturan perundang-
undangan
7 Desain dan kontruksi a.Ukuran
b.Terlindung dari hujan dan sinar
matahari
8 Lay Out penyimpanan
Limbah B3
9 Memiliki penerangan .penerangan
dan ventilasi .ventilasi
10 Memiliki saluran .saluran drainase
drainase dan bak .Bak penampung
penampung
11 Keterangan tentang Nama TPS,Luas TPS,Titik KORD
lokasi
12 Flowseet lengkap
proses pengolahan
limbah B3

Periksa :

Tanggal 1, Keterangan:

2. Keterangan:

3. Keterangan: