2.2,2 4 , ?.

RAHASIA MONITORING EFEK SAMPING OBAT NASIONAL

I KR.N'A AALASAN
I lZlN No.os/PRKB/JAT/REGIONAL-lV/201 9
I No.lzin Bedaku s/d 3'l Desembor 2019 KTRIM
TANPA
KEPADA PERANGKO
-I
-I PT. POS INDONESIA (PERSERO)
-I KEPALA KANTOR POS
JAI(ARTA I3OOO
I
I Untuk diserahkan kcpada :
I PUSAT FARMAKOVIGILANVMESO NASIONAL
I Dtekbrat Pengawasatr Keamans& Mutu, darl Ekspor Impor
Obat, Narkotik& Psikotropika, Prekursor dan Zat Adiktif
I Badan Pcngawas Obal dan Makamn
I- Jl. Pcrcetakan Ncgua No. 23, Jakarta 10560
I
I Telp- : (O2l) 4244691 ext 1079
I Fax. | (021\ 4245523
E-Eail : pvrentcr@pom.go. id
ludonesia-MEso-BadanPoM@hotnail.com
- Subsite : htp;//e-m€6o.pom. go.id
-
-
PENGIRIM :

Narna :

Kcahliar :

Alamat :

NomorTelepon :

PENJELASAITI :
1. Monitoring Efek Samping Obat (MESO) yang dilakukan di Indonesia beterja sama dengar WHo-Uppsala
Moniloring Celtea (Colldborutitg Center for In et'notio al Drug Monitoing) y"nC dimaksudkan untuk
memonitor semua efek samping obat yang dijumpai pada penggunaan obat. Laporan Efek Samping Obat
(ESO) dapat disanpaikan secara elektrorik melalui saD.ri/e e-rneso (http://e-meso.pom.go.id/) yang juga
dapat diaksos molalui laman Badan POM (http://www.pom.go.id./ned.) pada menu Layarar, Online bag;an
Layanan Informasi atau konten Aplikasi Pubtik.
2. Hasil cvaluasi dari semua informasi yang terkumpul akan digunakan sebagai bahal unluk melat<ukan
penilaian kembali obat yarg bercdaf serta untuk melakukan tindakan pengarnatran atau prenyesuaian yang
diperlukan.
3. Umpan balik akan dikirim kepada pelapor.

ALGORITMA NARA\JO

Ptrt nya / Ozdsri.is 'Iirla} l)itculrur

I Aprbb s.L ligru cf& *{Frnt obztyta9,tr.rrla? Uft th.E ptui@ corhstuc,qois on thi! e@rid? )

t: Apakrh cfck 6amping obrt tcrjadi sctclah lmbcdsn oba. yrrg dicurigai? (Did th. /tDR
tpete.l dtuA edt ddainittered?
dw.at 6er the
7 -l

L Ap.kab cfck sampirs obat mcmb.ik setEla.h obat dihenrilan atau obat &r'gdris khusus djbcril.ss?
(Did the ADR idproee vhzn the &ry bids discontinued or a specifr. /,,'rdgonlrt *us adminkte,?d?)
Apakah Efck Samping Obat erjadi b€lul.na set€tah obrl dib.rit|,t k.mbdi? (Did th. .4DR rqu/e ty.l@" the
.1ru8 was dadniniste,e ) l I

5. AFkah .da altcm.dvc p@yebab yma .lapat aenj.lask a k€Euagkia.n &rjad:ny. .ri,k sampias obar?
(,1e there olr.-rno,hc causes tha, cotld on theil otn haw .otBed the ,.adiott!) I )
Apakrh ctik dampiry otat muncul kemb.li ketika plascbo dibcrikml' (Did l,e ,4DR Nappeat ||hen o pld.ebo
I

7- Ap3lah obat yua dicuriAei lcrder*si dl drl.fi dara! alau cailan tubdr lairDys dcngs Lonscn4sj yeg
rotr6ik2 (wt s the .lrus derected it lhe bl@.](or orh.rfuids) iD concehrtu iont l,odn to be rBic?)

8_ Apkah .f€k 6ampirg obat bcrlarnbah parah k€tika dosis obat ditinAksttnn arau bcrtambah ringan &crik obat
ditlnrohr dosisnya? ()t/as the,LDR ore sawwh.n,he.lote :,l.!at iniaxed or le$ twrethan,he d6e I

9. Alolah plsictl pcrnrh D@Earai cfd( sepinS obal yrlg s!,D! st u d.r8an obs. ,tsr8 mirip s.bcluo.ya?
(Did E pati.nt h@e a sirrrila, ADR ro the sfue ot si ilu dn gs i" dry prctiout eqature?) l

l0 AFI(ah cl* sampina obar dap@t dik@fimasi dc,'gm butti ydg obyc&tifi fras fic ,DR @'fir,,r.d b I
oAective c|idaEe? )

NARANJO PROBABILITY SCALE :

III
Scor. Crttgory
9r Highly p.obab!€
5-I Probablc
I -4 Po6sibl.
0- Doub(tl
FORMLTLIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT Kode Sumber Data :

PENDERITA
Nama (SiDgk.tan) : Llmor : Suku: Berat Beden : Pckerjaan :

K.lrmin (Beri Ter rle ./ )r Pcnlakit flhrma :

Klaudrhr! Pdrrlit Utirnr
(Bcri Turtar/
Pria. .. ...... . .. ... ... . .,.- E I
I
Sembuh
)":

War ta : tl I
Seabuh dengan gejala sisa
Belum sembuh
Hamil -........
- I Merioggal
Tidak hamit E I Trdak Tahu

Tidak tahu . E Penyikit/Kondisi L.in y.ng Menysrtai (Beri Trnda{) :

Gangguan Giojal Koadisi rredis lainnya
Gangguan Hati Faktor lndusrri, pertanian, kimia.
Alergi Lain-lain :

EFEK SAMPING OBAT (ESO)

BeDluk/MrDlf$t$l ESO y.rg Terjrdir' Masxlah prds Mutu/ Sxat/frrggrl Kcrud&hru ESO (Berl Tendc 1,1
) :
Keluhrtr Lsln : Kurlitrs Produk Ob.t : Mul. Terjadi : Tangg.l:....,....,.,...

I S€mbuh
I Sembuh dengan gejala sisa
I Belum sembub
I Meniaggal
I Ti&t Tahu

Rlwr!at ESO yarg Perneh Dialar

oB.4.T

Namr Obrt Pemberiaan

Obat
(Nama Dagang/ Bentuk y.rg lndikrsl
JKN (Beri No. Bets
Nama Gencrlk/ Sedisar Dlcurlgri Dosis/ Tcl. Tgl. Pelggunaan
Tanda{) Cara
Itrdustri Firmrsi) @eri Trrdr r/1 \lhktu Mula Akhir

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Ket€rrngrlr Trmbihrn (misalnya : kecepatan timbulny. Efek

Sempirg Ob.t. re.ksi setehh obat dihentikan, pergobatau Data LrboratoiiuE (bila ada) :
yrng dlberlksh untuk mcngrtisi ESO)

Tgl. Pemcriks..r :

. ..-.. .., tcl..............

Tanda Taogan Pelapor

(. )