PETUNJUK DAN PENGUMUMAN

Kelengkapan yang harus dibawa pada waktu registrasi adalah :

1. 1 (satu) lembar Kartu Riwayat Mahasiswa (halaman ke-2 dokumen ini) yang sudah ditandatangani

2. 1 (satu) lembar Surat Pernyataan Bersedia Mematuhi Peraturan Pendidikan (halaman ke-3 dokumen ini)

yang sudah diberi materai Rp.6000 dan ditandatangani

3. 1 (satu) lembar Surat Pernyataan Bersedia Menanggung Biaya Pendidikan (halaman ke-4 dokumen ini)

yang sudah diberi materai Rp.6000 dan ditandatangani oleh mahasiswa beserta orang tua / wali

4. 1 (satu) lembar Surat Pernyataan Bersedia Mengundurkan Diri (halaman ke-5 dokumen ini) yang sudah

diberi materai Rp.6000 dan ditandatangani oleh mahasiswa beserta orang tua / wali

5. 1 (satu) lembar Surat Pernyataan (halaman ke-6 dokumen ini) yang sudah diberi materai Rp.6000 dan

ditandatangani oleh mahasiswa beserta orang tua / wali

6. 1 (satu) lembar Kartu Ujian Asli

7. Fotokopi Ijazah yang sudah dilegalisir

8. Fotokopi SKHU yang sudah dilegalisir

9. Bukti Penyetoran Pembayaran Uang Kuliah

10. Bukti Penyetoran Pembayaran Iuran BEM

Masukkan semua kelengkapan diatas kedalam map warna Biru

Registrasi Ulang tanggal 11 s/d 13 Juli 2016 jam 08.30 s/d 15.00 WIB

REGISTRASI TIDAK DAPAT DIWAKILKAN

HALAMAN DIBAWAH UNTUK DICETAK!

 KARTU RIWAYAT MAHASISWA

A. DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap : Mutiara Fajriati

2. Jenis Kelamin : Perempuan

3. Tempat / Tanggal Lahir : TANJUNG PINANG / 18 Juni 1998

4. Jumlah Bersaudara : 1 Orang

5. Status Perkawinan : Belum Kawin

6. Agama : Islam

7. Kewarganegaraan : Warga Negara Indonesia

8. Alamat : KABUN MUDIAK KAPALO KOTO

9. Nomor Telpon / HP : 081268211727

10. Golongan Darah : -

B. DATA PENDIDIKAN (sesuai Ijazah / STTB yang dimiliki)

NAMA ALAMAT TAHUN

TINGKAT
SEKOLAH SEKOLAH MASUK TAMAT
SD SDN 05 NAN SABARIS KABUPATEN PADANG PARIAMAN 2004 2010

SLTP SMPN 1 NAN SABARIS KABUPATEN PADANG PARIAMAN 2010 2013

SLTA SMAN 1 NAN SABARIS KABUPATEN PADANG PARIAMAN 2013 2016

C. DATA KEMAHASISWAAN
1. Nomor Ujian 160843

2. Terdaftar sebagai mahasiswa Program Studi D-IV Gizi Tahun Akademik 2016/2017

3. Kelas Reguler Jalur Umum

C. DATA KELUARGA

AYAH IBU WALI

Nama IRWAN MULYANETI

Th. Lahir 1964 1969

Agama Islam Islam

Pekerjaan PEDAGANG KECIL RUMAH TANGGA

Pendidikan Terakhir SLTA D2

Penghasilan Perbulan 2.Jt s/d 4.Jt 0

Jlh. Tanggungan 3 0

Padang, 10 Juli 2016

Mahasiswa yang bersangkutan

Mutiara Fajriati
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MEMATUHI PERATURAN PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mutiara Fajriati

Tempat / Tanggal Lahir : TANJUNG PINANG / 18 Juni 1998

Nomor Ujian : 160843

Program Studi : D-IV Gizi

Alamat : KABUN MUDIAK KAPALO KOTO

Nomor Telpon / HP : 081268211727

Agama : Islam

Dengan ini menyatakan bahwa dengan sesungguhnya Saya bersedia mengikuti peraturan pendidikan pada Politeknik

Kesehatan Kementrian Kesehatan Padang.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Padang, 10 Juli 2016

Yang Membuat/Menyatakan

Materai 6000

Mutiara Fajriati
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENANGGUNG BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mutiara Fajriati

Tempat / Tanggal Lahir : TANJUNG PINANG / 18 Juni 1998

Nomor Ujian : 160843

Program Studi : D-IV Gizi

Alamat : KABUN MUDIAK KAPALO KOTO

Nomor Telpon / HP : 081268211727

Agama : Islam

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya :

1. Bersedia menanggung biaya selama mengikuti pendidikan di Politeknik Kesehatan Kemenkes Padang pada

Program Studi D-IV Gizi

2. Tidak menuntut penggantian biaya yang dikeluarkan berhubungan dengan seluruh kegiatan pendidikan di

Politeknik Kesehatan Kemenkes Padang pada Program Studi D-IV Gizi

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Padang, 10 Juli 2016

Diketahui oleh : Yang Membuat/Menyatakan
Orang Tua / Wali

Materai 6000

Mutiara Fajriati
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mutiara Fajriati

Tempat / Tanggal Lahir : TANJUNG PINANG / 18 Juni 1998

Nomor Ujian : 160843

Program Studi : D-IV Gizi

Alamat : KABUN MUDIAK KAPALO KOTO

Nomor Telpon / HP : 081268211727

Agama : Islam

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Saya bersedia mengundurkan diri sebagai mahasiswa Politeknik

Kesehatan Kemenkes Padang apabila Saya tidak dapat memberikan fotokopi ijazah yang telah dilegalisir paling lambat

saat tahun ajaran dimulai.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Padang, 10 Juli 2016

Diketahui oleh : Yang Membuat/Menyatakan
Orang Tua / Wali

Materai 6000

Mutiara Fajriati
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mutiara Fajriati

Tempat / Tanggal Lahir : TANJUNG PINANG / 18 Juni 1998

Nomor Ujian : 160843

Program Studi : D-IV Gizi

Alamat : KABUN MUDIAK KAPALO KOTO

Pada saat ini Saya sudah terdaftar menjadi mahasiswa Politeknik Kesehatan Kemenkes Padang pada program studi

diatas dan sudah melunasi uang pendaftaran sejumlah Rp.7.645.000,- (duplikat bukti setoran terlampir)

Sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 14 Tahun 2009, uang yang Saya setorkan tersebut adalah Penerimaan

Negara Bukan Pajak.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, bersama ini Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya tidak akan

menuntut pengembalian uang yang telah saya setorkan apabila dikemudian hari Saya mengundurkan dari sebagai

mahasiswa Politeknik Kesehatan Kemenkes Padang.

Demikianlah surat pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Padang, 10 Juli 2016

Diketahui oleh : Yang Membuat/Menyatakan
Orang Tua / Wali

Materai 6000

Mutiara Fajriati