FORMAT LAPORAN ANALISA SINTESA RUANG GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Dini Iffani

Tanggal : 7 September 2019
Initial Pasien : Ny. N
Usia : 39 tahun
Diagnosa Medis : Vertigo

1. Pengkajian Primer
- Airway : Jalan nafas bebas, tidak ada benda asing.
- Breathing : RR : 23 x/menit, tidak ada sesak
- Circulation : Baik, akral hangat, pucat (+), sianosis (-), kapilari refielk (<2
Detik), Nadi : 84 x/menit dengan irama reguler, TD : 130/70, turgor
Kulit normal.
- Disability : Tingkat kesadaran (CM) dengan nilai GCS 15 : eye : 4, verbal : 5, mot-
orik : 6
- Exposure : Lingkungan aman, tidak ada trauma pada tubuh klien.
- Folley Catheter : Tidak terpasang kateter
- Gastric Tube : Tidak terpasang NGT
- Heart monitor : Tidak terpasang EKG

2. Tindakan Keperawatan yang Dilakukan

-Pemeriksaan TTV ( RR : 23x/menit)
-Pemberian obat
-Pemasangan infus RL
-Anamesis klien

3. Evaluasi Hasil Tindakan

Subjektif : Klien mengatakan pusing berputar, ngambang, mual(+), muntah (-).
Objektif : Klien tampak pusing dengan TD : 130/70 dan terlihat klien hanya bar
ing saja.
Analisa : Klien dicurigai terkena vertigo.
Planning : Klien sementara di ruang IGD dan dipantau dan di anamnesa.

4. Diagnosa Keperawatan
- Gangguan keseimbangan
- Intoleransi aktivitas

5. Pengkajian Sekunder
A. Riwayat Penyakit
Alergi : Tidak ada alergi obat dan makanan
Medikasi : Tidak ada minum obat sebelumnya
Post Illnes : mempuinyai riwayat Diabetes millitus.
Last Meal : tidak ada asupan makanan sebelumnya
Event/Environtment :-

B. Pemeriksaan Fisik Head to Toe

Kepala : Simetris
 Wajah : Tidak sianosis
Mata : Tidak anemis
Telinga : Simetris
Bibir : Mulut bersih
Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis
Dada : Simetris dan tidak ada jejas
Ekstremitas atas : Tonus otot tidak lemah dan tidak ada luka
Ekstremitas bawah : Tonus otot tidak lemah dan tidak ada luka

6. Pemeriksaan Penunjang
a. pemasangan infus
b. perekaman ECG dan GDS

7. Diagnosa Keperawatan ( 2 Diagnosa Utama )

- Gangguan keseimbangan
- Intoleransi aktivitas

8. Prinsip-Prinsip Tindakan ( Mandiri dan Kolaborasi serta Rasional Tindakan )

Mandiri : - Pemeriksaan TTV
R : Untuk mengetahui keadaan umum klien
- Anamesis klien
R : Untuk mengetahui riwayat penyakit klien sebelumnya
Kolaborasi :
- Perekaman ECG dan GDS
R : Agar mengetahui keadaan jantung dan glukosa darah sewaktu
- Pemberian cairan infus RL
R : Agar cairan klien adekuat
- Pemberian obat ondancentron.
R : Antibiotik untuk mengurangi mual.

9. Monitor Klien
- Monitor TTV
- Monitor tanda-tanda gangguan keseimbangan
- Keluhan yang dirasakan klien
- anamnesa klien.

10. Evaluasi Diri

- Sudah bisa kerja sama dengan teman sejawat dengan baik
- Komunikasi yang terapeutik dengan klien dan teman sejawat
- Perhatikan APD
- Melakukan tindakan harus lebih cepat dan juga tepat
- Mampu mengetahui tanda-tanda intoleransi dan kekurangan oksigen.