PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

(........................................... Judul Program ..........................................)

BIDANG KEGIATAN
PKM PENERAPAN TEKNOLOGI

Diusulkan oleh:
Nama Lengkap (Ketua) NIM Tahun Angkatan
Nama Lengkap (Anggota) NIM Tahun Angkatan
Nama Lengkap (Anggota) NIM Tahun Angkatan
Nama Lengkap (Anggota) NIM Tahun Angkatan
Nama Lengkap (Anggota) NIM Tahun Angkatan
Jumlah Anggota PKM-T : 3-5 Orang (HAPUS KETERANGAN BERIKUT)

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

YOGYAKARTA
2018
 PENGESAHAN PROPOSAL PKM-PENERAPAN TEKNOLOGI

1. Judul Kegiatan :
2. Bidang Kegiatan : PKM - T
3. Ketua Pelaksana Kegiatan :
a. Nama Lengkap :
b. NIM :
c. Jurusan :
d. Universitas :
e. Alamat Rumah dan No Tel./HP :
f. Email :
4. Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis : .................................Orang
5. Dosen Pendamping :
a. Nama Lengkap dan Gelar :
b. NIDN :
c. Alamat Rumah dan No.Tel./HP :
6. Biaya Kegiatan Total :
a. Kemristekdikti : Rp. ..........................................
b. Sumber lain (sebutkan........ ) : Rp. ..........................................
7. Jangka Waktu Pelaksanaan : ....................................Bulan

Yogyakarta, (tanggal) (bulan) (tahun)

Menyetujui,
Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan, Ketua Pelaksana Kegiatan,

(Nama lengkap Wakil Dekan 2) (Nama Ketua Pelaksana Kegiatan)

NIP/NIK. ............................................ NIM. ..................................

Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan, Dosen Pendamping,

Alumni, Al-Islam dan Kemuhammadiyahan,

Hilman Latief, Ph.D. (Nama lengkap dosen pendamping)

NIK. 19750912 200004 113 033 NIDN.

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL.............................................................................................i
HALAMAN PENGESAHAN.............................................................................ii
DAFTAR ISI.......................................................................................................iii
DAFTAR LAMPIRAN.......................................................................................iv
BAB 1 PENDAHULUAN....................................................................................1
1.1 Latar Belakang Masalah............................................................................1
1.2 Rumusan Masalah......................................................................................2
1.3 Tujuan........................................................................................................2
1.4 Luaran Program.........................................................................................2
1.5 Manfaat......................................................................................................2
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA...........................................................................3
2.1 Nama Sub-BAB 1......................................................................................3
2.2 Nama Sub-BAB 2 .....................................................................................4
2.3 Nama Sub-BAB Selanjutnya ....................................................................5
BAB 3 METODE PELAKSANAAN..................................................................6
3.1 Nama Sub-BAB 1.......................................................................................7
3.2 Nama Sub-BAB 2.......................................................................................7
3.3 Nama Sub-BAB Selanjutnya .....................................................................7
BAB 4 BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN......................................................9
4.1 Anggaran Biaya..........................................................................................9
4.2 Jadwal Kegiatan..........................................................................................9
DAFTAR PUSTAKA.........................................................................................10
LAMPIRAN........................................................................................................11

-------------- PERHATIAN----------------
SETELAH DAFTAR ISI BISA DITAMBAHKAN DAFTAR GAMBAR,
DAFTAR TABEL, DAFTAR LAMPIRAN ..... MASING-MASING DAFTAR
SESUAI DENGAN SUB-BAB YANG DIPAPARKAN DALAM PROPOSAL
DAFTAR ISI DAPAT DIBUAT OTOMATIS DENGAN FASILITAS
NAVIGASI
(HAPUS CATATAN PERHATIAN)

iii
 DAFTAR LAMPIRAN

LAMPIRAN 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pendamping.................11

1.1 Biodata Ketua Pelaksana...........................................................................12
1.2 Biodata Anggota 1.....................................................................................13
1.3 Biodata Anggota 2...................................................................................Dst
1.4 Biodata Anggota 3...................................................................................Dst
1.5 Biodata Anggota 4...................................................................................Dst
1.6 Biodata Dosen Pendamping....................................................................Dst
LAMPIRAN 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan...............................................Dst
2.1 Peralatan Penunjang ...............................................................................Dst
2.2 Bahan Habis Pakai ..................................................................................Dst
2.3 Perjalanan................................................................................................Dst
2.4 Lain-lain...................................................................................................Dst
LAMPIRAN 3. Susunan Organisasi Tim Pelaksana & Pembagian Tugas. . .Dst
LAMPIRAN 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana.......................................Dst
LAMPIRAN 5. Surat Pernyataan Ketersediaan Mitra..................................Dst
LAMPIRAN 6. Gambaran Teknologi yang Akan Diterapkan.......................Dst
LAMPIRAN 7. Denah Detail Lokasi Kerja Mitra..........................................Dst

-------------- PERHATIAN----------------
7 LAMPIRAN DIATAS ADALAH WAJIB
LAMPIRAN LAIN DAPAT DITAMBAHKAN DALAM PROPOSAL
SEPERTI DESAIN PRODUK / TEKNOLOGI , BAGAN-BAGAN, DLL

PETUNJUK UMUM
Mahasiswa Pengusul Mengisi Form Proposal berikut di mana Format
Margin Halaman, Cover Proposal, Nomor Halaman, jenis dan ukuran Font
telah disesuaikan dan Tidak Memerlukan Perubahan. Untuk Format
Numbering menyesuaikan Dosen Pendamping masing-masing. Beberapa hal
seperti Nama Sub-Bab dibuat berdasarkan kebutuhan masing-masing dalam
Proposal. Beberapa format seperti Hari, Tanggal, Bulan, Tahun serta Nama
pada Form Tertentu perlu di ubah terlebih dahulu khususnya yang
memerlukan CETAK & SCAN. Hal-hal lain yang tidak tercantum pada
petunjuk umum berikut terdapat pada Pedoman PKM (Rujukan Sementara
Pedoman PKM 2017 Revisi 1.0)

(HAPUS CATATAN PERHATIAN & PETUNJUK UMUM)

iv
 1

BAB I. PENDAHULUAN

4.1 LATAR BELAKANG MASALAH

Pada bab ini, uraikan proses dalam mengidentifikasi masalah pada mitra yang
akan dicari solusinya dengan merujuk dari berbagai sumber pustaka, pandangan
singkat dari para penulis/peneliti lain yang pernah melakukan pembahasan atas
topik terkait dapat dikemukakan di sini. Uraikan secara kuantitatif potret, profil
dan kondisi mitra yang akan dilibatkan dalam kegiatan PKM-T. Selain itu, uraikan
pula kondisi dan potensi wilayah dari segi fisik, sosial, ekonomi maupun
lingkungan yang relevan dengan kegiatan yang akan dilakukan.
Pada bab ini, ungkapkan proses identifikasi masalah bersama mitra yang akan
diselesaikan. Upayakan untuk memperoleh persoalan prioritas mitra yang dipindai
mulai dari aspek hulu sampai dengan hilirnya. PKM-T disarankan hanya fokus
pada satu persoalan prioritas baik dari aspek teknologi maupun sosial humaniora.
Pada kedua aspek itupun cukup satu persoalan prioritas mitra yang ditangani,
apakah bagian hulu, proses dan hilirnya.
Jelaskan pada aspek mana bantuan ilmu dan teknologi yang ditawarkan
diyakini akan mampu meningkatkan nilai tambah bagi mitra, misalnya
peningkatan mutu produk, perbaikan proses produksi, pengolahan limbah, sistem
jaminan mutu dan lain-lain atau aspek-aspek manajemen yang mencakup
perbaikan kualitas pola interaksi SDM, pemasaran, pembukuan atau status usaha.
Ungkapkan pula profil usaha dan kinerja mitra yang akan dilibatkan dalam
kegiatan PKM-T secara kuantitatif.
Penyajian latar belakang dimulai dari aspek umum kemudian semakin
mengerucut ke aspek-aspek khusus sesuai persoalan yang ada. Untuk Poin Latar
Belakang Masalah Tidak Lebih dari 2 halaman, Idealnya maksimal 1 halaman.
Luaran dan manfaat kegiatan yang diharapkan dari kegiatan ini dan manfaat
kegiatan juga harus disajikan pada bab ini. Penyajian luaran dan manfaat kegiatan
tidak harus berupa paragraf panjang, namun dapat berupa poin-poin pentingnya
saja. Adapun metode penulisan sub-bab seperti di bawah ini :

4.2 RUMUSAN MASALAH

Dapat berupa Paragraf singkat, padat dan jelas atau Poin-poin seperti berikut :
1. Poin Masalah Ke-1
2. Poin Masalah Ke-2
3. Dst ....

4.3 TUJUAN
1. Poin Tujuan Ke-1
2. Poin Tujuan Ke-2
3. Dst ....

4.4 LUARAN KEGIATAN

 2

1. Luaran Kegiatan Ke-1 (Luaran Utama Berupa Produk / Prototipe / Sistem)

2. Luaran Kegiatan Ke-n (Luaran Lain dapat berupa Manual Book, Artikel
Ilmiah, Hak Paten, Publikasi, dll)

4.5 MANFAAT
Dapat berupa Paragraf singkat, padat dan jelas atau Poin-poin seperti berikut :
1. Manfaat kegiatan Ke-1
2. Manfaat kegiatan Ke-n, Dst.

BAB 2. TINJUAN PUSTAKA

Pada bab ini, uraikan kondisi umum lingkungan yang menimbulkan

gagasan membantu mitra dalam meningkatkan usaha atau kegiatannya. Uraikan
literatur yang memiliki keterkaitan dengan ipteks yang akan diterapkan pada
mitra. Tunjukkan juga keberadaan produk-produk teknologi yang mendukung
pada ide PKM-T. Pada bagian ini harus diuraikan pada aspek mana bantuan
teknologi yang ditawarkan diyakini akan mampu meningkatkan nilai tambah bagi
mitra, misalnya peningkatan mutu produk, perbaikan proses produksi, pengolahan
limbah, sistem jaminan mutu dan lain-lain atau aspek-aspek manajemen yang
mencakup pemasaran, pembukuan atau status usaha.
Uraikan secara ilmiah semua hal yang relevan dengan persoalan atau
kebutuhan prioritas mitra yang akan diselesaikan, termasuk solusi yang
ditawarkan. Jika solusinya sudah pernah dipublikasikan pihak lain, agar
diungkapkan juga. Yang diutamakan dalam PKM-T adalah ketepatan solusi iptek
yang akan diberikan kepada mitra. Tidak masalah apakah solusi tersebut
merupakan tiruan karya pihak lain atau karya orisinal tim.
Pada bab ini, pemaparan informasi dapat berupa sub-bab pembahasan dan
poin-poin penting penunjang rencana kegiatan. Jika diperlukan dapat
menggunakan gambar, bagan, tabel pendukung lainnya.

BAB 3. METODE PELAKSANAAN

Pada bab ini, uraikan secara lengkap teknik/cara pelaksanaan program
(apakah pendidikan, konsultasi, pelatihan, rekayasa keteknikan, rekayasa sosial,
pendampingan, pengujian mutu, dll) dan tahapan pekerjaan dalam pencapaian
tujuan program.
Pada bab ini dapat uraikan dalam beberapa Sub-Bab Pembahasan dari alur
kegiatan usaha. Alur Kegiatan Harus runtut serta jelas dan tersistematis dengan
baik sehingga reviewer dapat mengetahui gambaran dan alur kegiatan dan sistem /
Prototipe yang dibuat dengan mudah, jika diperlukan dapat menggunakan gambar,
bagan, tabel pendukung lainnya.

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

 3

4.1 ANGGARAN BIAYA

PERATURAN UMUM PENGANGGARAN BIAYA PKM
Rekomendasi bagi pengalokasian dan penggunaan dana PKM-T, untuk
operasional dan administrasi adalah 80 dan 20% masing-masingnya. Khusus
untuk biaya perjalanan PKM-T dalam kota, dilakukan se-efisien dan seminimal
mungkin (at cost). Sedangkan untuk PKM-T di luar kota, biaya perjalanan disusun
seefisien dan seoptimal mungkin mengacu kepada peraturan Menteri Keuangan
RI.
Dengan memperhatikan proses pengelolaan PKM berbasis ON LINE, item biaya
yang TIDAK DIPERKENANKAN diusulkan dalam RAB PKM-T adalah:
a. Fee atau Honorarium untuk Tim, Dosen Pendamping atau Pihak ke 3
b. Konsumsi untuk Tim, Dosen Pendamping atau Pihak ke 3
c. Pembelian atau penyewaan Komputer PC, Laptop, Printer, Ponsel,
Kamera, Handycam, sewa laboratorium, peralatan laboratorium lainnya
(jika sifatnya wajib agar besarannya tidak melebihi Rp 1.500.000,-)
termasuk peralatan gelas
d. Penyusunan, penggandaan dan penjilidan Laporan Kemajuan, Laporan
Akhir
(kecuali PTS, atau PTN yang mewajibkan hardcopy)
e. Kertas lebih dari 2 rim, ATK sesuai kebutuhan (eceran)
f. Perjalanan seminar Luar Kota

Rekapitulasi rencana anggaran biaya disusun mengikuti format Tabel 3.1.

Ringkasan anggaran biaya disusun sesuai dengan kebutuhan dan disusun dan
dibuat langsung mengikuti format pada Tabel di bawah ini:

No. Jenis Pengeluaran Biaya (Rp)

1 Peralatan penunjang (ditulis sesuai kebutuhan)
2 Bahan habis pakai (ditulis sesuai kebutuhan)
3 Perjalanan (Jelaskan ke mana dan untuk
tujuan apa)
4 Lain-lain (administrasi, publikasi, seminar,
laporan)
Jumlah

4.2 JADWAL KEGIATAN

Jadwal kegiatan antara 3-5 bulan dan disusun dalam bentuk bar chart
untuk rencana kegiatan yang diajukan dan sesuai dengan format pada Lampiran
10.1 Pedoman PKM. Untuk UMY ditambahkan tiap pekan per bulannya seperti di
bawah. Silakan ditambahkan bulan berikutnya dan dibuat dengan Ms.Excel
terlebih dahulu agar rapi.

No. Bulan Ke-1 Bulan Ke-2 Bulan Ke-n Keterangan

 4

Jenis 1 2 3 4
1 2 3 4 1 2 3 4
Kegiatan
1. ….
2.
3.
4.
5.
6.
7.

DAFTAR PUSTAKA

Daftar pustaka disusun berdasarkan sistem nama dan tahun, dengan urutan
abjad nama pengarang, tahun, judul tulisan, dan sumber. Hanya pustaka yang
dikutip dalam Proposal dicantumkan dalam daftar pustaka.

Nama Pengarang. Tahun. Judul Tulisan, Sumber. (HARVART STYLE)

Dapat menggunakan Software Pendukung untuk Otomatis Citasi dan pembuatan

daftar pustaka seperti Mendeley, Zotero, dll.

-------------- PERHATIAN----------------
Tidak Perlu Tiap BAB dimulai dari Halaman Baru Karena LIMIT
JUMLAH HALAMAN INTI.
BAB II Serta BAB III Dapat Di Optimalkan, Maksimal Jumlah Halaman
Dari BAB I Hingga DAFTAR PUSTAKA (PKM-T) Adalah 10 HALAMAN,
Nomor Halaman Lampiran Kelanjutan Halaman Terakhir dari DAFTAR
PUSTAKA. Jika Halaman Terakhir Adalah Halaman 10 Maka Lampiran
Dimulai Halaman 11-Dst.
(HAPUS CATATAN PERHATIAN)

LAMPIRAN-LAMPIRAN

Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pendamping

 5

1.1 Biodata Ketua Pelaksana

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No. Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

Pihak Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM – T

Yogyakarta, Tgl Bulan 2018

Pengusul,

(Nama Lengkap)

1.2 Biodata Anggota 1

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
 6

2 Jenis Kelamin L/P

3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No. Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

Pihak Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM – T

Yogyakarta, Tgl Bulan 2018

Pengusul,

(Nama Lengkap)

-------------- PERHATIAN----------------
Dibuat Sesuai dengan Jumlah Anggota Kelompok PKM
(HAPUS CATATAN PERHATIAN)

1.6 Dosen Pembimbing

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar)
 7

2 Jenis Kelamin L/P

3 Program Studi
4 NIP/NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
Gelar Akademik Sarjana S2/Magister S3/Doktor
Nama Institusi
Jurusan/Prodi
Tahun Masuk-Lulus

C. Rekam Jejak Tri Dharma PT

C.1. Pendidikan / Pengajaran

No. Nama Mata Kuliah Wajib / Pilihan SKS
1
2
3

C.2. Penelitian
No. Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun
1
2
3

C.3. Pengabdian Masyarakat

No. Judul Pengabdian Masyarakat Penyandang Dana Tahun
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM – T

Yogyakarta, Tgl Bulan 2018

Dosen Pendamping,

(Nama Lengkap)
 8

-------------- PERHATIAN----------------
DIBUAT SELENGKAP MUNGKIN
UNTUK RIWAYAT KETUA, ANGGOTA & DOSEN PENDAMPING,
DICETAK KEMUDIAN DITANDA TANGANI LALU DI SCAN (FULL
PAGE ) & KEMUDIAN DIGABUNG DENGAN FILE PDF PROPOSAL
(HAPUS CATATAN PERHATIAN)

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

Seperti Pada Pedoman Penulisan di Lampiran 10.3. Dibuat dengan
Ms.Excel terlebih dahulu

Contoh :
 9

Harga Satuan
No Material Volume Total Harga (Rp)
(Rp)

Total ..........

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas (Lampiran

10.4).

Alokasi
Program Bidang
No Nama / NIM Waktu (Jam / Uraian Tugas
Studi Ilmu
Minggu)
 10

Lampiran 5. Surat Pernyataan Ketersediaan Mitra

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJA SAMA DARI MITRA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………..
 11

Pimpinan Mitra : …………………………………………………...

Bidang Kegiatan : …………………………………………………...
Alamat : …………………………………………………...

Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan

PKM – Penerapan Teknologi dengan Judul <Sebutkan Nama Programnya>

Nama Ketua Tim Pengusul : ……………………………………………….

Nomor Induk Mahasiswa : ………………….
Program Studi : ………………………………………………
Nama Dosen pendamping : ……………………………………………….
Perguruan Tinggi : ………………………………………………….

guna menerapkan dan/atau mengembangkan iptek pada tempat kami.

Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra
dan Pelaksana Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan usaha dalam
wujud apapun juga.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, Tgl Bulan 2018

Yang menyatakan,

Materai Rp6000,-
Tanda tangan dan Cap

(Nama Pemimpin Mitra)

-------------- PERHATIAN----------------
UNTUK SURAT PENYATAAN KETERSEDIAAN MITRA
DICETAK KEMUDIAN DITANDA TANGANI LALU DI SCAN (FULL
PAGE ) & KEMUDIAN DIGABUNG DENGAN FILE PDF PROPOSAL
(HAPUS CATATAN PERHATIAN)

Lampiran 6. Gambaran Teknologi yang Akan Diterapkan

-------------- PERHATIAN----------------
Berupa Desain Sistem / Prototipe Produk yang dibuat. Disajikan dalam
bentuk gambar, grafik, bagan, dll. Masing-masing konten diberi keterangan
agar lebih jelas
 12

(HAPUS CATATAN PERHATIAN)

Lampiran 7. Denah Detail Lokasi Kerja Mitra

-------------- PERHATIAN----------------
Dibuat dengan Baik dan Rapi

(HAPUS CATATAN PERHATIAN)

 SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………..
NIM : ………………………….……………..
Program Studi : …………………………………….…..
Fakultas : ……………………………….………..

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-Penerapan Teknologi saya dengan

judul ......................................................................................................... yang
diusulkan untuk tahun anggaran 2019 adalah asli karya kami dan belum pernah
dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar

benarnya.

Yogyakarta, .................... 2018

Mengetahui, Yang Menyatakan,
Wakil Dekan / Ketua Jurusan

Materai 6000
Tanda
Tanda tangan
Tangan

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

NIP/NIK. NIM.
-------------- PERHATIAN----------------
UNTUK SURAT PENYATAAN KETUA PELAKSANA
DICETAK KEMUDIAN DITANDA TANGANI LALU DI SCAN (FULL PAGE ) &
KEMUDIAN DIGABUNG DENGAN FILE PDF PROPOSAL
(HAPUS CATATAN PERHATIAN)