No.

RM : _____________________________________
RM
Nama : __________________________________L / P
Tgl. Lahir : _____________/____________/___________ 34 b
ASESMEN NYERI WONG BAKER FACES PAIN SCALE
(untuk pasien dewasa & anak > 3 tahun yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyeri dengan instrumen NRS)

Intruksi: beri tanda centang (  ) pada kolom dibawah ini

Kategori:
 : 0 Tidak nyeri
 : 1-3 Nyeri Ringan
 : 4-6 Nyeri Sedang
 : 7-10 Nyeri Berat

Onset Kapan rasa nyeri atau ketidaknyamanan muncul:

 Terus menerus  Hilang Timbul

Provokasi Apa faktor yang memperburuk rasa nyeri:

 Cahaya  Gelap  Gerakan  Berbaring  Lainnya

Kualitas Bagaimana rasa nyerinya?

 Seperti ditusuk  Seperti dipukul  Seperti berdenyut
 Seperti ditikam  Seperti ditarik  Seperti dibakar
 Seperti kram

Regio Dimana area nyeri yang dirasakan? ................................................................................

Penyebaran Apakah nyeri menjalar ke bagian tubuh yang lain?  Ya  Tidak

Tingkat keparahan Bagaimana tingkat keperahan nyeri?

 Tidak nyeri  Ringan  Sedang  Berat
Treatment (Pengobatan/perawatan) Apa yang membuat nyeri berkurang?
 Kompres  Nafas dalam  Istirahat  Lainnya

Dampak pada pasien Apa efek dari nyeri yang dirasakan?

 Mual/muntah  Aktivitas terganggu  Emosi
 Gangguan tidur  Nafsu makan berkurang  lainnya

Value (nilai) Apa hasil yang diharapkan setelah nyeri ditangani?

 Nyeri berkurang  Nyeri hilang

Pengelolaan nyeri yang sudah dilakukan:

Ketapang, ..........................................
Petugas yang mengkaji

(..........................................................)
Nama & tanda-tangan

RSF/ASESMEN/NYERI /WONG/BAKER/FACES/PAIN/SCALE/ 1/1