RM-RI.04-Rev.

0-2019-Hal 1/4

Nama :
PENGKAJIAN MEDIS
PASIEN RAWAT INAP No. RM :

UPT RS KHUSUS PARU Tgl Lahir : Umur :

PROVINSI SUMATERA UTARA

DAFTAR ALERGI OBAT DAN REAKSI EFEK SAMPING OBAT

Nama Obat : Reaksi : Tgl/Tahun :

1
2
3

Diagnosis Masuk : Indikasi Rawat Inap :

Anamnesis (Auto/Allo)* dengan : Hubungan dengan pasien :

KELUHAN UTAMA :

PERJALANAN PENYAKIT SEKARANG :

(Lokasi, Onset dan Kronologis, Kualitas, Kuantitas, Faktor Memperberat, Faktor Memperingan, Gejala Penyerta)

RIWAYAT PENYAKIT LAIN :

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI :

Obat-obatan yang sedang di komsumsi pasien saat ini :

1
2
3
4
v.0-2019-Hal 1/4

L/ P

Th

PEMERIKSAAN FISIK PASIEN RAWAT INAP
Tekanan darah : ........... mmHg
Suhu : .............°C
Skor Nyeri Gambar VAS
Skor GCS = E M V
Mata
Tidak ada respon (1)
Respon terhadap nyeri (2)
Respon terhadap kata-kata (3)
Terbuka spontan (4)
KONDISI UMUM :
PEMERIKSAAN FISIK :
RM-RI.04-Rev.0-2019-Hal 2/4
TANDA VITAL
Nadi : ............. /menit Saturasi O² : .......% Pernapasan : ......../mnt
Reguler/Ireguler/ ...................... Tipe : .....................
RINGAN 0-3
SEDANG 4-6
BERAT 7-10
AKUT
KRONIK
Motorik Verbal
Tidak ada respon (1) Tidak ada respon (1)
Ekstensi terhadap rangsang nyeri (2) Suara tanpa arti (2)
Fleksi terhadap rangsang nyeri (3) Kata-kata tidak sesuai (3)
Menjauhi rangsang nyeri (4) Kalimat tidak sesuai/Konfusi (4)
Melokalisir nyeri (5) Orientasi sesuai (5)
Mematuhi perintah (6)
PEMERIKSAAN PENUNJANG :
-Rev.0-2019-Hal 2/4

san : ......../mnt
....................

dak sesuai (3)

k sesuai/Konfusi (4)
 RM-RI.04-Rev.0-2019-Hal 3/4
DAFTAR MASALAH :

DIAGNOSIS KERJA :

DIAGNOSIS BANDING (Bila Ada) :

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

PROGRAM :
TERAPI :
 RM-RI.04-Rev.0-2019-Hal 4/4

MONITORING :

TUJUAN TERAPI :

Edukasi Awal, disampaikan tentang diagnosis, Rencana dan Tujuan Terapi kepada :

Pasien

Keluarga pasien, nama : ....................................................................................................................

 Tidak dapat memberi edukasi kepada pasien atau keluarga,
karena : .................................................................................

Nama Jelas dan Tanda Tangan DPJP Tanggal dan jam, ......................., Jam .......... WIB

( ................................................. )
 RM-RI.05a-Rev.0-2019-Hal 1/5

Nama :
PENGKAJIAN
KEPERAWATAN PASIEN
No. RM :
DEWASA RAWAT INAP

UPT RS KHUSUS PARU Tgl Lahir : Umur :

PROVINSI SUMATERA UTARA

Dilengkapi dalam 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat

DPJP :
1. Data pasien masuk rawat inap
Tanggal masuk rawat inap : ......................... Waktu kedatangan diruang rawat inap : ............ WIB
Pasien masuk dari : UGD Poliklinik
Datang dengan : Berjalan kaki Kursi Roda Brankar
Membawa obat sendiri : Ya Tidak, jika Ya diberikan ke petugas ? Ya
Obat-obatan yang dibawa : .............................................................................................

2. Keluhan Utama : ............................................................................................

3. Pengkajian khusus Respiratori

a. Inspeksi Umum
Jalan napas : Bersih Ada Sumbatan
Irama : Teratur Tidak Teratur
Kedalaman : Dalam Dangkal
Pola Napas : Bradipnoe Takipnea Cheyne Paru Biot's Kussmaul's Eupnoe
Batuk : Ya Tidak
Sionosis : Ya Tidak
Sputum : Jernih Putih Kuning Kecoklatan Hijau
Clubbing Finger : Ya Tidak
b. Inspeksi Khusus
- Leher
Trakhea : Deviasi ke lateral Tidak
Pembesaran KGB : Ya Tidak

- Dada
Bentuk Barrel chest Normal
Ekspansi Dada : Simetris Tidak simetris
Penggunaan otot bantu : Ya Tidak
nafas :
Jejas/trauma : Ya Tidak
Tato : Ya Tidak
- Intergumen : t.a.k Turgor Jelek Dingin Dekubitus
: Fistula Pucat Batal Rumpel Leed Positif
- Ekstremitas : t.a.k Kekuatan otot menurun Kejang
: Plegi di ................... Parese di ...............
: Inkoordinasi Kelainan congenital
c. Palpasi
- Leher
KGB/Masa : Ya Tidak
Trakhea : Deviasi Lateral Tidak

Nyeri : Ya Tidak
Krepitasi : Ya Tidak
- Dada
Nyeri : Ya Tidak
d. Perkusisi
- Dada
Umum : Sonor Hipersonor Timpani Redup Pekak
e. Auskultasi
Friction rub
Suara paru : Vesikuler Wheezing Ronchi Bronchovesikuler Pleura
Abdomen : Datar/Soepel Cembung/cekung Lembut Distensi
Bising usus ....... X/mnt
v.0-2019-Hal 1/5

L/ P

Th

Tidak

Eupnoe

Merah

Bulae
..........
Tremor
Pekak

Friction rub
Pleura
 RM-RI.05a-Rev.0-2019-Hal 2/5
4. Pola Kebiasaan Klien
A. Nutrisi t.a.k Anoreksia Nausea Vomitus Sonde
Polipagi Polidipsi Diit khusus Parental feeding
B. Eliminasi t.a.k Konstipasi Diare Pendaharan Ostomi
Kateter Inkontinesia Retensi Urine Anuria/oliguri Polyuri
C. Istirahat/Tidur : t.a.k Insomnia Hypersomnia .....................
D. ADL : Mandiri Tergantung Sebagian Tergantung Penuh .............
5. Skrining Gizi Dewasa
PERTANYAAN SKOR
1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan dalam 6 bulan
terakhir dalam 6 bulan terakhir
a. Tidak 0
b. Tidak yakin 2
c. Ya, ada penurunan berat badan sebanyak :
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
> 15 kg 4
tidak tahu berapa kg penurunan 2
2 Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan/kesulitan menerima
makanan
Tidak 0
Ya 1
JUMLAH
Kesimpulan : Bila Skor ≥ 2, pasien berisiko mal nutrisi
Rujuk ahli gizi : Ya Tidak
6 Skrining Status Gizi Usia Lanjut ( > 65 TAHUN )
PERTANYAAN SKOR
A. Apakah adanya penurunan nafsu makan selama 3 bulan terakhir
Penurunan nafsu makan berat 0
Penurunan nafsu makan ringan 1
Tidak ada penurunan nafsu makan 2
B. Apakah terjadi penurunan berat badan dalam 3 bulan terakhir
Penurunan berat badan > 3 kg 0
Penurunan berat badan 1-3 kg 1
Tidak ada penurunan berat badan 2
C. Mobilitas/aktifitas
Bed Rest 0
Dapat bangun dari tempat tidur/duduk tapi tidak beraktifitas 1
Dapat beraktifitas seperti biasa 2
D.
Apakah ada stress secara psikologis atau adanya penyakit akut selama 3 bulan terakhir
Ya 0
Tidak 2
E. Adakah gangguan saraf yang berdampak pada psikologis
 Demensia berat/depresi 0
Demensia / depresi ringan 1
Tidak ada gangguan 2
F1 IMT
IMT < 18,5 Kg/m² 0
IMT 18,5 - 23 Kg/m² 1
IMT > 23 Kg/m² 3
Jika F1 tidak dapat diketahui, maka beralih ke F2
F2 Lingkar Betis
< 31 cm 0
≥ 31 cm 3
JUMLAH
SKOR SKRINING (MAKSIMAL 14 POINT)
12 s/d 14 : STATUS GIZI NORMAL
8 s/d 11 : RISIKO MALNUTRISI
0 s/d 7 : MALNUTRISI
-2019-Hal 2/5

.............
 RM-RI.05a-Rev.0-2019-Hal 3/5
7. Asessmen Kebutuhan Pendidikan
a. Apakah ada keyakinan dan nilai-nilai pasien dan keluarga yang perlu diperhatikan dalam pendidikan :
Tidak ada
Ada, sebutkan ..............
b. Bicara : Normal Gangguan bicara, sejak .........
c. Pendidikan : SD SLTA/sederajat S1 S3
SMP/Sederajat DIII S2 ...........
d. Bahasa Sehari-hari : Indonesia Daerah ...........
Inggris ............
e. Perlu Penerjemah : Tidak Ya, Bahasa ...........
f. Bahasa Isyarat : Tidak Ya
g. Cara Belajar yang disukai : Membaca Mendengar Demonstrasi ...........
Menulis Diskusi Audio Visual
h. Hambatan belajar : Tidak
Ya : Bahasa Kognitif Memori
Gangguan penglihatan Emosi ..........
Gangguan pendengaran Kurang percaya diri
Pasien/keluarga
i.
: penyakitnya Perawatan Lainnya ........
menginginkan
informasi Obat Diet
8. Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan
Merokok : Tidak Ya
Batang : ............ /hari
Kapan mulai : .............................................................
Lama pemakaian : .............................................................
Jenis : .............................................................
Kapan berhenti : .............................................................
9. Data Psikologis, sosial dan spiritual
A.
Orang terdekat dengan pasien Suami/Istri Anak Orang Tua ..............

B. Pembuat Keputusan Suami/Istri Anak Orang Tua ..............

C. Status Pernikahan Lajang Menikah Tidak Kawin ..............
Marah Cemas Rendah Diri ............
D. Emosi Takut terhadap
Kesepian Mudah tersinggung
terapi
E. Kebutuhan privasi khusus Tidak ada Ada, sebutkan .........
F. Menjalankan ibadah Ya Tidak Kadang-kadang
G. Keyakinan untuk sembuh Yakin Tidak Yakin Ragu-ragu
H. Membutuhkan kehadiran
Ya Tidak
pemuka agama
I. Secara umum arti kehidupan Tidak
Sangat berarti Ragu-ragu ..............
bagi anda berarti
J. Apakah ada nilai
budaya/kepercayaan yang Tidak ada Ada, sebutkan….
perlu diperhatikan
10. Status Fungsional
Berilah tanda centang (V) pada kotak yang sesuai

Indikator Tingkat Ketergantungan Pasien

Skor 1 Skor 2 Skor 3
1 Kesadaran Sadar Gelisah Koma
2 Observasi tanda vital Tiap 8 jam Tiap 4 jam Tiap 2-4 Jam
3 Respirasi Normal Oksigenasi Isap Lendir
4 Kebersihan Diri Mandiri Dibantu Total
5 Makan Mandiri Dibantu NGT/TPN
6 Minum Mandiri Dibantu Infus
7 Pengobatan Oral Injeksi < 3 Kali Injeksi > 3 Kali
8 Mobilisasi Mandiri Dibantu Total
9 Eliminasi Mandiri Dibantu Kateter
Hasil Skor dan Tingkat Ketergantungan :
Skor <11 : Self Care (SC) Skor 11-15 : Partial Care (PC)
Skor 16-23 : Intermediate Care (IC) Skor > 24 : Total Care (TC)
a-Rev.0-2019-Hal 3/5

m pendidikan :

..............

..............
..............
 Skor 3
Koma
Tiap 2-4 Jam
Isap Lendir
Total
NGT/TPN
Infus
Injeksi > 3 Kali
Total
Kateter
 RM-RI.05a-rev.0-2019-Hal 4/5
11. Asesmen Risiko Jatuh
Skor dinilai saat pasien masuk, saat terjadi perubahan pada kondisi/terakhir pasien, saat dilakukam tranfer dari
unit lain, atau setelah jatuh.
Tanggal
ASESMEN FAKTOR RESIKO Nilai Pasien
dan Jam
Riwayat jatuh Ya 25
Tidak termasuk kecelakaan kerja atau
Tidak 0
rekreasional
Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki 15
Status Mental
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Ya 20
Terpasang Infus
Tidak 0
Terganggu 20
Gaya Berjalan Lemah 10
Normal/tirah baring/immobilisasi 0
Berpegang pada perabot 30
Alat Bantu Menggunakan tongkat/alat bantu 15
Tanpa alat bantu 0
Diagnosis sekunder ( ≥2 diagnosis Ya 15
medis ) Tidak 0
SKOR MAKSIMAL 195 TOTAL :
Cek resiko yang sesuai setelah mendapatkan skor
Resiko Tinggi (RT) 45 keatas
RT/RS/RR
Resiko Sedang (RS) 25 - 44
Resiko Rendah (RR) 0 - 24
Selalu ditempat tidur (GCS<8) artinya tergantung pada perawat secara total
(RT + Selalu ditempat tidur dengan GCS <8 = RR)
Untuk RT/RS/RR perlu dilakukan rencana tindak lanjut dan interview yang sesuai
RT : Setiap 4 jam dan nilai ulang setiap 2 hari
RS : Satu kali setiap shift jaga
RR : Tidak dibutuhkan intervensi

12 Skrining Risiko Dekubitus

1 Dekubitus : Tidak Ada di ...............
2 Derajat dekubitus : I II III IV

13. Orientasi Pelayanan dan Fasilitas Kepada Pasien

Disampaikan kepada : Pasien Saudara Lainnya

Tidak dapat dilakukan karena : ...............................

14. DISCHARGE PLANNING

Dinilai
Jika ya ulang dan dirujuk
rujuk kepada yang terkait. Jika ragu, diskusikan dengan DPJP
A. Perujukan pada Manajer Kasus/Kepala Ruang Ya Tidak
1. Komplikasi dan komorbiditas medis kompleks
2. Tidak patuh pada obat, terapi dan kontrol
3. Rawat inap berulang untuk masalah yang sama
4. Keterlibatan tim multidisiplin
6. Membutuhkan rujukan pelayanan home care atau rehabiltasi
B. Perujukan pada dokter rehabilitasi, beritahukan ke DPJP YA
1. Kasus percobaan bunuh diri (perujukan segera)
2. Diduga kasus kekerasan atau terlantar (perujukan segera)
3. Tinggal sendiri dengan status fungsional menurun
4. Dukungan keluarga buruk
6. Pasca operasi
7. Defisit perawatan diri
8. Gangguan bicara
9. Pasien membutuhkan alat bantu gerak
C. Perujukan pada ahli Gizi (Nutrisionis) YA
1. Status gizi : beresiko malnutrisi dan malnutrisi berat
2. Baru terdiagnosis diabetes
19-Hal 4/5
TIDAK

TIDAK
 RM-RI.05a-rev.0-2019-Hal 5/5
15 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Resiko infeksi berhubungan dengan ..................

Resiko aspirasi berhubungan dengan ..................
Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan .....................
Resiko kerusakan integritas kulit berhuungan dengan .....................
Resiko cidera berhubungan dengan ................
Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan ....................
Gangguan eliminasi BAB : .............. Berhubungan dengan .................
Gangguan termoregulasi : hipertermia berhubungan dengan ..................
Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan .................
Tidak efektifnya bersihan jalan napas berhubungan dengan ................
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan .................
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan ................
Gangguan cairan dan elektrolit ..........................
Intoleransi aktifitas berhubungan dengan .....................
Ansietas berhubungan dengan .....................
Resiko jatuh berhibungan dengan .................
..........................................................................

16 INTERVENSI KEPERAWATAN

18. LEGALITAS Medan, ……………

Nama dan Tanda Tangan Perawat Tgl/Jam …………….

Perawat Penanggung jawab Perawat yang mengkaji

(………………………………….) (……………………………….)

Beri tanda ü sesuai pilihan !

 RM-RI.05b-rev.0-2019-Hal 1/2

Nama :
PENGKAJIAN
KEPERAWATAN No. RM :
PASIEN ANAK RAWAT
INAP Tgl Lahir : Umur :
UPT RS KHUSUS PARU
PROVINSI SUMATERA UTARA
Dilengkapi dalam 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat DPJP :
1. Data pasien masuk rawat inap
Tanggal masuk rawat inap : ......................... Waktu kedatangan diruang rawat inap :...…WIB
Pasien masuk dari : UGD Poliklinik
Datang dengan : Berjalan kaki Kursi Roda Brankar
Membawa obat sendiri : Ya Tidak, jika Ya diberikan ke petugas Ya
Obat-obatan yang dibawa : .............................................................................................

2. Keluhan Utama : ............................................................................................

3. Pengkajian khusus Respiratori
a. Inspeksi Umum
Jalan napas : Bersih Ada Sumbatan
Irama : Teratur Tidak Teratur
Kedalaman : Dalam Dangkal
Pola Napas : Bradipnoe Takipnea Cheyne Paru Biot's Kussmaul'
Batuk : Ya Tidak
Sionosis : Ya Tidak
Sputum : Jernih Putih Kuning Kecoklatan hijau
Clubbing Finger : Ya Tidak
b. Inspeksi Khusus
- Leher
Trakhea : Deviasi ke lateral Tidak
Pembesaran KGB : Ya Tidak

- Dada
Bentuk Barrel chest Normal
Ekspansi Dada : Simetris Tidak simetris
Penggunaan otot bantu : Ya Tidak
nafas :
Jejas/trauma : Ya Tidak
Tato : Ya Tidak

- Intergumen : t.a.k Turgor Jelek Dingin Dekubitus

: Fistula Pucat Batal Rumpel Leed Positif

- Ekstremitas : t.a.k Kekuatan otot menurun Kejang

 : Plegi di ................... Parese di ...............
: Inkoordinasi Kelainan congenital
c. Palpasi
- Leher
KGB/Masa : Ya Tidak
Trakhea : Deviasi Lateral Tidak

Nyeri : Ya Tidak
Krepitasi : Ya Tidak
- Dada
Nyeri : Ya Tidak
d. Perkusisi
- Dada
Umum : Sonor Hipersonor Timpani Redup Pekak
e. Auskultasi
Suara paru : Vesikuler Wheezing Ronchi Bronchovesikuler friction rub
Abdomen : Datar/Soepel Cembung/ceku Lembut Distensi pleura

Bising usus……..X/mnt
v.0-2019-Hal 1/2

L/P

Th

merah
friction rub
pleura
 RM-RI.05b-rev.0-2019-Hal 2/2

4. Pola Kebiasaan Klien

A. Nutrisi t.a.k Anoreksia Nausea Vomitus Sonde

Polipagi Polidipsi Diit khusus Parental feeding

B. Eliminasi t.a.k Konstipasi Diare Pendaharan Ostomi

Kateter Inkontinesia Retensi Urine Anuria/oliguri Polyuri

C. Istirahat/Tidur : t.a.k Insomnia Hypersomnia .....................

D. ADL : Mandiri Tergantung Sebagian Tergantung Penuh ...........

5. Modifikasi Strong Kids Untuk Pasien Anak

1. Apakah pasien tampak kurus ?

Ya = 1 Tidak = 0

2. Apakah terdapat penurunan BB selama satu bulan terakhir ? ( berdasarkan penilaian Obyektif data BB bila

ada ATAU penilaian Subyektif orangtua pasien )

ATAU

Untuk bayi < 1 tahun : BB tidak naik selama 3 bulan terakhir ?

Ya = 1 Tidak = 0

3. Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi berikut ?

Diare > 5x /hari dan atau muntah > 3x/hari dalam seminggu terakhir

Ya = 1 Tidak = 0

Asupan makanan berkurang selama seminggu terakhir

Ya = 1 Tidak = 0

4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien beresiko mengalami malnutrisi ?

Ya = 1 Tidak = 0

Keterangan : Skor 0 - 3 = Beresiko malnutrisi rendah (Dilakukan skrining ulang 1 minggu kemudian

Skor 4 - 5 = Resiko malnutrisi ( Rujuk Ahli Gizi )

Rujuk ke Ahli Gizi Ya Tidak

 RM-RI.06-Rev.0-2019 Hal 1/2

Nama : L/P

CATATAN PEMBERIAN No. RM :

INFORMASI & EDUKASI
PASIEN RAWAT INAP
Tgl Lahir : Umur : Th
UPT RS KHUSUS PARU
PROVINSI SUMATERA UTARA
Tanggal Masuk : DPJP :
Jam :
Diisi oleh tenaga kesehatan PPA (Profesional Pemberi Asuhan) (Beri tanda ü pada )*

Paraf /
Paraf /
Nama
Materi Edukasi Tgl / Jam Metode Evaluasi / Verifikasi Nama
Pasien /
Edukator
Keluarga

DPJP (Dokter Penanggung Jawab

Pelayanan)

1. Hasil asuhan dan pengobatan :

Diagnosa Diskusi Sudah mengerti

Mampu
Pragnosa Ceramah
mendemonstrasikan
Re-edukasi / Re-
Hasil Pemeriksaan Demonstrasi
demonstrasi

Tindakan medis Praktik Re-tanggal ………

Perkiraan hari rawat Leaflet

Pengobatan

2. Hasil asuhan yang tidak

diharapkan

…………………………

3. Resiko dan komplikasi

tindakan

…………………………

4. Manajemen nyeri:

Farmakologi

Non Farmakologi
PPJA (Perawat Penanggung
Jawab Asuhan)

1. Hasil Asuhan:

Penggunaan Gelang Identitas Diskusi Sudah mengerti

Mampu
Pemenuhan Kebutuhan Cairan Ceramah
mendemonstrasikan
Re-edukasi / Re-
Mengurangi Tingkat Kecemasan Demonstrasi
demonstrasi
6 Cara Cuci Tangan Menurut
Praktik Re-tanggal ………
WHO

Etika Batuk Leaflet

Mengurangi Resiko Jatuh

Hak, Kewajiban & Tanggung

Jawab Pasien

Mengurangi Nyeri
 RM-RI.06-Rev.0-2019 Hal 2/2

2. Asuhan Lanjutan di rumah

Pendidikan Kesehatan Diskusi Sudah mengerti

Perawatan Luka Ceramah Mampu Mendemonstrasikan

Cara Pemberian Minuman Obat Demonstrasi Re-edukasi / Re-demonstrasi

Pola Makan Praktik Re-tanggal ………

Efektifitas perawat selama

Leaflet
pemulihan
Keamanan & Efektifitas Penggunaan
Peralatan Medis

Alat yang perlu disiapkan di rumah

3. Apoteker

Nama Obat & Kegunaan Diskusi Sudah mengerti

Aturan Pemakaian & Dosis Obat Ceramah Mampu mendemonstrasikan

Jumlah yang Diberikan Demonstrasi Re-edukasi / Re-demonstrasi

Cara Penyimpanan Obat Praktik Re-tanggal ………

Efek Samping Obat Leaflet

Kontra Indikasi Obat

Interaksi Obat dan Makanan

…………………………

4. Dietisien

Status gizi dan Pelayanan Makanan

Diskusi Sudah mengerti
RS

Diet Selama Perawatan Ceramah Mampu Mendemonstrasikan

Diet Untuk di rumah Demonstrasi Re-edukasi / Re-demonstrasi

Diet Khusus Praktik Re-tanggal ………

 Penyimpanan Makanan Leaflet

…………………………

5. Fisioterapi

Teknik Rehabilitasi Diskusi Sudah mengerti

………………………… Ceramah Mampu Mendemonstrasikan

Demonstrasi Re-edukasi / Re-demonstrasi

Praktik Re-tanggal ………

Leaflet
RI.06-Rev.0-2019 Hal 2/2
 RM-06-Rev.0-2019 Hal 1/

Nama :

CATATAN PERKEMBANGAN No. RM :

PASIEN TERINTEGRASI
Tgl Lahir :
UPT RS KHUSUS PARU
PROVINSI SUMATERA UTARA
HASIL PEMERIKSAAN, ANALISA, RENCANA, PENATALAKSANAAN PASIEN
Tanggal &
Jam (di tulis dengan format SOAP/ADIME disertai dengan target yang terukur, evaluasi hasil tatalaksana dituliskan dalam
pengkajian, disertai TTD & nama jelas)

DOKTER PROFESI LAIN

Awal penulisan Dokter
Awal penulisan profesi lain
RM-06-Rev.0-2019 Hal 1/2

L/P

Umur: Th

VERIFIKASI DPJP
Bubuhkan tanda tangan
dan nama jelas (DPJP harus
membaca seluruh
rencana )
 RM-06-Rev.0-2019 Hal 2/2
HASIL PEMERIKSAAN, ANALISA, RENCANA, PENATALAKSANAAN PASIEN VERIFIKASI DPJP
Tanggal
& Bubuhkan tanda tangan
(di tulis dengan format SOAP/ADIME disertai dengan target yang terukur, evaluasi hasil tatalaksana dituliskan dan nama jelas (DPJP
Jam dalam pengkajian, disertai TTD & nama jelas) harus membaca seluruh
rencana )

DOKTER PROFESI LAIN

Awal penulisan Dokter
Awal penulisan profesi lain
 RM-RI.07-Rev.0-2019-Hal 1/2

Nama :
L/ P

CATATAN IMPLEMENTASI No. RM :

KEPERAWATAN
Tgl Lahir : Umur: Th
UPT RS KHUSUS PARU
PROVINSI SUMATERA UTARA

Ttd & Nama

Tanggal Jam Catatan Implementasi Jelas
 RM-RI.07-Rev.0-2019-Hal 2/2

Ttd & Nama

Tanggal Jam Catatan Implementasi Jelas
 RM-RI.10-Rev.0-2019

Nama : L/ P

KURVA HARIAN
(Harap diisi
No. RM :
dengan lengkap dan jelas)
UPT RS KHUSUS PARU Tgl Lahir : Umur : Th
PROVINSI SUMATERA UTARA
Tanggal
P N S P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S

60 140 41

50 120 40

40 100 39

30 80 38

20 60 37

10 40 36
 10 40 36

0 20 35

Tekanan Darah
Skala Nyeri
Nilai EWS
BB/TB
Oral
Intake
Infus
Urine
Output
Lain-lain
RI.10-Rev.0-2019

L/ P

Umur : Th