FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN
PROFESI NERS

Nama mahasiswa yang mengkaji : Dahlianas Ns

Nim : P1409046

Ruangan : Merak Tgl. Pengkajian : 02/08/ 2016

Bed : M3 Waktu Pengkajian : 10.00
Tgl. Masuk RS: 08/07/2016 Auto Anamnese : √
Allo Anamnese :√
I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
Nama Initial : Ny.S
Tempat/tgl. Lahir (umur) : Gowa, 29 / 08 / 1968
Jenis kelamin :  Laki-laki  √ Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Jumlah Anak : 2 orang
Agama/Suku : Islam
Warga negara : √ Indonesia  Asing
Bahasa yang digunakan :  √ Indonesia
 Daerah
 Asing
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat Rumah : Jl. Panraya

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. S
Alamat : Jl. Panraya
Hubungan dengan klien : Ibu
II. DATA MEDIK
A. Dikirim oleh :  √ UGD  Dokter praktek

B. Diagnosa Medik : Diabetes Melitus (DM)

 Saat masuk : Sesak, Lemas, kaki bengkak sejak 3 hari

terakhir dan nyeri hilang timbul.

 Saat Pengkajian : Lemas, kaki bengkak (+) dan nyeri (+)

C. Pemeriksaan diagnostic

No Data Hasil Normal

1 Albumin 3,00
2 Glukosa Random 90
3 Ureum 55 10-50 mg/dl
4 creatinin 0,73 0,6-1,13 mg/dl
5 Glukosa sewaktu 80 80-150 mg/dl

Therapy :
- Ranitidine
-

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT: Klien tampak sakit ringan / sedang / berat / tidak tampak
sakit.
Alasan: Tak bereaksi / baring lemah / duduk / aktif / gelisah / posisi tubuh/ pucat /
Cyanosis / sesak nafas /
Penggunaan alat medik: Intra Vena (makro 10 tpm, cairan RL) dan O2 3-4 Lpm
B. TANDA-TANDA VITAL:
1. Kesadaran:
 Kualitatif:  √ Compos mentis  Somnolens  Coma
 Apatis  Soporocomatous.
 Kuantitatif:
Skala Coma Glasgow: - Respon Motorik :6
- Respon Bicara :5
- Respon Membuka Mata :4

________________________+
Jumlah : 15
 Kesimpulan:
 Flapping Tremor/asterixis:  Positif  √ Negatif
2. Tekanan darah: 110/70 mmHg
Kesimpulan : Normal
3. Suhu: 36,5ᵒC  Oral  √ Axillar  Rectal
4. Nadi: 98x/menit
1. Pernafasan: frekuensi 30x/menit
Irama:  Teratur  √ Kusmaull  Cheynes-Stokes
Jenis :  √ Dada  Perut
Hasil Pemeriksaan LAB :

C. PENGUKURAN:
1. Lingkar Lengan Atas : Tidak di kaji 3. Tinggi Badan : 150 cm
2. Lipat Kulit Triceps : Tidak di kaji 4. Berat badan : 43 kg
Indeks Massa Tubuh (IMT) : 19,11
Kesimpulan :

D. GENOGRAM

X X X X G1

G2

X X ? ? ? ? ? ? X

? X

? 48
? ? ? ? G3

Keterangan :
 : Laki – laki
: Perempuan

X : Laki – laki yang meninggal

X : Perempuan yang meninggal

: Klien
: Tidak diketahui umurnya
?
G1 (Generasi pertama) : Ibu klien mengatkan nenek dan kakek klien telah meninggal
dunia karena faktor umur
G2 : (Generasi kedua) : Ibu klien mengatakan ayah klien meninggal karena faktor umur
G3 : (Generasi ketiga) : Klien adalah anak ke 2 dari 6 bersaudara, klien tinggal
serumah dengan kedua orang tua, kakak dan adeknya.

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

1. Data Subyektif
a. Keluhan Utama: Lemas, kaki bengkak (+), Nyeri (+)
b. Keadaan sejak sakit: Klien masuk rumah sakit dengan Lemas, kaki bengkak (+),
Nyeri (+) dan susah tidur.

2. Data Obyektif
Observasi:
 Kebersihan rambut : Bersih
 Kulit kepala : bersih (Tanpa ketombe)
 Kebersihan kulit : Bersih
 Higiene rongga mulut : Bersih (klien gosok gigi setiap pagi dan malam)
 Kebersihan genitalia : Tidak di kaji
 Kebersihan anus : Tidak di kaji
Tanda/Scar Vaksinasi :  √ BCG  Cacar

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

1. Data Subyektif
 a. Keadaan sebelum sakit:
1) Makan : 3x sehari (Nasi, ikan dan sayur), porsinya banyak dan dihabiskan
2) Minum : 5-10 gelas per hari (air putih)

b. Keadaan sejak sakit:

1) Makan : porsinya sedikit dan klien tidak menghabiskan porsi makannya (tidak
ada selera untuk makan makan).
2) Minum : kurang mengkonsumsi air (kurang dari 6 gelas)

2. Data Obyektif
a. Observasi
Klien terlihat lemas di temat tidur

b. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan rambut: Bersih (tidak ada ketombe) dan potongan rambutnya panjang
 Hidrasi kulit: kering
 Conjungtiva : anemis
 Sclera: warnanya putih dan tidak ada nyeri tekan
 Hidung : lubang hidung simetris dan tidak adanyeri tekan
 Rongga mulut : Bersih (tidak ada lesi)
 Gigi : Putih bersih
 Kemampuan mengunyah : Baik
 Lidah: Bersih Tonsil: Tidak ada pembesaran
 Pharing : Tidak di kaji
 Kelenjar getah bening leher : Tidak di kaji
 Kelenjar parotis: Tidak di kaji
 Kelenjar tyroid: Tidak ada pembengkakan a/ benjolan
 Abdomen
 Inspeksi : Bentuk : Normal dan simetris antara kiri dan kanan
Bayangan vena : Tidak dikaji
Benjolan vena : Tidak di Kaji
 Auskultasi: Peristaltik usus meningkat
 Palpasi : Tanda nyeri umum: Tidak ada
 Massa: Tidak di kaji
Hidrasi kulit : kering
Nyeri tekan: Tidak di kaji
 R. Epigastrica  Titik Mc.Burney
 R. Suprapubica  R. Illiaca
Hepar
Lien
 Perkusi
Ascites  Negatif
 Positif, Lingkar perut ........... / .............. / ...........cm
 Kelenjar limfe inguinal
 Kulit:
o Spider naevi :  √ Negatif  Positif
o Uremic frost :  √ Negatif  Positif
o Edema :  √ Negatif  Positif, Lokasi:
o Icteric :  √ Negatif  Positif
o Tanda radang : Tidak ada
 Lesi: Tidak ada

C. KAJIAN POLA ELIMINASI

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
1) BAB : ± 2x sehari , bentuk padat dan warna kuning
2) BAK : ± 3-5 sehari, warna putih jernih dan bauh khas (amoniak)
b. Keadaan sejak sakit:
1) BAB : normal, frekuensi lebih dari 5x .(bentuk padat)
2) BAK : terus menerus (selang beberapa jam)
2. Data Objektif
Klien tampak lemas
b. Pemeriksaan Fisik
 Peristaltik usus: Normal
 Palpasi Suprapubica: kandung kemih  √ Penuh  Kosong
 Nyeri ketuk ginjal: Kiri  √ Negatif  Positif
 Kanan  √ Negatif  Positif
 Mulut urethra: Tidak di kaji
 Anus: Tidak di kaji
 Peradangan : Negatif  Positif
 Fissura : Negatif  Positif
 Hemoroid :  Negatif  Positif
 Prolapsus recti : Negatif  Positif
 Fistula ani : Negatif  Positif
 Masa tumor :  Negatif  Positif

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit: klien mengatakan sebelu masuk rumah sakit aktivitasnya
lancer.
b. Keadaan sejak sakit : Klien mengatakan bahwa sejak masuk rumah sakit klien bisa
mobilisasi sendiri tapi aktivitasnya sehari – hari terhambat karena di rawat di rumah
sakit.
2. Data Obyektif
a. Observasi
 Aktivitas Harian: 0 Mandiri
o Makan 0
1 Bantuan Alat
o Mandi 0
o Berpakaian 2 2 Bantuan Orang

o Kerapian 0 3 Bantuan Orang dan

alat
o Buang air besar 0
o Buang air kecil 0 4 Bantuan Penuh
o Mobilisasi di tempat tidur 0
o Ambulasi: mandiri / tongkat / kursi roda / tempat tidur
 Postur tubuh : pendek dan kurus
 Gaya jalan : sedikit bongkok
 Anggota gerak yang cacat: Tidak ada
 Fiksasi : Tidak ada
  Tracheostomie : Tidak ada
b. Pemeriksaan fisik
 J V P: -cmH2O. Kesimpulan
 Perfusi pembuluh perifer kuku: Tidak di kaji
 Thorax dan Pernafasan
o Inspeksi: Bentuk thorax: Baarrel chest
Stridor:  √ Negatif  Positif
Dyspnea d’ Effort:  Negatif  √ Positif
Sianosis:  √ Negatif  Positif

o Palpasi: Vocal Fremitus: menurun

o Perkusi:  Sonor  Redup  √ Pekak
Batas paru hepar: Tidak di kaji
Kesimpulan:
o Auskultasi:Suara Nafas:
Suara Ucapan: tidak Normal.pada saat ucapkan 88 tdk ada getaran
Suara Tambahan : Tidak ada
 Jantung
o Inspeksi:
Klien menggunakan alat pacu jantung  √ Negatif
 Positif
o Palpasi: Ictus cordis:
Thrill:  √ Negatif  Positif
o Perkusi: Batas atas jantung: Tidak di kaji
Batas kanan jantung: Tidak di kaji
Batas kiri atas jantung: Tidak di kaji
Batas kiri bawah jantung: Tidak di kaji
o Auskultasi: Bunyi jantung II A: Tidak di kaji
Bunyi jantung II P: Tidak di kaji
Bunyi jantung I T: Tidak di kaji
Bunyi jantung I M: Tidak di kaji
Bunyi jantung III Irama Gallop: Tidak di kaji
 Negatif  Positif
 Murmur:
 Negatif
 Positif, Tempat:
Grade: ...................
HR: x/menit.
Bruit Aorta:  √ Negatif  Positif
A. Renalis:  √ Negatif  Positif
A. Femoralis:  √ Negatif  Positif
 Lengan dan Tungkai
o Atrofi otot:  √ Negatif  Positif,
o Rentang gerak:
- Mati sendi:
- Kaku sendi:

o Uji kekuatan otot: Kiri 1 2 3 4 5

Kanan 1 2 3 4 5

o Reflex Fisiologik
- Refleks Bisep : Positif
- Refleks Trisep : Positif
- Reflesk Brakhioradialis : Positif
- Refleks Periosteum radialis : Positif
- Refleks Periosteum ulnaris: Positif
- Refleks Patela : Positif
- Refleks Kremaster : Positif
- Reflesk Plantar : Positif
- Refleks Gluteal : Positif
- Refleks Anal Eksterna: Tidak di kaji
o Reflex Patologik: Babinski, Kiri  Negatif  √ Positif
Kanan  Negatif  √ Positif
o Clubing Jari-jari  √ Negatif  Positif
 o Varices Tungkai  √ Negatif  Positif
 Columna Vertebralis
o Inspeksi:
o Palpasi: Nyeri tekan  √ Negatif  Positif
o N III – IV – VI : Tidak di kaji
o N VIII Romberg Test:Tidak di kaji
 Negatif  Positif
o N XI :
o Kaku kuduk

E. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit: Klien mengatakan sebelum sakit tidurnya tidak mengalami
gangguan (biasanya klien tidur jam 10 malam).
b. Keadaan sejak sakit: Klien mengatakan susah tidur karena terdapat nyeri pada
bagian kaki klien.

2. Data Obyektif
a. Observasi
Expresi wajah mengantuk :  Negatif  √ Positif
Banyak menguap :  Negatif  √ Positif
Palpebrae inferior berwarna gelap :  Negatif  √ Positif

F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit: Pasien sudah mengenal dengan orang-orang di sekilingnya
b. Keadaan sejak sakit: Pasien sudah mengenal dengan orang-orang di sekilingnya

2. Data Obyektif
a. Observas
b. Pemeriksaan Fisik
 Penglihatan : Baik
o Cornea
 o Visus
o Pupil
o Lensa Mata
o Tekanan Intra Ocular (TIO)
 Pendengaran : Baik
o Pina
o Canalis
o Membran Tympani
o Tes Pendengaran

G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Kecemasan : Tidak ada kecemasan atau kegilisahan sama sekali
Konsep diri : Tidak di kaji

b. Keadaan sejak sakit: Klien tampak sedikit cemas terhadap penyakitnya

2. Data Obyektif
a. Observasi
Klien tampak cemas dan gelisah pada saat di lakukan tindakan keperawatan.

b. Pemeriksaan Fisik
Kelainan bawaan yang nyata : Tidak ada
 Abdomen: Bentuk : Simetris
Bayangan vena : Tidak di kaji
Bayangan massa: Tidak di kaji

 Penggunaan protesa : Tidak ada

 Hidung  Payudara
 Lengan  Tungkai
H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
1) Komunikasi : komunikasi klien dengan keluarga dan teman-temannya baik-
baik saja.
2) Hubungan dengan orang lain :Klien bersosialisasi baik dengan keluarga dan
lingkungan sekitarnya.
b. Keadaan sesudah sakit
Komunikasi dan hubungan klien dengan orang lain tidak seperti biasanya waktu
sebelum sakit
2. Data Obyektif
a. Observasi
Komunikasi dan hubungan antara klien dan orang lain terbatas kecuali dengan ibunya.
I. KAJIAN POLA REPRODUKSI - SEKSUALITAS
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit: Tidak di kaji
b. Keadaan sejak sakit: Tidak di kaji

2. Data Obyektif
a. Observasi

J. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP

STRES

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit : Klien selalu mengatakan tentang apa yang di alaminya
kepada mamanya.
b. Keadaan sejak sakit : untuk menghindari kecemasan a/ stress yang berlebihan klien
tidak mau jauh dari mamanya.

2. Data Obyektif
a. Observasi
b. Pemeriksaan Fisik
 Tekanan darah: Berbaring: 110/70 mmHg
Duduk : 120/80mmHg
 Berdiri : 120/80 mmHg
Kesimpulan Hipotensi Ortostatik:  Negatif  Positif
 HR : 98 x/menit

K. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit: Klien mengatakan beragama islam dan rajin beribadah
b. Keadaan sejak sakit: ibu klien mengatakan semenjak masuk rumah sakit klien
tidak pernah beribadah

Nama dan Tanda Tangan yang Mengkaji

Dahlianas Ns
(_______________________________)