PEMERINTAHAN KABUPATEN MEDAN

BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU

SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN ( SIUP) KECIL

1. Nama Perusahaan :
2. Merek :
3. Alamat Kantor Perusahaan :
4. Nama Pemilik :
5. Alamat Pemelik :
6. No. Tlp :
7. Nilai Modal dan Kekayaan Bersih :
8. Kegiatan Usaha :
9. Kelembagaan :
10. Bidang Usaha :
11. Jenis Barang/ Jasa Dangangan Usaha :

Siup ini diterbitkan dengan ketentuan :

1. PERTAMA : Surat Ijin Usaha Perdangan (SIUP) ini berlaku untuk melakukan kegiatan usaha
perdagangan diseluruh Wilayah Republik Indonesia selama perusahaan masih menjalankan
kegiatan usaha perdagangan
2. KEDUA : Pemilik/Penanggung jawab wajib menyampaikan laporan kegiatan Usaha
Perdagangannya dua kali dalam Setahun dengan jadwal untuk tahun pertama paling lambat
tanggal 31 juli dan untuk tahun kedua paling lambat tanggal 31 januari tahun berikutnya bagi
SIUP menengah dan besar atau bagi SIUP kecil satu kali dalam setahun, selambat-lambatnya
tanggal 31 januari tahun berikutnya.
3. KETIGA : Tidak berlaku untuk kegiatan Perdagangan Berjangka Komoditi.
4. KEEMPAT : Tidak untuk melakukan kegiatan usaha selain yang tercantum dalam SIUP ini.

Dikeluarkan di
Pada tanggal

PEMERINTAHAN KABUPATEN MEDAN

BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
 SURAT IZIN TEMPAT USAHA (SITU)

Memberikan Ijin Usaha Kepada

Nama Toko :
Alamat Toko :
Bidang Usaha :
Nama Penanggung Jawab :
Luas Ruang Usaha :
Berlaku S/d Tanggal :

Dengan ketentuan bahwa toko tersebut memenuhi syarat berdasarkan peraturan Daerah Kota
Batan No. 5 tahun 2005 tentang perubahan atas peraturan Daerah kota Batam 41 tahun 2001 tentang
ijin usaha.
Surat Ijin Tempat Usaha (SITU) ini sebagai dasar untuk mengajukan Surat ijin lainnya kepada
instansi yang berwenang mengeluarkannya.
surat ijin tempat usaha (SITU) berlaku selama 5 tahun

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :