PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WANAYASA 1
Jln.Raya Wanayasa-Karangkobar Km. 2
Banjarnegara 53457

Nomor : Kepada
Lampiran: Yth : Kepala DPMPTSP
Perihal : Permohonan Perpanjangan Kabupaten Banjarnegara
Izin Operasional Puskesmas di
BANJARNEGARA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap dr. Diah Ayu Puspitasari
Alamat rumah Mandiraja Wetan RT 7 RW 3 Mandiraja

Berdasarkan UU Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan dan Peraturan

Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas, dengan ini kami
mengajukan permohonan untuk mendapatkan perpanjangan ijin operasional Puskesmas.

Sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami lampirkan :

1. Surat permohonan izin Rekomendasi Puskesmas kepada Kepala Dinas Kesehatan
bermaterai Rp. 6.000
2. Izin Prinsip/persetujuan Lokasi dari Pemerintah Daerah
3. Bukti hak kepemilikan atau penggunaan tanah atau izin penggunaan bangunan untuk
penyelenggaraan kegiatan bagi pemilik pribadi atau Surat Perjanjian Kontrak
Bangunan minimal 5 tahun bagi yang menyewa bangunan untuk penyelenggaraan
kegiatan.
4. Foto copy IMB
5. Foto copy Surat Izin Gangguan ( HO )
6. Surat pernyataan pengelolaan limbah untuk Puskesmas non perawatan dan Dokumen
UKL-UPL untuk Puskesmas Perawatan
7. Profil Puskesmas yang meliputi struktur organisasi, ketenagaan, sarana prasarana,
peralatan, dan pelayanan yang diberikan.
8. Foto copy SIP tenaga medis beserta copy STR
9. Foto copy STR dan SIPA/SIK bagi tenaga kesehatan lain
10. Foto copy STR dan SIPA/SIK bagi tenaga kesehatan lain
11. Peta Lokasi dan denah ruangan
12. SPO pelayanan di Puskesmas

Demikian atas terkabulnya permohonan ini, kami ucapkan terima kasih.

Banjarnegara, 3 Juli 2018

Pemohon

(dr. Diah Ayu Puspitasari)

NIP 198301192009032008