Anda di halaman 1dari 166

Klinik

Kab./Kota Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Klinik


Tanggal
Surveior

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SkorFakta dan Analisis ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1. 1. Dilakukan analisis terhadap Bukti analisis
pendirian klinik yang kebutuhan pendirian
mempertimbangkan tata Klinik
ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan
kesehatan

EP 2 2. Pendirian klinik Bukti pertimbangan tata


mempertimbangkan tata ruang ruang daerah dalam
daera pendirian Klinik

EP 3 3. Pendirian Klinik
mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan
kesehatan Bukti pertimbangan
rasio jumlah penduduk
dan ketersediaan
pelayanan
EP 4 4. Klinik memiliki perijinan Bukti izin
yang berlaku operasional
klinik, ijin
mendirikan
bangunan, ijin
Jumlah 0 prinsip, dsb
Kriteria.1.1.2 Elemen Penilaian SKOR
EP 1. 1. Klinik diselenggarakan di pengamatan
atas bangunan yang surveior
permanen. terhadap
bangunan klinik

EP 2 2. Klinik tidak bergabung Pengamatan


dengan tempat tinggal atau surveior thd
unit kerja yang lain. Bangunan fisik
klinik apakah
tidak bergabung
dengan tempat
tinggal atau unit
kerja yang lain

EP 3 3. Bangunan Klinik Hasil evaluasi thd Pengamatan


memenuhi persyaratan bangunan fisik klinik surveior
lingkungan yang sehat. dan tindak lanjutnya terhadap
(jika ada) pemenuhan
bangunan klinik
thd persyaratan
lingkungan
sehat
Jumlah 0

Kriteria.1.1.3.
Elemen Penilaian
SKOR
EP 1. 1.Ketersediaan ruangan Hasil evaluasi Pengamatan
memenuhi persyaratan pemenuhan persyaratan surveior thd
minimal dan kebutuhan minimal ketersediaan ketersediaan
pelayanan ruangan (jika ada) ruangan

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan Pengamatan


akses, keamanan, dan surveior thd
kenyamanan kemudahan
akses,
keamanan, dan
kenyamanan
ruangan
EP 3 3. Pengaturan ruang Hasil identifikasi orang Pengamatan
mengakomodasi kepentingan dengan kebutuhan surveior thd
penyandang cacat, anak-anak, khusus dan tindak pengaturan
dan orang usia lanjut lanjut dalam pengaturan ruang apakah
ruang mengakomodasi
orang dengan
kebutuhan
khusus

Jumlah 0

Kriteria.1.1.4.
Elemen Penilaian
SKOR
EP 1. 1. Tersedia prasarana klinik Bukti evaluasi dan Observasi
sesuai kebutuhan tindaklanjut terhadap surveior thd
kondisi prasarana klinik ketersediaan
apakah sesuai dengan prasarana
kebutuhan pelayanan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan Rencana dan Bukti pelaksanaan pemeriksaan


yang terjadual terhadap Jadwal pemeliharaan prasarana klinik
prasarana klinik pemeliharaan (sistem utilitas):
listrik, air, gas
medis, dsb
EP 3 3. Dilakukan monitoring Bukti pelaksanaan
terhadap pemeliharaan monitoring, hasil
prasarana klinik monitoring

EP 4 4. Dilakukan monitoring Bukti monitoring fungsi


terhadap fungsi prasana klinik prasarana
yang ada

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut Bukti tindak lanjut


terhadap hasil monitoring monitoring

Jumlah 0

Kriteria.1.1.5. Elemen Penilaian SKOR


EP 1. 1. Tersedia peralatan medis Daftar inventaris Ketersediaan
dan non medis sesuai jenis peralatan medis dan peralatan medis
pelayanan yang disediakan non medis Bukti dan non medis
evaluasi dan tindak
lanjut

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan Jadwal dan Bukti pelaksanaan Sampling


yang terjadual terhadap Pelaksanaan pemeliharaan peralatan simulasi
peralatan medis dan non pemeliharaan medis dan non medis pemeliharaan
medis peralatan misal
dental unit,
peralatan lab, dsb
EP 3 3. Dilakukan monitoring Bukti pelaksanaan cek kondisi
terhadap pemeliharaan monitoring, hasil peralatan medis
peralatan medis dan non monitoring, dan tindak klinik, sebagai
medis lanjut bukti bahwa
pemeliharaan
dilakukan
dengan baik

EP 4 4. Dilakukan monitoring Bukti pelaksanaan


terhadap fungsi peralatan monitoring fungsi, hasil
medis dan non medis. monitoring

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut Bukti tindak lanjut thd


terhadap hasil monitoring hasil monitoring

EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk Daftar peralatan yang


perlatan medis dan non medis perlu dikalibrasi jadwal,
yang perlu dikalibrasi dan bukti pelaksanaan
kalibrasi

EP 7 7. Peralatan medis dan non


medis yang memerlukan ijin
Bukti izin peralatan
memiliki ijin yang berlaku yang memerlukan izin
Jumlah 0

Kriteria.1.2.1. Elemen Penilaian SKOR


EP 1. 1. Penanggung jawab Klinik Profil kepegawaian Profil
adalah dokter atau dokter gigi Penanggung jawab kepegawaian
klinik yang Penanggung jawab
menunjukkan bahwa klinik yang
kepala klinik adalah menunjukkan
dokter atau dokter gigi bahwa kepala
klinik adalah
dokter atau dokter
gigi

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kebijakan Kebijakan


penanggung jawab Klinik tentang tentang
Persyaratan Persyaratan
kompetensi kompetensi
Penanggung Penanggung
jawab klinik, jawab klinik,
yang dapat yang dapat
dituangkan dituangkan
dalam bentuk SK dalam bentuk
atau pada pola SK atau pada
ketenagaan pola ketenagaan

EP 3 3. Ada kejelasan uraian Uraian tugas Uraian tugas


tugas penanggung jawab Penanggung Penanggung
Klinik jawab klinik jawab klinik
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan Dokumen profil Dokumen profil
persyaratan penanggung kepegawaian dan kepegawaian dan
jawab sesuai dengan yang persyaratan persyaratan
ditetapkan. Penanggung jawab Penanggung jawab
klinik Kesesuaian profil klinik Kesesuaian
kepegawaian profil
Penanggung jawab kepegawaian
klinik dengan Penanggung jawab
persyaratan klinik dengan
persyaratan

Jumlah
0

Kriteria.1.2.2. Elemen Penilaian SKOR


EP 1. 1. Dilakukan analisis Bukti analisis
kebutuhan tenaga sesuai kebutuhan tenaga
dengan kebutuhan dan
pelayanan yang disediakan

EP 2 2. Ditetapkan persyaratan Regulasi tentang


kompetensi untuk tiap-tiap Persyaratan
jenis tenaga yang dibutuhkan kompetensi
untuk tiap jenis
tenaga yang ada:
bisa dituangkan
dalam bentuk
SK, dalam
uraian jabatan,
atau dalam pola
ketenagaan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk Hasil evaluasi bagaimana
pemenuhan kebutuhan tenaga pemenuhan kebutuhan rencana
sesuai dengan yang tenaga terhadap pemenuhan
dipersyaratkan persyaratan, rencana kebutuhan tenaga
pemenuhan kebutuhan,
dan tindak lanjut

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas Uraian tugas


untuk setiap tenaga yang untuk tiap tenaga
bekerja pada Klinik yang ada (uraian
tugas untuk tiap
karyawan by
name)
EP 5 5. Persyaratan perijinan untuk Kelengkapan surat izin
tenga medis dan keperawatan sesuai yang
dipenuhi dipersyaratkan dan
dimasukkan dalam file
kepegawaian

Jumlah 0

Kriteria.1.3.1. Elemen Penilaian SKOR


EP 1. 1. Ada struktur organisasi Stuktur
yang ditetapkan oleh Pemilik. organisasi klinik
yang ditetapkan
oleh Pemilik

EP 2 2. Pimpinan menetapkan SK Kepala klinik


Penanggung Jawab pada tiap tentang
jabatan yang ada pada penetapan
struktur. Penanggung
jawab tiap
jabatan pada
struktur
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi Sebagai amati proses bagaimana proses
dan koordinasi antar jabatan lampiran SK koordinasi antar koordinasi dan
yang ada pada struktur. Kepala klinik unit kerja komunikasi
tentang selama dilaksanakan di
penetapan pelaksanaan klinik
penanggung survei
jawab, diatur
alur pertanggung
jawaban dan
pelaporan, dan
mekanisme
pengarahan,
komunikasi dan
koordinasi antar
posisi dalam
struktur dan
antara
penanggung
jawab dengan
pelaksana,
lengkapi dengan
SOP

Jumlah 0

Kriteria 1.3.2. Elemen Penilaian SKOR


EP 1. 1. Ada uraian tugas, tanggung Uraian jabatan
jawab dan kewenangan yang mulai dari
berkait dengan struktur Kepala klinik,
organisasi Klinik para Penanggung
jawab,
pelaksana
kegiatan sampai
pada jabatan
fungsional yang
ada. Uraian
jabatan tsb
berisi: tugas,
wewenang, dan
tanggung jawab

EP 2 2. Pimpinan Klinik, Bukti pelaksanaan wawancara pada


Pemangku jabatan, dan sosialisasi uraian tugas, beberapa petugas
karyawan memahami tugas, bukti pelaksanaan ttg pemahaman
tanggung jawab dan peran penjelasan uraian tugas thd uraian tugas
dalam penyelenggaraan kepada karyawan baru
kegiatan pelayanan di Klinik

EP 3 3. Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi terhadap


terhadap pelaksanaan uraian pelaksanaan uraian
tugas. tugas

Jumlah 0
Kriteria 1.3.3. Elemen Penilaian SKOR
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap Bukti pertemuan dan apakah pernah
struktur organisasi Klinik hasil kajian terhadap dilakukan
secara periodik struktur organisasi pertemuan kajian
klinik thd struktur
organisasi, kapan
dilakukan, dan
bagaimana
proses/mekanisme
nya

EP 2 2. Hasil kajian ditindak lanjuti Bukti tindak lanjut


dengan kajian struktur
perubahan/penyempurnaan organisasi
struktur

Jumlah 0

Kriteria 1.3.4. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan Persyaratan
persyaratan/standar kompetensi para
kompetensi sebagai Pimpinan pimpinan klinik,
Klinik, Pemangku jabatan, Penanggung
dan pelaksana kegiatan jawab dan
Pelaksana
pelayanan. kegiatan yang
merupakan
bagian dari
uraian tugas atau
dituangkan
dalam SK
Kepala klinik
atau pola
ketenaggan

EP 2 2. Ada rencana pengembangan Rencana pengembangan


pengelola dan karyawan kompetensi
sesuai dengan standar
kompetensi.

EP 3 3. Ada pola ketenagaan yang Pola ketenagaan,


disusun berdasarkan pemetaan
kebutuhan. kompetensi
EP 4 4. Ada pemeliharaan Kelengkapan file
catatan/dokumen sesuai kepegawaian untuk
dengan kompetensi, semua pegawai di
pendidikan, pelatihan, klinik yang update
keterampilan dan pengalaman.

EP 5 5. Ada dokumen bukti Bukti pelaksanaan


kompetensi dan hasil rencana pengembangan
pengembangan pengelola dan kompetensi (STTPL,
pelaksana pelayanan. sertifikat pelatihan,
dsb)

EP 6 6. Ada evaluasi penerapan Bukti evaluasi dan


hasil pelatihan terhadap tindak lanjut terhadap
pengelola dan pelaksana penerapan hasil
pelayanan. pelatihan

Jumlah 0

Kriteria 1.3.5. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan SK Pimpinan
bagi Pimpinan Klinik, klinik tentang
Pemangku jabatan dan kewajiban
pelaksana yang baru untuk mengikuti
mengikuti orientasi dan program
orientasi bagi
pelatihan. Pimpinan klinik,
Penanggung
jawab program
dan pelaksana
kegiatan yang
baru.

EP 2 2. Ada kegiatan orientasi atau Kerangka acuan bukti pelaksanaan wawancara pada
pelatihan bagi karyawan baru program program orientasi karyawan baru ttg
baik Pimpinan Klinik, orientasi, pelaksanaan
Pemangku jabatan, maupun program orientasi
pelaksana pelayanan dan
tersedia kurikulum sesuai
program.

EP 3 3. Ada kesempatan bagi Bukti sertifikat dukungan


Pimpinan Klinik, Pemangku mengikuti seminar, Pimpinan klinik
jabatan, maupun pelaksana pendidikan, dan dalam
kegiatan untuk mengikuti pelatihan memberikan
seminar atau kesempatan kesempatan pada
karyawan untuk
untuk meninjau pelaksanaan peningkatan
di tempat lain. kompetensi

Jumlah 0
Kriteria 1.3.6. Elemen Penilaian SKOR
EP 1 SK Pimpinan Bukti pelaksanaan wawancara pada
klinik tentang lokakarya pembahasan karyawan ttg
visi, misi, tujuan visi, misi, tujuan, dan proses penyusunan
1. Ada kejelasan visi, misi, dan tata nilai tata nilai visi, misi, tujuan,
tujuan, dan tata nilai yang klinik dan tata nilai
menjadi acuan penyelenggara
pelayanan

EP 2 SOP tentang Bukti pelaksanaan pemahaman staf


sosialisasi visi, sosialisasi visi, misi, terhadap tata nilai
2. Ada mekanisme untuk misi, tujuan dan tujuan, dan tata nilai, dan tujuan klinik
mengkomunikasikan tata nilai tata nilai klinik flyer, brosur yang berisi
dan tujuan Klinik kepada visi, misi, tujuan dan
pelaksana pelayanan, dan tata nilai
pengguna pelayanan

EP 3 3. Ada mekanisme untuk SOP tentang Bukti pelaksanaan pernahkan


meninjau ulang tata nilai dan peninjauan peninjauan ulang tata dilakukan tinjauan
tujuan , serta menjamin kembali tata nilai dan tujuan ulang, kapan, dan
bahwa tata nilai dan tujuan nilai dan tujuan penyelenggaraan bagaimana
relevan dengan kebutuhan dan klinik program dan pelayanan mekanismenya
harapan pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk Kebijakan, Bukti pelaksanaan bagaimana
menilai apakah kinerja Klinik panduan, dan penilaian kinerja yang melakukan
sejalan dengan visi, misi, SOP tentang dikaitkan dengan visi, penilaian kinerja
tujuan dan tata nilai klinik penilaian kinerja misi, tujuan dan tata apakah sejalan
(tahunan) yang nilai Catatan:Form dengan visi, misi,
menjelaskan penilaian kinerja dapat tujuan, dan tata
dilakukannya juga ditambahkan nilai klinik
penilaian kolom capaian kinerja
kesesuaian dan kesesuaian thd visi,
pencapaian thd misi, thd tujuan,
kinerja klinik dan thd tata nilai
terhadap visi,
misi, tujuan, tata
nilai klinik

Jumlah 0

Kriteria 1.3.7. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas Kebijakan yang bukti pelaksanaan bagaimana
bahwa Pimpinan mewajibkan pengarahan oleh pengarahan
mengarahkan dan mendukung dilaksanakan Pimpinan klinik dan dilakukan oleh
pemangku jabatan dan pengarahan, penanggung jawab pimpinan terhadap
pelaksana dalam menjalankan panduan dan anak buah
SOP pengarahan
tugas dan tanggung jawab oleh Pimpinan
mereka. klinik maupun
oleh Penanggung
jawab program
dalam
EP 2 2. Ada mekanisme Kebijakan, bukti pelaksanaan Bagaimaana
penelusuran kinerja panduan, SOP monitoring dan evaluasi proses monitoring
pelayanan untuk mencapai monitoring kinerja sesuai dengan kinerja dilakukan
tujuan yang ditetapkan. kinerja dan SOP yang disusun
evaluasi kinerja

EP 3 3. Ada struktur organisasi SK ttg Struktur bukti penilaian/kajian


yang efektif. organisasi efektivitas struktur
yang ada, dan tindak
lanjutnya
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan Kebijakan, Bukti pencatatan dan
dan pelaporan yang panduan, dan pelaporan.
dibakukan. SOP pencatatan
dan pelaporan.

Jumlah 0

Kriteria 1.3.8. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1. Rencana operasional Klinik Rencana Proses
yang disusun sesuai dengan operasional penyusunan
visi, misi, dan tujuan Klinik tahunan klinik rencana
operasional,
bagaimana
menyesuaikan
rencana
operasional
dengan visi, misi
dan tujuan yang
ditetapkan oleh
klinik
EP 2 2. Rencana operasional Rencana Bagaimana hasil
disusun berdasarkan hasil operasional penilaian kinerja
penilaian kinerja pelayanan tahunan klinik digunakan dalam
penyusunan
rencana
operasional

EP 3 3. Rencana operasional Rencana Proses


tersebut memuat rencana operasional penganggaran
kegiatan dan penganggaran tahunan klinik dalam
untuk meningkatkan kinerja yang memuat penyusunan
pelayanan. kegiatan dan rencana
rencana operasional
anggaran

Jumlah 0

Kriteria 1.3.9. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait Hasil identifikasi pihak-
dalam penyelenggaraan pihak terkait dalam
pelayanan Klinik penyelenggaran
diidentifikasi program dan kegiatan
klinik
EP 2 2. Peran dari masing-masing SK penetapan Bukti identifikasi peran
pihak ditetapkan peran masing- masing-masing pihak
masing pihak terkait
yang terkait

EP 3 3. Dilakukan komunikasi dan Bukti pelaksanaan bagaimana


koordinasi dengan pihak- koordinasi, pembinaan pelaksanaan
pihak terkait dan komunikasi pembinaan,
koordinasi dan
komunikasi
dengan pihak
terkait

EP 4 4. Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi thd


terhadap peran serta pihak peran pihak terkait
terkait dalam penyelenggaraan dalam pelaksanaan
pelayanan klinis Klinik penyelenggaraan
pelayanan

Jumlah 0

Kriteria 1.3.10. Elemen Penilaian SKOR Panduan mutu


EP 1 1. Ada panduan mutu klinik klinik
EP 2 2. Ada pedoman atau Pedoman dan
panduan kerja panduan kerja
penyelenggaraanpelayanan penyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur SOP pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan kegiatan-
pelayanan sesuai kebutuhan kegiatan
pelayanan baik
manajemen
maupun
pelayanan klinis

EP 4 4. Ada prosedur yang jelas Kebijakan,


untuk pengendalian dokumen Pedoman, dan
dan pengendalian rekaman SOP
pelaksanaan kegiatan. pengendalian
dokumen dan
SOP
pengendalian
rekaman

EP 5 5. Ada panduan yang jelas Panduan bukti pelaksanaan Bagaimana proses


untuk menyusun pedoman dan penyusunan penyusunan pedoman penyusunan
prosedur pedoman, dan SOP sesuai dengan pedoman/panduan
panduan, prosedur yang disusun dan SOP
kerangka acuan,
dan SOP
(panduan/pedom
an tata naskah)

Jumlah 0

Kriteria 1.3.11. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1. Ada ketetapan tentang Kebijakan
pelaksanaan komunikasi Pimpinan klinik
internal di semua tingkat tentang
manajemen. komunikasi
internal.

EP 2 2. Ada prosedur komunikasi SOP komunikasi


internal. internal
EP 3 3. Komunikasi internal Dokumentasi
dilakukan untuk koordinasi pelaksanaan
dan membahas pelaksanaan komunikasi internal dan
dan permasalahan dalam bahasan yang dibahas
pelaksanaan program kegiatan
klinik

EP 4 4. Komunikasi internal Bukti


dilaksanakan dan pendokumentasian
didokumentasikan pelaksanaan
komunikasi internal.

EP 5 Ada tindak lanjut yang nyata Bukti tindak lanjut


terhadap rekomendasi hasil rekomendasi hasil
komunikasi internal komunikasi internal.

Jumlah 0

Kriteria 1.3.12. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1. Ada kajian dampak Hasil kajian dampak
kegiatan Klinik terhadap kegiatan klinik terhadap
gangguan/dampak negatif lingkungan dan tindak
terhadap lingkungan lanjutnya (lihat ada
tidak register risiko dan
bagaimana isinya)

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis Kebijakan


tentang pengelolaan risiko Pimpinan klinik
akibat program dan kegiatan tentang
Klinik. penerapan
pengelolaan
risiko akibat
penyelenggaraan
upaya klinik.
Panduan
manajemen
risiko.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak Hasil kajian dan tindak apakah pernah
lanjut terhadap lanjut terhadap terjadi kejadian
gangguan/dampak negatif ganggung/dampak akibat
terhadap lingkungan, untuk negatif thd lingkungan penyelenggaraan
mencegah terjadinya dampak dan pencegahannya, pelayanan yang
yang dituangkan dalam berdampak negatif
tersebut. register risiko. Bukti pada lingkungan
dokumentasi jika terjadi atau masyarakat ?
kejadian yang Bagaimana
berdampak negatif analisis dan tindak
terhadap lingkungan lanjutnya
atau masyarakat
dilakukan analisis dan
tindak lanjut (register
risiko)

Jumlah 0

Kriteria 1.3.13. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1. Ada mekanisme monitoring SK, Panduan, Bukti-bukti
yang dilakukan oleh Pimpinan SOP monitoring pelaksanaan monitoring
dan Pemangku jabatan untuk kinerja kinerja sesuai dengan
menjamin bahwa pelaksana panduan dan SOP yang
akan melaksanakan kegiatan disusun:
sesuai dengan perencanaan
operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang SK Kepala klinik Bukti pelaksanaan
digunakan untuk monitoring tentang monitoring
dan menilai proses penetapan menggunakan indikator
pelaksanaan dan pencapaian indikator yang ditetapkan
hasil pelayanan. prioritas untuk
monitoring dan
menilai kinerja

EP 3 3. Ada mekanisme untuk SK Pimpinan bukti pelaksanaan bagaimana


melaksanakan monitoring klinik tentang monitoring dan tindak mekanisme
penyelenggaraan pelayanan penetapan lanjutnya baik oleh montioring kinerja
dan tindaklanjutnya baik oleh indikator Pimpinan klinik dilakukan di klinik
Pimpinan Pimpinan maupun (prioritas) untuk maupun para untuk monitoring
monitoring dan penanggung jawab, penyelenggaraan
pemangku jabatan menilai kinerja. dengan menggunakan pelayanan
indikator yang
ditetapkan

EP 4 4. Ada mekanisme untuk Kebijakan untuk Bukti perubahan


melakukan revisi terhadap melakukan revisi rencana operasional
perencanaan operasional jika rencana (jika diperlukan)
diperlukan berdasarkan hasil operasional
monitoring pencapaian
kegiatan dan bila ada
perubahan kebijakan.

Jumlah 0

Kriteria 1.3.14. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1. Ada mekanisme untuk SK, Panduan, Bukti pelaksanaan
melakukan penilaian kinerja SOP penilaian penilaian kinerja Bukti
pelayanan yang dilakukan kinerja pelaksanaan perbaikan
oleh Pimpinan dan pemangku berdasarkan evaluasi
jabatan kinerja

EP 2 2. Penilaian kinerja Bukti tindak lanjut


difokuskan untuk penilaian dalam bentuk
meningkatkan kinerja perbaikan kinerja
pelaksanaan program dan
kegiatan pelayanan

EP 3 3. Pimpinan menetapkan SK tentang Bukti pengumpulan


tahapan pencapaian indikator indikator- data indicator kinerja
untuk mengukur kinerja indikator yang
Klinik sesuai dengan target digunakan untuk
yang ditetapkan penilaian kinerja

EP 4 4. Monitoring dan bukti pelaksanaan


Penilaian Kinerja dilakukan monitoring dan
oleh pimpinan dan pemangku penilaian kinerja dan
jabatan untuk mengetahui hasilnya
kemajuan pelaksanaan
program kegiatan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut Bukti tindak lanjutnya
terhadap hasil penilaian
kinerja Klinik

Jumlah 0

Kriteria 1.3.15. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1. Pimpinan Klinik Bukti pelaksanaan
mengikutsertakan pemangku pertemuan perencanaan
jabatan dan pelaksana dalam untuk penyusunan
pengelolaan anggaran Klinik program dan anggaran.
mulai dari perencanaan Bukti keterlibatan
pemangku jabatan dan
anggaran, penggunaan pelaksanan dalam
anggaran maupun monitoring monitoring dan evaluasi
penggunaan anggaran capaian kinerja dan
penggunaan anggaran

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung- SK dan uraian


jawab pengelola keuangan tugas dan
Klinik tanggung jawab
pengelola
keuangan

EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme Panduan


penggunaan anggaran dalam penggunaan
pelaksanaan program dan anggaran.
kegiatan
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan Panduan Bukti pelaksanaan
pembukuan pembukuan
anggaran.

EP 5 5. Ada mekanisme untuk SOP audit Bukti pelaksanaan audit


melakukan audit penilaian penilaian kinerja penilaian kinerja
kinerja pengelola keuangan pengelola pengelola keuangan
Klinik keuangan.

EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian Hasil audit kinerja


kinerja keuangan keuangan.
Jumlah 0

Kriteria 1.3.16. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1. Ditetapkan Petugas SK penetapan
Pengelola Keuangan dan uraian tugas
dan tanggung
jawab pengelola
keuangan.

EP 2 2. Ada uraian tugas dan SK dan uraian


tanggung jawab pengelola tugas dan
keuangan. tanggung jawab
pengelola
keuangan.

EP 3 3. Pengelolaan keuangan Panduan Bukti pengelolaan


sesuai dengan standar, pengelolaan keuangan. Bukti
peraturan yang berlaku dan keuangan, pemeriksaan/audit
rencana anggaran yang dokumen keuangan yang
disusun sesuai dengan rencana rencana dilakukan oleh Kepala
anggaran, klinik (yang juga
operasional dokumen proses menyatakan
pengelolaan kesesuaian/ketidak
keuangan. sesuaian thd
panduan/standar)

EP 4 4. Laporan dan Pertanggung Dokumen laporan dan


jawaban keuangan pertanggungjawaban
dilaksanakan sesuai ketentuan keuangan.
yang berlaku
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap Bukti pelaksanaan dan
pengelolaan keuangan dan tindak lanjut audit
hasilnya ditindak lanjuti keuangan

Jumlah 0

Kriteria 1.3.17. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1. Dilakukan identifikasi data SK Pimpinan Bagaimana proses
dan informasi yang harus klinik tentang pengelolaan data
tersedia jenis data dan dan informasi di
informasi yang klinik
perlu disediakan
di klinik

EP 2 2. Tersedia prosedur Panduan


pengumpulan, penyimpanan, pengelolaan
dan retriving (pencarian data/informasi,
kembali) data SOP pengelolaan
data dan
informasi: SOP
pengumpulan,
penyimpanan,
dan retrieving
(pencarian
kembali) data.

EP 3 3. Tersedia prosedur analisis SOP analisis


data untuk diproses menjadi data.
informasi
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan SOP pelaporan
dan distribusi informasi dan distribusi
kepada pihak-pihak yang informasi
membutuhkan dan berhak
memperoleh informasi
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan Bukti evaluasi dan
tindak lanjut terhadap tindak lanjut (kinerja)
pengelolaan data dan pengelolaann data dan
informasi informasi.

Jumlah 0

Kriteria 1.4.1 Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan hak dan SK Pimpinan mintalah
kewajiban pengguna klinik tentang beberapa
pelayanan hak dan karyawan untuk
kewajiban mensimulasikan
sasaran program tindakan mereka
dan pasien ketika
pengguna melaksanakan
pelayanan klinik. kegiatan
pelayanan yang
memperhatikan
hak
pasien/pengguna
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada Brosur, leaflet, poster tanyakan pada
masyarakat dan pihak-pihak ttg hak dan kewajiban pasien/masyaraka
yang terkait tentang hak dan sasaran program dan t tentang
kewajiban pengguna pasien/pengguna jasa pemahaman
pelayanan klinik. Bukti mereka ttentang
pelaksanaan sosialisasi hak dan
dan pemahaman kewajiban
karyawan akan hak dan mereka
kewajiban pengguna
EP 3 3. Ada kebijakan dan Kebijakan yang
prosedur pemyelenggaraan menyatakan
mencerminkan pemenuhan kewajiban
terhadap hak dan kewajiban karyawan klinik
pengguna pelayanan. untuk
memberikan
pelayanan
dengan
memperhatikan
hak dan
kewajiban
masyarakat/peng
guna. Prosedur
pelayanan
mencerminkan
perhatian
terhadap hak dan
kewajiban
pengguna,
misalnya hak
akan privasi, hak
Jumlah 0 untuk dijaga
kerahasiaan
Kriteria 1.4.2. Elemen Penilaian SKOR
EP 1 1. Ada aturan yang disepakati SK Pimpinan Bukti pertemuan untuk
bersama oleh pimpinan, klinik dan menyusun dan
pemangku jabatan, dan kesepakatan menyepakati peraturan
pelaksana kegiatan pelayanan tentang internal
klinis dalam melaksanakan peraturan
internal yang
kegiatan pelayanan. berisi peraturan
bagi karyawan
dalam
pelaksanaan
Upaya klinik
dan kegiatan
pelayanan di
klinik.
EP 2 2. Aturan tersebut sesuai Dalam notulen rapat
dengan visi, misi, tata nilai, dapat dibukti bahwa
dan tujuan Klinik. dalam pembahasan
peraturan internal
karyawan
mempertimbangkan
visi, misi, tata nilai dan
tujuan klinik

Jumlah 0

Kriteria 1.5.1. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1. Ada penunjukkan secara SK Penetapan
jelas petugas pengelola Pengelola
Kontrak Kerja/Perjanjian Kontrak Kerja
Kerja Sama

EP 2 2. Ada dokumen kontrak SK, Panduan, Dokumen


dan perjanjian kerja sama SOP tentang kontrak/perjanjian kerja
yang jelas dan sesuai dengan proses sama dengan pihak
peraturan yang berlaku penyelenggaraan ketiga.
kontrak/PKS
EP 3 3. Dalam dokumen Lakukan
kontrak/perjanjian kerja sama pemeriksaan thd
ada kejelasan, kegiatan yang dokumen
harus dilakukan, peran dan kontrak apakah
tanggung jawab masing- memenuhi apa
yang diminta
masing pihak, personil yang pada EP 3
melaksanakan kegiatan,
kualifikasi, indikator dan
standar kinerja, masa
berlakunya kontrak/perjanjian
kerja sama, proses kalau
terjadi perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja

Jumlah 0

Kriteria 1.5.2. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan indikator Dokumen Kejelasan indikator dan Cek dalam
dan standar kinerja pada pihak kontrak/PKS standar kinerja pada dokumen
ketiga dalam melaksanakan dokumen kontrak. kontrak
kegiatan. kejelasan
standar/indikato
r kinerja pihak
ketiga
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan Bukti pelaksanaan
evaluasi oleh pengelola monitoringdan evaluasi
pelayanan terhadap pihak kinerja pihak ketiga
ketiga berdasarkan indikator
dan standar kinerja,

EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjut hasil


hasil monitoring dan evaluasi monitoring dan evaluasi
kinerja pihak ketiga

Jumlah 0

Kriteria 1.6.1. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1. Ditetapkan penanggung SK dan uraian
jawab barang inventaris tugas dan
tanggung jawab
pengelola
barang.

EP 2 Daftar inventaris
sarana dan peralatan

2. Ada daftar inventaris


sarana dan peralatan yang
digunakan di Klinik
EP 3 3. Ada program kerja Program pemeriksaan
pemeliharaan sarana dan pemeliharaan fasilitas ke
peralatan dan bukti seluruh unit
pelaksanaan pelayanan di
program klinik
pemeliharaan
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan Bukti pelaksanaan pemeriksaan
sarana dan peralatan sesuai program pemeliharaan fasilitas ke
program kerja seluruh unit
pelayanan di
klinik

EP 5 5. Ada tempat Ketersediaan tempat, pemeriksaan


penyimpanan/gudang sarana dan pemenuhan fasilitas ke
dan peralatan yang memenuhi persyaratan seluruh unit
persyaratan. penyimpanan pelayanan di
klinik

EP 6 6. Ada program kerja Program kerja pemeriksaan


kebersihan lingkungan di kebersihan fasilitas ke
klinik lingkungan seluruh unit
klinik pelayanan di
klinik

EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan Bukti pelaksanaan pemeriksaan proses penanganan simulasi


lingkungan sesuai dengan kebersihan lingkungan fasilitas ke tumpahan dan B3 pelaksanaan
program kerja. klinik seluruh unit kebersihan,
pelayanan di terutama pada
klinik penanganan
tumpahan cairan
tubuh atau B3
EP 8 8. Ada program kerja Program kerja pemeriksaan proses simulasi
perawatan kendaraan, baik pemeliharaan kendaraan, pemeliharaan pemeliharaan
roda empat maupun roda dua. kendaraan terutama kendaraan kendaraan
ambulans dan terutama
puskesling ambulans dan
puskesling, cek
kelengkapan
peralatan, cek
fungsi kendaraan
ambulans yang
siap pakai

EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan Bukti pelaksanaan


kendaraan sesuai program pemeliharaan
kerja kendaraan

EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan Dokumen pencatatan


barang inventaris. dan pelaporan barang
inventaris.

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 1220
CAPAIAN 0.00%
BAB.II. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Klinik :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 1. Tersedia ada SK dan SOP SK Kepala Klinik
prosedur pendaftaran tentang Kebijakan
pendaftaran. Pelayanan Klinis
(mulai dari
pendaftaran sampai
dengan pemulangan
dan rujukan),
Panduan
pendaftaran, SOP
pendaftaran

EP 2 2. Tersedia bagan Bagan alur Bagan alur


alur pendaftaran. pendaftaran pendaftaran

EP 3 3. Petugas Bukti pelaksanaan Observasi thd pemahaman


mengetahui dan sosialisasi, bukti proses petugas ttg
mengikuti prosedur pelaksanaan pendaftaran prosedur
tersebut. monitoring pasien yang pendaftaran
kepatuhan thd dilakukan
prosedur oleh petugas
pendaftaran pendaftaran

EP 4 4. Pelanggan Papan alur pemahaman


mengetahui dan pasien, pasien ttg
mengikuti alur brosur, prosedur
yang ditetapkan. leaflet, pendaftaran
poster, dsb
EP 5 5. Terdapat cara Panduan/prosedur Hasil-hasil survey
mengetahui bahwa survey pelanggan
pelanggan puas
terhadap proses
pendaftaran.

EP 6 6. Terdapat tindak
lanjut jika
pelanggan tidak Bukti pelaksanaan
puas pertemuan
pembahasan hasil
survey dan
complain
pelanggan, rencana
tindak lanjut, dan
bukti pelaksanaan
tindak lanjut

EP 7 7. Keselamatan SOP pendaftaran, Pengamatan Bagaimana simulasi


pelanggan terjamin SOP identifikasi terhadap proses proses
di tempat pasien proses pendaftaran pendaftaran
pendaftaran. pendaftaran, , perhatikan
yang proses
memperhatik identifikasi
an pasien, dan
keselamatan proses
pasien: pengambila
terutama n rekam
pada proses medis agar
identifikasi tidak terjadi
pasien, dan kesalahan
keamanan identitas
pada waktu
proses
pendaftaran

Jumlah 0
KRITERIA 2.1.2. SKOR
EP 1 1. Tersedia media Media informasi di Ketersediaan
informasi tentang tempat pendaftaran media
pendaftaran di informasi di
tempat pendaftaran tempat
pendaftaran.

EP 2 2. Semua pihak Hasil evaluasi wawancara


yang terhadap pada pasien:
membutuhkan penyampaian apakah pasien
informasi informasi di tempat mendapatkan
pendaftaran pendaftaran informasi
sesuai yang
memperoleh mereka
informasi sesuai butuhkan
dengan yang
dibutuhkan

EP 3 3. Pelanggan dapat SPO penyampaian Brosur, leaflet, Pengamatan wawancara


memperoleh informasi pada poster, ketersediaan terhadap pada pasien:
informasi lain pasien/masyarakat informasi tentang komunikasi apakah mudah
tentang sarana (lihat 1.1.1) sarana pelayanan, petugas dan mendapat
pelayanan, antara antara lain tarif, pasien pada informasi
jenis pelayanan, saat seperti yang
lain tarif, jenis rujukan, pendaftaran diminta pada
pelayanan, ketersediaan tempat EP 3
rujukan, tidur untuk Klinik
ketersediaan perawatan/rawat
tempat tidur untuk inap dan informasi
Klinik lain yang
perawatan/rawat dibutuhkan
inap dan informasi
lain yang
dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan Logbook (catatan) Pengamatan
mendapat tanggapan petugas terhadap
tanggapan sesuai ketika diminta komunikasi
yang dibutuhkan informasi oleh petugas dan
ketika meminta pelanggan. Hasil pasien pada
evaluasi terhadap saat
informasi kepada tanggapan petugas pendaftaran
petugas atas permintaan
informasi

EP 5 5. Tersedia Ketersediaan
informasi tentang informasi
kerjasama dengan tentang
fasilitas rujukan fasilitas
lain rujukan,
MOU dengan
tempat
rujukan

EP 6 6. Tersedia Ketersediaan
informasi tentang informasi
bentuk kerjasama tentang
dengan fasilitas bentuk
rujukan lain kerjasama
dengan
fasilitas
rujukan lain

Jumlah 0
KRITERIA 2.1.3. SKOR
EP 1 1. Hak dan Ketersediaan media
kewajiban informasi ttg hak
pasien/keluarga dan kewajiban
diinformasikan pasien
selama proses
pendaftaran
dengan cara dan
bahasa yang
dipahami oleh
pasien
dan/keluarga

EP 2 2. Hak dan Bukti sosialisasi hak proses Pemahaman simulasi


kewajiban dan kewajiban pelayanan petugas ttg hak petugas ttg
pasien/keluarga pasien/pelanggan rawat dan kewajiban pelayanan
diperhatikan oleh pada petugas jalan/rawat pasien yang
petugas selama inap yang memperhati
memperhatik kan hak dan
proses pendaftaran an hak dan kewajiban
kewajiban pasien
pasien

EP 3 3. Terdapat upaya bukti-bukti


agar pelaksanaan
pasien/keluarga penyampaian
dan petugas informasi ttg hak
memahami hak dan dan kewajiban
pasien
kewajiban masing-
masing

EP 4 4. Pendaftaran pemenuhan pemahaman simulasi


dilakukan oleh persyaratan petugas petugas
petugas yang kompetensi petugas pendaftaran ttg pendaftaran
terlatih dengan pendaftaran, bukti hak dan dalam
memperhatikan pelatihan/sosialisasi kewajiban pelayanan
ttg hak dan pasien
hak-hak pasien/ kewajiban pasien
keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria profesional =10 Persyaratan
petugas yang kompetensi petugas,
bertugas di ruang pola ketenagaan, dan
pendaftaran kesesuaian terhadap
persyaratan
kompetensi dan pola
ketenagaan,
pelatihan yang
diikuti

EP 6 6. Petugas tersebut observasi


bekerja dengan proses
efisien, ramah, dan pendaftaran:
responsif terhadap keramahan,
kebutuhan sikap
tanggap, dan
pelanggan efisiensi
dalam proses
pendaftaran

EP 7 7. Terdapat Kebijakan, panduan, bukti pelaksanaan proses


mekanisme SOP koordinasi koordinasi pelaksanaan
koordinasi petugas dalam pelayanan koordinasi
di ruang klinis
pendaftaran
dengan unit lain/
unit terkait agar
pasien/ keluarga
pasien memperoleh
pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Bukti sosialisasi hak Proses
Klinik memenuhi dan kewajiban pemberian
hak dan kewajiban pasien baik kepada pelayanan
pasien/keluarga, pasien (misal yang
dan petugas dalam brosur, leaflet, memperhatik
poster) maupun an hak dan
proses pemberian karyawan (misal kewajiban
pelayanan di melalui rapat) pasien
Klinik

Jumlah 0

KRITERIA 2.1.4. SKOR


EP 1 1. Tersedia tahapan SOP alur pelayanan Bukti sosialisasi pemahaman
dan prosedur pasien SOP alur pelayanan. petugas ttg
pelayanan klinis Hasil evaluasi prosedur
yang dipahami pemahaman petugas pelayanan
oleh petugas tentang alur klinis
pelayanan

EP 2 2. Sejak awal Bukti penyampaian wawanara


pasien/keluarga informasi ttg pasien ttg
memperoleh tahapan pelayanan pemahaman
informasi dan klinis kepada pasien thd
paham terhadap tahapan/prosed
ur pelayanan
tahapan dan
prosedur pelayanan
klinis

EP 3 3. Tersedia daftar Brosur, papan


jenis pelayanan di pengumuman
Klinik berserta tentang jenis dan
jadwal pelayanan jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat Perjanjian kerja sama Bukti-bukti
kerjasama dengan dengan sarana pelaksanaan
sarana kesehatan kesehatan untuk rujukan.pelayanan
lain untuk rujukan klinis, klinis dengan
menjamin rujukan diganostik, fasiltas pelayanan
dan rujukan kesehatan yang
kelangsungan konsultatif, bekerjasama
pelayanan klinis
(rujukan klinis,
rujukan diagnostik,
dan rujuakn
konsultatif)

Jumlah 0

KRITERIA 2.1.5. SKOR


EP 1 1. Pimpinan dan Bukti pelaksanaan
staf Klinik pertemuan dan hasil
mengidentifikasi identifikasi
hambatan bahasa, hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, budaya, bahasa,
kebiasaan dan
dan penghalang penghalang lain.
yang paling sering
terjadi pada
masyarakat yang
dilayani

EP 2 2. Ada upaya Bukti upaya tindak


tindak lanjut untuk lanjut untuk
mengatasi atau mengatasi jika ada
membatasi pasien dengan
hambatan pada hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan,
waktu pasien dan penghalang lain
membutuhkan dalam pelayanan.
pelayanan di
Klinik.
EP 3 3. Upaya tersebut Bukti adanya Pengamatan
telah dilaksanakan. pelaksanaan tindak proses
lanjut untuk pelayanan
mengatasi jika ada jika ada
pasien dengan pasien
hambatan bahasa, dengan
budaya, kebiasaan, kebutuhan
dan penghalang lain khusus
dalam pelayanan.

Jumlah 0

KRITERIA 2.2.1. SKOR


EP 1 1. Terdapat SOP pengkajian awal
prosedur klinis (screening),
pengkajian awal yang meliputi kajian
yang paripurna medis, kajian
(meliputi penunjang medis,
misalnya kajian gizi,
anamesis/alloanam dan kajian
nesis, pemeriksan keperawatan
fisik dan
pemeriksaan
penunjang serta
kajian sosial) untuk
mengidentifikasi
berbagai
kebutuhan dan
harapan pasien dan
keluarga pasien
mencakup
pelayanan medis,
penunjang medis
dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian Persyaratan Bukti hasil
dilakukan oleh kompetensi, pola kesesuaian tenaga
tenaga yang ketenagaan, dan yang ada dengan
kompeten untuk kondisi ketenagaan persyaratan
melakukan kajian yang memberikan kompetensi
pelayanan klinis

EP 3 3. Pemeriksaan dan SOP pelayanan observasi wawancara


diagnosis mengacu medis, SOP asuhan proses pada petugas:
pada standar keperawatan, dan pelayanan acuan dalam
profesi dan standar asuhan profesi klinis, telaah memberikan
asuhan kesehatan yang lain rekam medis pelayanan/asuh
tertutup an
maupun
terbuka

EP 4 4. Prosedur Dalam kebijakan telaah rekam


pengkajian yang pelayanan klinis agar medis
ada menjamin tercantum keharusan tertutup
tidak terjadi praktisi klinis untuk maupun
pengulangan yang tidak melakukan terbuka:
pengulangan yang dilihat
tidak perlu tidak perlu baik pencatatan
dalam pemeriksaan yang tertib
penunjang maupun thd
pemberian terapi. pemeriksaan
SOP pengkajian penunjang
mencerminkan dtindakan
pencegahan dan
pengulangan yang pengobatan
tidak perlu yang
diberikan

Jumlah 0

KRITERIA 2.2.2. SKOR


EP 1 1. Dilakukan Kebijakan yang Bukti pelaksanaan
identifikasi menetapkan pertemuan dan
informasi apa saja informasi yang harus kesepakatan isi
yang dibutuhkan ada pada rekam rekam medis
dalam pengkajian medis
dan harus dicatat
dalam rekam medis

EP 2 2. Informasi SOP kajian awal telaah rekam


tersebut meliputi yang memuat medis
informasi yang informasi apa saja tertutup
dibutuhkan untuk yang harus diperoleh maupun
kajian medis, selama proses terbuka:Isi
pengkajian rekam medis
kajian meliputi
keperawatan, dan informasi
kajian lain yang untuk kajian
diperlukan medis, kajian
keperawatan,
dan kajian
profesi
kesehatan
lain

EP 3 3. Dilakukan Kebijakan, panduan, Koordinasi dan pengamatan proses


koordinasi dengan SOP koordinasi dan komunikasi dalam proses koordinasi
petugas kesehatan komunikasi tentang pelayanan tercatat koordinasi antar petugas
yang lain untuk informasi kajian dalam rekam medis dalam pemberi
menjamin kepada petugas/unit pemberian pelayanan
terkait pelayanan, klinis dan
perolehan dan telaah rekam dengan petugas
pemanfaatan medis kesahatan yang
informasi tersebut tertutup dan lain
secara tepat waktu telaah rekam
medis
terbuka

Jumlah 0

KRITERIA 2.2.3. SKOR


EP 1 1. Petugas Gawat Pedoman/SOP Triase proses pemahaman simulasi
Darurat Klinik pelaksanaan thd proses pelaksanaan
melaksanakan triase di triasi triase
proses triase untuk ruang gawat
memprioritaskan darurat/ruang
pelayanan
pasien dengan
kebutuhan
emergensi.

EP 2 2. Petugas tersebut Bukti pelaksanaan


dilatih pelatihan dan bukti
menggunakan sertifikat
kriteria ini. kompetensi petugas
yang melayanai di
gawat darurat

EP 3 3. Pasien proses pemahaman simulasi


diprioritaskan atas pelaksanaan bagaimana pelaksanaan
dasar urgensi triase memprioritaska triase
kebutuhan. n pasien
berdasar
urgensi
EP 4 4. Pasien SOP rujukan pasien Bukti resume proses rujukan
emergensi emergensi (yang medis pasien pasien,
diperiksa dan memuat proses yang dirujuk bagaimana
dibuat stabil stabilisasi, dan yang proses rujukan
terlebih dahulu memastikan kesiapan menunjukkan jika pasien
tempat rujukan untuk kondisi stabil dalam kondisi
sesuai kemampuan menerima rujukan) pada saat tidak stabil
Klinik sebelum dirujuk
dirujuk ke (telaah rekam
pelayanan yang medis)
mempunyai
kemampuan lebih
tinggi

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.1. SKOR


EP 1 1. Kajian bukti kelengkapan proses
dilakukan oleh STR, SIP, SIK pelaksanaan
tenaga kesehatan petugas pemberi kajian oleh
yang profesional asuhan pelayanan tenaga yang
dan kompeten klinis. Bukti kompeten
pelaksanaan kajian
dalam rekam medis
dilakukan oleh
tenaga kesehatan
yang kompeten
EP 2 2. Tersedia tim Dalam SK Ka Klinik Bukti rekam wawancara
kesehatan antar tentang kebijakan medis pada pada petugas
profesi yang SOP penangan kasus kasus yang bagaimana
profesional untuk yang membutuhkan ditangani penanganan
melakukan kajian penanganan secara antar profesi pasien yang
tim antar profesi bila memerlukan
jika diperlukan dibutuhkan pendekatan
penanganan secara (termasuk tim, misalnya
tim pelaksanaan kasus tb baru,
perawatan kesehatan kasus DHF, dsb
masyarakat/home
care) pelayanan
klinis memuat :”jika
diperlukan
pananganan secara
tim wajib dibentuk
tim kesehatan antar
profesi”

EP 3 3. Terdapat SOP pendelegasian


kejelasan proses wewenang klinis
pendelegasian
wewenang secara
tertulis (apabila
petugas tidak
sesuai
kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang Persyaratan pelatihan Bukti mengikuti
diberi kewenangan yang harus diikuti pelatihan:sertifikat,
telah mengikuti oleh petugas, jika kerangka acuan
pelatihan yang tidak tersedia tenaga pelatihan
memadai, apabila kesehatan
profesional yang
tidak tersedia memenuhi syarat
tenaga kesehatan
profesional yang
memenuhi
persyaratan

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.2. SKOR


EP 1 1. Tersedia Daftar inventaris
peralatan dan peralatan klinis di
tempat Dokumen eksternal:
pemeriksaan yang Standar peralatan
memadai untuk klinis di Klinik
Klinik, Bukti
melakukan evaluasi
pengkajian awal kelengkapan
pasien secara peralatan
paripurna

EP 2 2. Ada jaminan SOP pemeliharaan Jadual


kualitas terhadap peralatan, SOP pemeliharaan,
peralatan di tempat sterilisasi peralatan jadual kalibrasi
pelayanan yang perlu Bukti pelaksanaan
disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat
pemeliharaan alat dan kalibrasi
EP 3 3. Peralatan dan SOP pemeliharaan Bukti pelaksanaan
sarana pelayanan sarana (gedung), pemeliharaan
yang digunakan jadwal pelaksanaan, sarana, dan
menjamin SOP sterilisasi peralatan.Bukti
keamanan pasien peralatan yang perlu pengecekan
disterilkan. peralatan yang telah
dan petugas Kebijakan disterilisasi.ukti
pemeliharaan sarana monitoring
dan peralatan, dan penggunaan
kebijakan menjamin peralatan disposable
keamanan peralatan
yang digunakan
termasuk tidak boleh
menggunakan ulang
(reuse) peralatan
yang disposable.

Jumlah 0

KRITERIA 2.4.1. SKOR


EP 1 1. Terdapat Kebijakan pelayanan
kebijakan dan klinis
prosedur yang jelas memuat Kebijakan
untuk menyusun penyusunan rencana
rencana layanan layanan. SOP
penyusunan rencana
medis dan rencana layanan medis. SOP
layanan terpadu penyusunan rencana
jika diperlukan layanan terpadu jika
penanganan secara diperlukan
tim. penanganan secara
tim.
EP 2 2. Setiap petugas Bukti Sosialisasi pemahaman
yang terkait dalam tentang kebijakan petugas tentang
pelayanan klinis pelayanan klinis, kbeijakan dan
mengetahui dan prosedur prosedur
kebijakan dan penyusunan rencana penyusunan
layanan medis, dan rencana asuhan
prosedur tersebut layanan terpadu
serta menerapkan
dalam penyusunan
rencana terapi
dan/atau rencana
layanan terpadu

EP 3 3. Dilakukan Kebijakan, panduan, Bukti evaluasi


evaluasi dan SOP audit klinis kesesuaian layanan
kesesuaian klinis dengan
pelaksanaan rencana
rencana terapi terapi/rencana
asuhan (bukti
dan/atau rencana pelaksanaan audit
asuhan dengan klinis)
kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Dilakukan Bukti tindak lanjut
tindak lanjut jika terhadap hasil
terjadi evaluasi/audit klinis
ketidaksesuaian
antara rencana
layanan dengan
kebijakan dan
prosedur
EP 5 5. Dilakukan Bukti evaluasi
evaluasi terhadap terhadap
pelaksanaan dan pelaksanaan tindak
hasil tindak lanjut. lanjut

Jumlah 0

KRITERIA 2.4.2. SKOR


EP 1 1. Petugas proses Wawancara
kesehatan dan/atau penyusunan pada pasien:
tim kesehatan rencana bagaimana
melibatkan pasien asuhan: pasien
dalam menyusun keterlibatan dilibatkan
pasien dalam dalam asuhan
rencana layanan penyusunan
rencana
asuhan

EP 2 2. Rencana layanan Bukti SOAP pada kelengkapan


disusun untuk rekam medis SOAP pada
setiap pasien telaah rekam
dengan kejelasan medis baik
tujuan yang ingin tertutup
maupun
dicapai terbuka

EP 3 3. Penyusunan Dalam kebijakan Bukti kajian


rencana layanan pelayanan klinis kebutuhan biologis,
tersebut memuat bagaimana psikologis, social,
mempertimbangka proses penyusunan spiritual, dan tata
n kebutuhan rencana layanan nilai dalam rekam
dilakukan dengan medis pasien
biologis, mempertimbangkan
psikologis, sosial, kebutuhan biologis,
spiritual dan tata psikologis, sosial,
nilai budaya pasien spiritual dan tata
nilai budaya pasien.
Form kajian
kebutuhan biologis,
psikologis, social,
spiritual, dan tata
nilai dalam rekam
medis pasien
EP 4 4. Bila SK Kepala Klinik apakah ada
memungkinkan tentang hak dan pilihan bagi
dan tersedia, kewajiban pasien pasien untuk
pasien/keluarga yang di dalamnya memilih tenaga
pasien memuat hak untuk kesehatan yang
memilih tenaga memberi
diperbolehkan kesehatan jika pelayanan
untuk memilih dimungkinkan
tenaga/ profesi
kesehatan

Jumlah 0

KRITERIA 2.4.3. SKOR


EP 1 1. Layanan SOP layanan terpadu, bukti pelaksanaan proses
dilakukan secara jika perlu pelayanan layanan dengan pelayanan
paripurna untuk dengan pendekatan pendekatan tim dengan
mencapai hasil tim pendekatan tim
yang diinginkan
oleh tenaga
kesehatan dan
pasien/keluarga
pasien
EP 2 2. Rencana layanan Dokumentasi SOAP bukti SOAP
tersebut disusun dari berbagai pada telaah
dengan tahapan disiplin praktisi rekam medis
waktu yang jelas klinis yang terkait dan kejelasan
dalam rekam medis tahapan
waktu
pelayanan,
misalnya:
kapan
tindakan akan
dilakukan,
kapan pasien
harus kontrol

EP 3 3. Rencana layanan Dokumentasi


tersebut pelaksanaan asuhan
dilaksanakan sesuai dengan
dengan berbagai disiplin
mempertimbangka praktisi klinis yang
terkait dalam rekam
n efisiensi medis
pemanfaatan
sumber daya
manusia

EP 4 4. Risiko yang Bukti identifikasi Proses


mungkin terjadi risiko pada saat asesmen
pada pasien kajian pasien risiko pada
dipertimbangkan saat kajian
sejak awal dalam awal pasien
menyusun rencana
layanan
EP 5 5. Efek samping Bukti catatan risiko Proses
dan risiko pengobatan dalam edukasi
pengobatan rekam medis. Bukti pasien ttg
diinformasikan edukasi pasien ttg efek samping
efek samping dan dan risiko
risiko pengobatan pengobatan

EP 6 6. Rencana layanan Dokumentasi SOAP


tersebut pada rekam medis
didokumentasikan
dalam rekam medis

EP 7 7. Rencana layanan Bukti catatan


yang disusun juga pendidikan pasien
memuat pada rekam medis
pendidikan/penyul
uhan pasien.

Jumlah 0

KRITERIA 2.4.4. SKOR


EP 1 1. Pasien/keluarga Bukti pelaksanaan Proses Wawancara
pasien memperoleh informed consent pelaksanaan pada
informasi informed pasien/praktisi
mengenai tindakan consent klinis ttg
medis/pengobatan pelaksanaan
informed
tertentu yang consent
berisiko yang akan
dilakukan
EP 2 2. Tersedia Daftar tindakan yang formulir informed
formulir memerlukan consent
persetujuan informed consent,
tindakan
medis/pengobatan
tertentu yang
berisiko
EP 3 3. Tersedia Kebijakan, panduan
prosedur untuk dan SOP informed
memperoleh consent
persetujuan
tersebut

EP 4 4. Pelaksanaan Bukti dokumentasi


informed consent informed consent
didokumentasikan.

EP 5 5. Dilakukan Bukti evaluasi dan


evaluasi dan tindak tindak lanjut thd
lanjut terhadap pelaksanaan
pelaksanaan informed consent
informed consent. (audit thd
pelaksanaan
informed consent)

Jumlah 0

KRITERIA 2.5.1. SKOR


EP 1 1. Tersedia Kebijakan, panduan,
prosedur rujukan dan SOP rujukan
yang jelas serta (dalam panduan
jejaring fasilitas rujukan disebutkan
rujukan kriteria rujukan)
EP 2 2. Proses rujukan Bukti rujukan Lakukan Wawancara
dilakukan pasien (cocokan observasi pada praktisi
berdasarkan dengan kriteria proses klinis ttg
kebutuhan pasien rujukan rujukan, jika bagaimana
untuk menjamin pada saat proses rujukan
survei ada dilakukan,
kelangsungan pasien yang kriteria
layanan dirujuk ke rujukan, dan
faskes yang bagaimana
lain memastikan
pasien akan
diterima di
tempat rujukan

EP 3 3. Tersedia SOP periapan


prosedur pasien/keluarga
mempersiapkan untuk rujukan
pasien/ keluarga
pasien untuk
dirujuk

EP 4 4. Dilakukan Bukti pelaksanaan


komunikasi dengan komunikasi dengan
fasilitas kesehatan faskes yang menjadi
yang menjadi tujuan rujukan
tujuan rujukan
untuk memastikan
kesiapan fasilitas
tersebut untuk
menerima rujukan.

Jumlah 0
KRITERIA 2.5.2.
SKOR
EP 1 1. Informasi Lakukan Mintalah
tentang rujukan observasi praktisi
disampaikan proses klinis untuk
dengan cara yang rujukan, jika mensimulas
mudah dipahami pada saat ikan proses
survei ada rujukan
oleh pasien yang (berikan
pasien/keluarga dirujuk ke skenario
pasien faskes yang kasus)
lain,
perhatikan
cata
penyampaian
kepada
pasien/keluar
ga

EP 2 2. Informasi SOP rujukan yang di Bukti catatan sda, sda


tersebut mencakup dalamnya memuat rujukan dalam perhatikan isi (perhatikan
alasan rujukan, informasi apa saja rekam medis apakah informasi isi
sarana tujuan yang harus meliputi yang informasi)
rujukan, dan kapan disampaikan diminta pada EP 2
rujukan harus
dilakukan

EP 3 3. Dilakukan Bukti perjanjian


kerjasama dengan kerjasama dengan
fasilitas kesehatan fasilitas rujukan
lain untuk
menjamin
kelangsungan
asuhan
Jumlah 0

KRITERIA 2.5.3. SKOR


EP 1 1. Informasi klinis Bukti resume klinis
pasien atau resume pada pasien rujukan
klinis pasien
dikirim ke fasilitas
kesehatan
penerima rujukan
bersama pasien.

EP 2 2. Resume klinis sda, periksa isi


memuat kondisi resume klinis
pasien. apakah memuat
kondisi pasien

EP 3 3. Resume klinis sda, periksa isi


memuat prosedur resume klinis
dan tindakan- apakah memuat
tindakan lain yang prosedur dan
telah dilakukan tindakan yang telah
dilakukan

EP 4 4. Resume klinis Perhatikan pada sda, periksa isi


memuat kebutuhan kebijakan/panduan resume klinis
pasien akan rujukan apakah apakah memuat
pelayanan lebih mengatur isi resume kebutuhan pasien
lanjut klinis akan pelayanan
lebih lanjut

Jumlah 0

KRITERIA 2.5.4. SKOR


EP 1 1. Selama proses Perhatikan dalam Bukti dalam rekam Bagaimana
rujukan secara kebijakan/panduan medis kegiatan proses rujukan
langsung semua rujukan apakah ada monitoring pasien pada pasien
pasien selalu ketentuan untuk pada rujukan kritis
dimonitor oleh staf melakukan langsung
monitoring kondisi
yang kompeten. pasien pada pasien
yang dirujuk

EP 2 2. Kompetensi staf Perhatikan dalam Bukti bahwa Siapa petugas


yang melakukan kebijakan/panduan monitoring yang
monitor sesuai rujukan apakah ada dilakukan oleh staf mendampingi,
dengan kondisi persyaratan yang kompeten adakah kriteria
pasien. kompetensi untuk tertentu untuk
petugas klinis yang petugas yang
mendampingi selama boleh
proses rujukan mendampingi,
dan apa yang
dilakukan
petugas selama
mendampingi

Jumlah 0

KRITERIA 2.6.1. SKOR


EP 1 1. Tersedia Panduan Praktik
pedoman dan Klinis dan SOP-SOP
prosedur pelayanan klinis
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan Acuan yang
penerapan rencana digunakan untuk
layanan mengacu menyusun PPK
pada pedoman dan maupun SOP klinis
prosedur yang
berlaku

EP 3 3. Layanan Bukti pelaksanaan Tanyakan


dilaksanakan audit/compliance acuan yang
sesuai dengan thd SOP digunakan
pedoman dan dalam proses
prosedur yang pelayanan baik
pada dokter,
berlaku bidan, perawat,
dan praktisi
klinis yang lain

EP 4 4. Layanan Bukti kelengkapan Observasi


diberikan sesuai SOAP pada rekam pada saat
dengan rencana medis, cocokan pelayanan
layanan kesesuaian dengan pasien
kondisi pasien (pada
saat telaah rekam
medis
tertutup/terbuka)

EP 5 5. Layanan yang Bukti dokumentasi


diberikan kepada SOAP pada rekam
pasien medis
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan Catatan dalam
rencana layanan rekam medis
dilakukan tentang
berdasarkan perkembangan
perkembangan pasien,
perubahanrencana
pasien. layanan, dan
pelaksanaan layanan

EP 7 7. Perubahan Catatan dalam


tersebut dicatat rekam medis
dalam rekam medis tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencana
layanan, dan
pelaksanaan layanan

EP 8 8. Jika diperlukan Bukti pelaksanaan


tindakan medis, informed consent
pasien/keluarga
pasien memperoleh
informasi sebelum
memberikan
persetujuan
mengenai tindakan
yang akan
dilakukan yang
dituangkan dalam
informed consent.

Jumlah 0

KRITERIA 2.6.2. SKOR


EP 1 1. Kasus-kasus Daftar kasus-kasus
gawat darurat gawat
dan/atau berisiko darurat/berisiko
tinggi yang biasa tinggi yang biasa
terjadi ditangani. Bukti
pelaksanaan
diidentifikasi pertemuan untuk
mengidentifikasi
kasus-kasus gawat
darurat dan berisiko
tinggi

EP 2 2. Tersedia Kebijakan pelayanan


kebijakan dan klinis memuat
prosedur kebijakan tentang
penanganan pasien penanganan pasien
gawat darurat gawat darurat,SOP
penanganan pasien
(emergensi) gawat darurat

EP 3 3. Tersedia Kebijakan pelayanan


kebijakan dan klinis memuat
prosedur kebijakan tentang
penanganan pasien penanganan pasien
berisiko tinggi berisiko tinggi.SOP
penanganan pasien
berisiko tinggi

EP 4 4. Terdapat Bukti PKS dengan


kerjasama dengan sarana kesehatan
sarana kesehatan lain, jika tidak
yang lain, apabila tersedia pelayanan
tidak tersedia gawat darurat 24
jam
pelayanan gawat
darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia Kebijakan, panduan,
prosedur dan SOP
pencegahan kewaspadaan
(kewaspadaan universal thd infeksi
universal) terhadap dan penanganan
pasien berisiko tinggi
terjadinya infeksi
yang mungkin
diperoleh akibat
pelayanan yang
diberikan baik bagi
petugas maupun
pasien dalam
penanganan pasien
berisiko tinggi.

Jumlah 0

KRITERIA 2.6.3. SKOR


EP 1 1. Penanganan, Kebijakan, panduan,
penggunaan dan dan SOP pemberian
pemberian obat/cairan intravena
obat/cairan
intravena
diarahkan oleh
kebijakan dan
prosedur yang
baku
EP 2 2. Obat/cairan Amati Proses Tanyakan
intravena diberikan pemberian bagaimana
sesuai kebijakan obat/cairan proses
dan prosedur intravena pemberian
(jika ada obat/cairan
pasien yang intravena
mendapat
terapi atau
cairan
intravena)

Jumlah 0

KRITERIA 2.6.4. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan SK ttg indikator
indikator untuk untuk monitoring
memantau dan dan evaluasi
menilai pelayanan klinis
pelaksanaan (dapat disatukan
dengan SK indikator
layanan klinis. kinerja, lihat 1.3.1)

EP 2 2. Pemantauan dan Bukti pelaksanaan Tanyakan


penilaian terhadap monitoring dan bagaimana
layanan klinis evaluasi terhadap proses
dilakukan secara layanan klinis monitoring dan
kuantitatif maupun dengan evaluasi
menggunakan layanan klinis
kualitatif indikator yang
ditetapkan
EP 3 3. Tersedia data Bukti data hasil
yang dibutuhkan pengumpulan
untuk mengetahui indikator
pencapaian tujuan
dan hasil
pelaksanaan
layanan klinis

EP 4 4. Dilakukan Bukti analisis thd


analisis terhadap indikator yang
indikator yang dikumpulkan
dikumpulkan

EP 5 5. Dilakukan Bukti tindak lanjut


tindak lanjut terhadap hasil
terhadap hasil analisis hasil
analisis tersebut monitoring/evaluasi
untuk perbaikan pelayanan klinis
layanan klinis

Jumlah 0

KRITERIA 2.6.5. SKOR


EP 1 1. Tersedia Kebijakan. panduan
kebijakan dan dan SOP identifikasi
prosedur untuk keluhan pasien dan
mengidentifikasi penanganan keluhan
keluhan (lihat 1.2.6. EP 1)
pasien/keluarga
pasien sesuai
dengan kebutuhan
dan hak pasien
EP 2 selama
2. Tersedia Kebijakan, panduan,
pelaksanaan
prosedur untuk dan SOP untuk
asuhan
menangani dan analisis dan tindak
menindaklanjuti lanjut terhadap
keluhan tersebut keluhan (lihat 1.2.6.
EP 2)
EP 3 3. Keluhan Bukti tindak lanjut
pasien/keluarga terhadap kelihan
pasien (lihat 1.2.6. EP 3)
ditindaklanjuti

EP 4 4. Dilakukan Bukti dikumentasi


dokumentasi dan tindak lanjut thd
tentang keluhan keluhan pelanggan
dan tindak lanjut
keluhan
pasien/keluarga
pasien.

Jumlah 0
KRITERIA 2.6.6.
EP 1 1. Tersedia SK Kepala Klinik Tanyakan
kebijakan dan tentang kebijakan bagaimana
prosedur untuk pelayanan proses/upaya
menghindari klinis/pedoman untuk
pengulangan yang pelayanan kinis mencegah
memuat kewajiban terjadinya
tidak perlu dalam untuk menghindari pengulangan
pelaksanaan pengulangan yang yang tidak
layanan tidak perlu, antara perlu
lain dengan cara:
penulisan lengkap
dalam rekam medis:
semua pemeriksaan
penunjang diagnostik
tindakan dan
pengobatan yang
diberikan pada
pasien dan kewajban
perawat dan petugas
kesehatan lain untuk
mengingatkan pada
dokter jika terjadi
pengulangan yang
tidak perlu. Dalam
SOP layanan klinis
memuat jika terjadi
pengulangan
pemeriksaan
penunjang
diagnostik, tindakan,
atau pemberian obat,
petugas kesehatan
wajib memberitahu
kepada dokter yang
bersangkutan.
EP 2 2. Tersedia Tanyakan
kebijakan dan bagaimana
prosedur untuk proses/upaya
menjamin untuk
kesinambungan menjamin
SK Kepala Klinik kesinambungan
pelayanan tentang pelayanan pelayanan pada
klinis, pedoman pasien
pelayanan klinis juga
memuat kewajiban
untuk menjamin
kesinambungan
dalam
pelayanan.SOP-SOP
layanan klinis yang
berisi alur pelayanan
klinis, pemeriksaan
penunjang,
pengobatan/tindakan
dan rujukan yang
menjamin
kesinambungan
layanan

EP 3 3. Layanan klinis Kelengkapan Tanyakan


dan pelayanan pendokumentasian bagaimana
penunjang yang rekam medis baik integrasi
dibutuhkan tindakan, pelayanan
dipadukan dengan pengobatan maupun klinis dan
pemeriksaan penunjang
baik, sehingga penunjang sebagai untuk
tidak terjadi upaya untuk mencegah
pengulangan yang mencegah terjadinya
tidak perlu. pengulangan yang pengulangan
tidak perlu yang tidak
perlu

Jumlah 0
KRITERIA 2.6.7. SKOR
EP 1 1. Petugas pemberi Kebijakan, panduan, Form penyampaian Menanyakan Simulasi ttg
pelayanan SOP penolakan/tidak informasi jika bagaiaman apa yang
memberitahukan melanjutkan menolak atau tidak proses jika dilakukan
pasien dan pengobatan melanjutkan pasien oleh
keluarganya pengobatan dan menolak/tidak petugas,
form penolakan atau melanjutkan jika pasien
tentang hak mereka tidak melanjutkan pengobatan menolak/tid
untuk menolak pengobatan, dan ak
atau tidak bukti form yang melanjutka
melanjutkan terisi jika ada pasien n
pengobatan. yang menolak atau pengobatan
tidak melanjutkan (berikan
pengobatan skenario
kasus)

EP 2 2. Petugas pemberi bukti dokumentasi tanyakan


pelayanan penyampaian informasi apa
memberitahukan informasi jika saja yang
pasien dan pasien disampaikan
keluarganya menolak/tidak petugas pada
melanjutkan pasien/keluarga
tentang pengobatan jika menlak
konsekuensi dari atau tidak
keputusan mereka. melanjutkan
pengobatan

ada
EP 3 3. Petugas pemberi
pelayanan
memberitahukan
pasien dan
keluarganya
tentang tanggung
jawab mereka
berkaitan dengan
keputusan tersebut.

ada ada ada


EP 4 4. Petugas pemberi
pelayanan
memberitahukan
pasien dan
keluarganya
tentang tersedianya ada ada ada
Jumlah alternatif 0
pelayanan dan
KRITERIA 2.7.1. pengobatan. SKOR
EP 1 1. Tersedia Ketersediaan
pelayanan anestesi pelayanan sesuai
lokal dan sedasi dengan kebijakan
sesuai kebutuhan
di Klinik

EP 2 2. Pelayanan bukti pelaksana


anestesi lokal dan adalah petugas yang
sedasi dilakukan kompeten
oleh tenaga
kesehatan yang
kompeten

EP 3 3. Pelaksanaan Kebijakan dan SOP


anestesi lokal dan pemberian anestesi
sedasi dipandu lokal dan sedasi di
dengan kebijakan Klinik. SK tentang
dan prosedur yang jenis-jenis sedasi
yang dapat dilakukan
jelas di Klinik.SK tentang
persyaratan tenaga
kesehatan yang
mempunyai
kewenangan
melakukan sedasi
EP 4 4. Selama bukti pelaksanaan Amati proses tanyakan
pemberian anestesi monitoring dalam pemberian bagaimana
lokal dan sedasi rekam medis anestesi dan pelaksanaan
petugas melakukan monitoring anestesi dan
monitoring status selama monitoringnya
pemberian
fisiologi pasien anestesi (jika
ada kasus)

EP 5 5. Anestesi lokal bukti pencatatan


dan sedasi, teknik dalam rekam medis
anestesi lokal dan memuat jenis
sedasi ditulis anestesi/sedasi, dan
dalam rekam medis tehnis
anestesi/sedasi yang
pasien dilakukan

Jumlah 0

KRITERIA 2.7.2. SKOR


EP 1 1. Dokter atau Catatan pada rekam
dokter gigi yang medis yang
akan melakukan membuktikan
pembedahan minor pelaksanaan kajian
melakukan kajian sebelum dilakukan
pembedahan
sebelum
melaksanakan
pembedahan
EP 2 2. Dokter atau Catatan pada rekam
dokter gigi yang medis yang
akan melakukan membuktikan
pembedahan minor adanya rencana
merencanakan asuhan tindakan
bedah
asuhan
pembedahan
berdasarkan hasil
kajian.

EP 3 3. Dokter atau Catatan pada rekam Tanyakan pada


dokter gigi yang medis yang dokter
akan melakukan membuktikan bagaimana
pembedahan minor adanya penjelasan proses
menjelaskan risiko, oleh dokter ttg asesmen,
risiko, manfaat, rencana
manfaat, komplikasi pembedahan,
komplikasi postensial, dan tindakan
potensial, dan alternatif kepada pembedahan,
alternatif kepada pasien/keluarga dan
pasien/keluarga penyampaian
pasien informasi pada
pasien

EP 4 4. Sebelum bukti informed


melakukan consent pada kasus
tindakan harus pembedahan (lihat
mendapatkan pada saat telaah
persetujuan dari rekam medis)
pasien/keluarga
pasien

EP 5 5. Pembedahan SOP-SOP tindakan


dilakukan pembedahan
berdasarkan
prosedur yang
ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan Bukti catatan rekam
operasi dituliskan medis berisi laporan
dalam rekam medis operasi

EP 7 7. Status fisiologi Bukti catatan rekam


pasien dimonitor medis berisi
terus menerus monitoring selama
selama dan segera dan setelah
setelah pembedahan
pembedahan dan
dituliskan dalam
rekam medis

Jumlah 0

KRITERIA 2.8.1. SKOR


EP 1 1. Penyusunan dan Kebijakan/pedoman Bukti catatan dalam
pelaksanaan pelayanan klinis rekam medis thd
layanan mencakup memuat kewajiban pelaksanaan
aspek penyuluhan praktisi klinis untuk penyuluhan/pendidi
kesehatan melakukan kan pasien/keluarga
penyuluhan dan
pasien/keluarga pendidikan pasien.
pasien

EP 2 2. Pedoman/materi Bukti catatan dalam


penyuluhan rekam medis thd
kesehatan pelaksanaan
mencakup penyuluhan/pendidi
informasi kan pasien/keluarga
yang berisi
mengenai penyakit, sebagaimana
penggunaan obat, diminta pada EP 2
peralatan medik,
aspek etika di
Klinik dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode cek ketersediaan lakukan Tanyakan Mintalah
dan media panduan, dan cek observasi bagaimana simulasi
penyuluhan/pendid catatan ttg metoda pelaksanaan melakukan pelaksanaan
ikan kesehatan yang digunakan pendidikan/p penyuluhan/pe edukasi
bagi pasien dan dalam memberikan enyuluhan ndidikan pada pasien
penyuluhan/pendidi pada pasien, pasien jika (surveior
keluarga dengan kan pada pasien perhatikan pasien dapat
memperhatikan metoda dan mempunyai memberika
kondisi media yang keterbatasan/ke n skenario
sasaran/penerima digunakan ndala (bahasa, kasus)
informasi (misal pendengaran,
bagi yang tidak penglihatan,
bisa membaca dsb)

EP 4 4. Dilakukan Bukti evaluasi thd


penilaian terhadap efektivitas
efektivitas penyampaian
penyampaian informasi/pendidika
informasi kepada n/penyuluhan pada
pasien (cek dalam
pasien/keluarga rekam medis apakah
pasien agar mereka ada catatan petugas
dapat berperan menanyakan
aktif dalam proses pemahaman thd apa
layanan dan yang disampaikan)
memahami
konsekuensi
layanan yang
diberikan

Jumlah 0

KRITERIA 2.9.1. SKOR


EP 1 1. Makanan atau Lihat: Catatan Lakukan
nutrisi yang sesuai pemberian nutrisi observasi
untuk pasien pada pasien (dalam proses
tersedia secara rekam medis atau penyediaan
reguler buku/form catatan makanan
khusus) pada pasien
rawat inap:
perhatikan
apakah
disediakan
secara
reguler

EP 2 2. Sebelum SOP penyediaan bukti catatan


makanan diberikan makanan pada pasien pemesanan diit
pada pasien, pasien
makanan telah
dipesan dan dicatat
untuk semua
pasien rawat inap.

EP 3 3. Pemesanan bukti catatan


makanan asesmen status gizi
didasarkan atas pasien pada rekam
status gizi dan medis (ADIME)
kebutuhan pasien

EP 4 4. Bila disediakan sda: cek apakah jika


variasi pilihan disediakan variasi
makanan, maka menu, disesuaikan
makanan yang dengan kebutuhan
diberikan konsisten dan kondisi
pasien/hasil
dengan kondisi dan asesmen status gizi
kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan Bukti catatan dalam Lakukan
edukasi pada rekam medis ttg wawancara
keluarga tentang edukasi pasien pada
pembatasan diit terkait dengan pasien/keluarga
pasien, bila pembatasan diit dan petugas
(pada kasus-kasus gizi: apakah
keluarga ikut yang memerlukan dan bagaimana
menyediakan pembatasan diit), edukasi tentang
makanan bagi jika keluarga diit diberikan
pasien. menyediakan pada
makanan sendiri pasien/keluarga
, jika
pasien/keluarga
membawa
makanan
sendiri

Jumlah 0

KRITERIA 2.9.2 SKOR


EP 1 1. Makanan SOP penyiapan proses
disiapkan dengan makanan dan penyiapan
cara yang baku distribusi makanan makanan
mengurangi risiko mencerminkan upaya apakah
kontaminasi dan mengurangi risiko mengurangi
terhadap risiko
pembusukan kontaminsasi dan kontaminasi
pembusukan dan
pembusukan,
perhatikan
higiene
dalam
penyiapan
makanan
EP 2 2. Makanan proses
disimpan dengan penyimpanan
cara yang baku makanan
mengurangi risiko apakah
kontaminasi dan mengurangi
risiko
pembusukan kontaminasi
dan
pembusukan

EP 3 3. Distribusi Jadual pelaksanaan Tanyakan pada


makanan secara distribusi makanan, pasien dan
tepat waktu, dan catatan pelaksanaan petugas gizi,
memenuhi kegiatan distribusi jika ada
permintaan makanan permintaan
khusus atau
dan/atau kebutuhan pasien dengan
khusus kebtuhan
khusus

Jumlah 0

KRITERIA 2.9.3. SKOR


EP 1 1. Pasien yang Bukti Pelaksanaan
pada kajian awal asuhan gizi pada
berada pada risiko pasien dengan risiko
nutrisi, mendapat nutrisi
terapi gizi.

EP 2 2. Suatu proses SOP asuhan gizi Bukti Pelaksanaan


kerjasama dipakai asuhan gizi pada
untuk pasien dengan risiko
merencanakan, nutrisi
memberikan dan
memonitor
pemberian asuhan
gizi
EP 3 3. Respons pasien Bukti pelaksanaan
terhadap asuhan monitoring status
gizi dimonitor gizi pada rekam
medis

EP 4 4. Respons pasien Bukti catatan dalam


terhadap asuhan rekam medis ttg
gizi dicatat dalam respons pasien thd
rekam medis asuhan gizi yang
diberikan

Jumlah 0

KRITERIA 2.10.1. SKOR


EP 1 1. Tersedia SOP pemulangan dan
prosedur tindak lanjut
pemulangan
dan/tindak lanjut
pasien

EP 2 2. Ada penanggung Kebijakan pelayanan


jawab dalam klinis juga memuat
pelaksanaan proses siapa yang
pemulangan berhak/bertanggung
dan/tindak lanjut jawab untuk
memulangkan pasien
tersebut (DPJP)

EP 3 3. Tersedia kriteria Kebijakan pelayanan


yang digunakan klinis yang memuat
untuk menetapkan kriteria pemulangan
saat pemulangan dan/tindak lanjut
dan/tindak lanjut pasien
pasien
EP 4 4. Dilakukan SOP tindak lanjut Bukti pelaksanaan
tindak lanjut terhadap umpan tindak lanjut
terhadap umpan balik dari sarana rujukan balik
balik pada pasien kesehatan rujukan
yang dirujuk yang merujuk balik
kembali sesuai
dengan prosedur
yang berlaku, dan
rekomendasi dari
sarana kesehatan
rujukan yang
merujuk balik.

EP 5 5. Tersedia SOP alternatif Bukti penyampaian


prosedur dan penanganan pasien informasi tentang
alternatif yang memerlukan (dan penyediaan)
penanganan bagi rujukan tetapi tidak alternative
pasien yang mungkin dilakukan pelayanan pada
pasien yang
memerlukan tindak semestinya dirujuk
lanjut rujukan akan tatapi tidak mungkin
tetapi tidak dirujuk
mungkin dilakukan

Jumlah 0

KRITERIA 2.10.2. SKOR


EP 1 1. Informasi yang Bukti pemberian
dibutuhkan informasi tentang
mengenai tindak tindak lanjut
lanjut layanan layanan pada saat
diberikan oleh pemulangan atau
rujukan
petugas kepada
pasien/keluarga
pasien pada saat
pemulangan atau
jika dilakukan
rujukan ke sarana
kesehatan yang
lain

EP 2 2. Petugas Bukti bahwa pasien


mengetahui bahwa paham tentang
informasi yang informasi yang
disampaikan diberikan (dapat
dipahami oleh berupa paraf pada
form informasi yang
pasien/keluarga disampaikan)
pasien

EP 3 3. Dilakukan SOP pemulangan Bukti evaluasi thd


evaluasi periodik pasien/rujukan yang pelaksanaan
terhadap prosedur didalamnya memuat prosedur
pelaksanaan penyampaian penyampaian
penyampaian informasi tindak informasi tindak
lanjut pada saat lanjut pada saat
informasi tersebut pemulangan atau pemulangan/rujukan
rujukan

Jumlah 0

KRITERIA 2.10.3. SKOR


EP 1 1. Dilakukan Kebijakan/panduan/S Bukti dilakukan
identifikasi OP rujukan memuat identifikasi
kebutuhan dan kewajiban kebutuhan/pilihan
pilihan pasien dilaksanakan pasien pada saat
(misalnya identifikasi rujukan
kebutuhah/pilihan
kebutuhan pasien selama proses
transportasi, rujukan
petugas kompeten
yang
mendampingi,
sarana medis dan
keluarga yang
menemani) selama
proses rujukan.

EP 2 2. Apabila tersedia Catatan dalam tanyakan pada


lebih dari satu rekam medis yang petugas apakah
sarana yang dapat menyatakan tersedia
menyediakan informasisebagaima peluang untuk
pelayanan rujukan na diminta pada EP memilih sarana
2 sudah diberikan rujukan dan
tersebut, bagaimana
pasien/keluarga informasi ttg
pasien diberi pilihan tsb
informasi yang disampaikan
memadai dan
diberi kesempatan
untuk memilih
sarana pelayanan
yang diinginkan

EP 3 3. Kriteria rujukan Kebijakan/panduan/S bukti pelaksanaan


dilakukan sesuai OP rujukan yang rujukan sesuai
dengan SOP memuat kriteria kriteria rujukan
rujukan rujukan
EP 4 4. Dilakukan bukti pelaksanaan
persetujuan rujukan sesuai
rujukan dari kriteria rujukan
pasien/keluarga yang ditandatangani
pasien pasien atau keluarga

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0
BAB.III. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Klinik :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis-jenis
pemeriksaan pemeriksaan
laboratorium yang dapat laboratorium yang
dilakukan di Klinik tersedia, SOP
pemeriksaan
laboratorium, brosur
pelayanan laboratorium

EP 2 2. Tersedia jenis dan Pola ketenagaan,


jumlah petugas persyaratan
kesehatan yang kompetensi,
kompeten sesuai ketentuan jam buka
kebutuhan dan jam buka pelayanan:
perhatikan apakah
pelayanan jenis dan jumlah
tenaga sesuai
dengan yang ada
pada pola
ketenagaan
EP 3 3. Pemeriksaan Persyaratan kompetensi Pemenuhan
laboratorium dilakukan analis/petugas persyaratan
oleh analis/petugas yang laboratorium kompetensi (cek
terlatih dan profil kepegawaian
berpengalaman petugas
laboratorium
apakah memenuhi
persyaratan
kompetensi yang
ditetapkan)

EP 4 4. Interpretasi hasil Tanyakan siapa


pemeriksaan petugas yang
laboratorium dilakukan melakukan
oleh petugas yang interpertasi
terlatih dan hasil, apakah
sesuai dengan
berpengalaman persyaratan
kompetensi:
sudah
dilatih/berpengal
aman

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.2. SKOR


EP 1 1. Tersedia kebijakan dan Kebijakan/panduan
prosedur untuk pelayanan laboratorium
permintaan pemeriksaan, dan SOP permintaan
penerimaan spesimen, pemeriksaan,
pengambilan dan penerimaan spesimen,
pengambilan dan
penyimpan spesimen penyimpanan specimen
EP 2 2. Tersedia prosedur SOP pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan Bukti monitoring
pemantauan secara kepatuhan terhadap
berkala terhadap prosedur pelayanan
pelaksanaan prosedur lab, dan tindak
tersebut lanjutnya

EP 4 4. Dilakukan evaluasi Bukti Hasil


terhadap ketepatan waktu evaluasi dan tindak
penyerahan hasil lanjut hasil evaluasi
pemeriksaan
laboratorium

EP 5 5. Tersedia kebijakan dan Kebijakan pelayanan


prosedur pemeriksaan di lab (didalamnya
luar jam kerja (pada termasuk kebijakan
Klinik rawat inap atau pelayanan di luar jam
pada Klinik yang kerja) dan SOP
pelayanan di luar jam
menyediakan pelayanan kerja
di luar jam kerja)

EP 6 6. Ada kebijakan dan Kebijakan pelayanan


prosedur untuk lab (didalamnya
pemeriksaan yang termasuk kebijakan
berisiko tinggi (misalnya pemeriksaan lab yang
spesimen sputum, darah berisiko tinggi) SOP
pemeriksaan
dan lainnya) laboratorium yang
berisiko tinggi
EP 7 7. Tersedia prosedur Kebijakan pelayanan bukti
kesehatan dan lab (didalamnya ketersediaan
keselamatan kerja, dan termasuk kebijakan APD di
alat pelindung diri bagi keselamatan kerja, dan laboratorium
petugas laboratorium kewajiban penggunaan
APD) SOP kesehatan
dan keselamatan kerja
bagi petugas

EP 8 8. Dilakukan Bukti monitoring


pemantauan terhadap penggunaan APD
penggunaan alat dan tindak
pelindung diri dan lanjutnya
pelaksanaan prosedur
kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur SOP pengelolaan bahan
pengelolaan bahan berbahaya dan beracun,
berbahaya dan beracun, SOP pengelolaan
dan limbah medis hasil limbah hasil
pemeriksaan pemeriksaan
laboratorium
laboratorium

EP 10 10. Tersedia prosedur SOP pengelolaan


pengelolaan reagen di reagen
laboratorium

EP 11 11. Dilakukan SOP pengelolaan Bukti monitoring lakukan tanyakan


pemantauan dan tindak limbah dan tindak lanjut observasi pada
lanjut terhadap thd pengelolaan pembuangan petugas
pengelolaan limbah limbah limbah lab bagaimana
medis apakah sesuai proses
pengelolaa
dengan prosedur n limbah
lab

Jumlah 0
KRITERIA 3.1.3. SKOR
EP 1 1. Pimpinan Klinik Kebijakan pelayanan
menetapkan waktu yang lab memuat waktu
diharapkan untuk laporan penyampaian laporan
hasil pemeriksaan. hasil pemeriksaan
laboratorium dan
pemeriksaan lab cito

EP 2 2. Ketepatan waktu Bukti Hasil


melaporkan hasil pemantauan
pemeriksaan yang pelaporan hasil
urgen/gawat darurat pemeriksaan lab
diukur. yang urgen/gawat
darurat

EP 3 3. Hasil laboratorium Bukti Hasil


dilaporkan dalam pemantauan
kerangka waktu guna pelaporan hasil
memenuhi kebutuhan pemeriksaan
pasien laboratorium

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.4. SKOR


EP 1 1. Metode kolaboratif SOP pelaporan hasil Bukti pertemuan
digunakan untuk pemeriksaan kolaboratif untuk
mengembangkan laboratorium yang menentukan kriteria
prosedur untuk kritis, hasil lab yang
pelaporan hasil yang krities, dan
menyusun prosedur
kritis dan pemeriksaan pelaporan hasil lab
diagnostik kritis
EP 2 2. Prosedur tersebut panduan/SOP pelaporan
menetapkan nilai hasil pemeriksaan
ambang kritis untuk laboratorium yang
setiap tes kritis memuat nilai
ambang kritis untuk
tiap tes

EP 3 3. Prosedur tersebut Panduan/SOP


menetapkan oleh siapa pelaporan hasil
dan kepada siapa hasil pemeriksaan
yang kritis dari laboratorium yang
pemeriksaan diagnostik kritis, memuat siapa
dan kepada siapa hasil
harus dilaporkan kritis dilaporkan

EP 4 4. Prosedur tersebut Panduan/SOP


menetapkan apa yang pelaporan hasil lab
dicatat di dalam rekam kritis menyebutkan
medis pasien bagaimana pencatatan
hasil lab kritis tersebut
pada rekam medis

EP 5 5. Proses dimonitor Bukti monitoring


untuk memenuhi pemeriksaan hasil
ketentuan dan lab kritis, tindak
dimodifikasi berdasarkan lanjut monitoring,
hasil monitoring rapat-rapat
mengenai
monitoring
pelaksanaan
pelayanan
laboratorium

Jumlah 0
KRITERIA 3.1.5. SKOR
EP 1 1. Ditetapkan reagensia Kebijakan pelayana lab
esensial dan bahan lain memuat juga kebijakan
yang harus tersedia tentang jenis reagensia
esensial dan bahan lain
yang harus tersedia

EP 2 2. Reagensia esensial dan Kebijakan pelayanan


bahan lain tersedia, dan lab memuat juga
ada proses untuk tentang menyatakan
menyatakan jika reagen kapan reagensia tidak
tidak tersedia tersedia (batas buffer
stock untuk melakukan
order)

EP 3 3. Semua reagensia SOP penyimpanan dan Bukti


disimpan dan didistribusi distribusi reagensia peletakan
sesuai pedoman dari reagen sesuai
produsen atau instruksi dengan
penyimpanan dan prosedur
distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman Panduan tertulis untuk bukti evaluasi dan
tertulis yang evaluasi reagensi, tindak lanjut thd
dilaksanakan untuk pengelolaan reagen
mengevaluasi semua
reagensia agar
memberikan hasil yang
akurat dan presisi

EP 5 5. Semua reagensia dan


larutan diberi label
secara lengkap dan Kelengkapan
akurat Pelabelan reagensia
sesuai prosedur
Jumlah 0
KRITERIA 3.1.6. SKOR
EP 1 1. Pimpinan Klinik Kebijakan tentang
menetapkan nilai/rentang rentang nilai yang
nilai rujukan untuk setiap menjadi rujukan hasil
pemeriksaan yang pemeriksaan
dilaksanakan laboratorium

EP 2 2. Rentang nilai rujukan bukti form laporan


ini harus disertakan hasil pemeriksaan
dalam catatan klinis lab mencantumkan
pada waktu hasil rentang nilai
pemeriksaan dilaporkan

EP 3 3. Pemeriksaan yang Mewajibkan lab yang Laporan hasil


dilakukan oleh bekerja sama untuk pemeriksaan
laboratorium luar harus mencantumkan rentang laboratorium luar
mencantumkan rentang nilai (lihat pada
nilai dokumen PKS)

EP 4 4. Rentang nilai Bukti pelaksanaan


dievaluasi dan direvisi dan Hasil evaluasi
berkala seperlunya rentang nilai dan
tindak lanjut

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.7. SKOR


EP 1 1. Tersedia kebijakan dan Kebijakan/panduan
prosedur pengendalian pelayanan lab memuat
mutu pelayanan ketentuan tentang
laboratorium pengendalian mutu
laboratorium. SOP
pengendalian mutu
laboratorium (prosedur
PMI, prosedur PME,
dan Prosedur PDCA)
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi Bukti pelaksanaan
atau validasi kalibarasi dan
instrumen/alat ukur tepat catatan validasi
waktu dan oleh pihak instrumen
yang kompeten sesuai
prosedur

EP 3 3. Terdapat bukti Bukti-bukti


dokumentasi catatan/dokumentas
dilakukannya kalibrasi i pelaksanaan
atau validasi, dan masih kalibrasi atau
berlaku validasi

EP 4 4. Apabila ditemukan Bukti pelaksanaan


penyimpangan dilakukan perbaikan
tindakan perbaikan

EP 5 5. Dilakukan Bukti pelaksanaan


pemantapan mutu PME
eksternal terhadap
pelayanan laboratorium
oleh pihak yang
kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme SOP rujukan Bukti pelaksanaan tanyakan
rujukan spesimen dan laboratorium rujukan lab bagaimana
pasien bila pemeriksaan proses rujukan
laboratorium tidak lab ke luar
dilakukan di Klinik, dan
Klinik memastikan
bahwa pelayanan
tersebut diberikan sesuai
dengan kebutuhan pasien

EP 7 7. Terdapat bukti bukti pelaksanaan


dokumentasi PMI dan PME
Jumlah dilakukannya 0
pemantapan mutu
internal dan eksternal
KRITERIA 3.1.8. SKOR
EP 1 1. Terdapat program Kerangka Bukti pelaksanaan
keselamatan/keamanan acuan/rencana program program
laboratorium yang keselamatan/keamanan
mengatur risiko laboratorium,
keselamatan yang
potensial di
laboratorium dan di area
lain yang mendapat
pelayanan laboratorium.

EP 2 2. Program ini adalah Program mutu dan


bagian dari program Keselamatan Pasien di
keselamatan di klinik Klinik didalamnya
memuat program
keselamatan/keamanan
laboratorium

EP 3 3. Petugas laboratorium SOP pelaporan program bukti pelaporan


melaporkan kegiatan keselamatan dan SOP pelaksanaan
pelaksanaan program pelaporan insiden program
keselamatan kepada keselamatan pasien di keselamatan
pengelola program laboratorium,. pelayanan lab
keselamatan di Klinik
sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila
terjadi insiden
keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan Kebijakan pelayanan
dan prosedur tertulis lab didalamnya memuat
tentang penanganan dan kebijakan penanganan
pembuangan bahan dan pembuangan bahan
berbahaya berbahaya. SOP tentang
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya

EP 5 5. Dilakukan identifikasi, Bukti pelaksanaan


analisis dan tindak lanjut manajemen risiko
risiko keselamatan di di laboratorium
laboratorium (bukti pelaksanaan
FMEA dan adanya
risk register
pelayanan lab)

EP 6 6. Staf laboratorium Bukti pelaksanaan


diberikan orientasi untuk orientasi untuk
prosedur dan praktik prosedur dan
keselamatan/keamanan praktik
kerja keselamatan/keama
nan kerja

EP 7 7. Staf laboratorium Bukti pelaksanaan


mendapat pendidikan dan
pelatihan/pendidikan pelatihan bagi
untuk prosedur baru dan petugas lab jika ada
penggunaan bahan prosedur baru atau
penggunaan bahan
berbahaya yang baru, berbahaya atau
maupun peralatan yang peralatan yang baru
baru.

Jumlah 0
KRITERIA 3.2.1. SKOR
EP 1 1. Terdapat metode yang Kebijakan/Panduan
digunakan untuk menilai pelayanan farmasi,
dan mengendalikan yang didalamnya
penyediaan dan memuat metoda untuk
penggunaan obat menilai, mengendalikan
penyediaan dan
penggunaan obat.SOP
penilaian dan
pengendalian
penyediaan dan
penggunaan obat

EP 2 2. Terdapat kejelasan SOP penyediaan dan


prosedur penyediaan dan penggunaan obat
penggunaan obat

EP 3 3. Ada kejelasan siapa SK Penanggung jawab


yang bertanggung jawab pelayanan obat
EP 4 4. Ada kebijakan dan Kebijakan Pelayanan
prosedur yang menjamin farmasi yang
ketersediaan obat-obat didalamnya memuat
yang seharusnya ada kebijakan untuk
menjamin ketersediaan
obat. SOP tentang
penyediaan obat yang
menjamin ketersediaan
obat (contoh: dalam
SOP menyebutkan bila
stok minimal mencapai
batas ambang, maka
pengadaan harus
dilakukan, jika sampai
obat tidak ada dalam
stok, apa yang harus
dilakukan)

EP 5 5. Tersedia pelayanan Kebijakan pelayanan


obat-obatan selama tujuh farmasi yang di
hari dalam seminggu dan dalamnya memuat jam
24 jam pada Klinik yang buka pelayanan
memberikan pelayanan farmasi. Untuk Klinik
dengan pelayanan
gawat darurat gawat darurat buka
pelayanan obat 24 jam

EP 6 6. Tersedia daftar Tersedia formularium obat


EP 7 formularium
7. Dilakukan obat di
evaluasi Hasil evaluasi dan
Klinik
dan tindak lanjut tindak lanjut
ketersediaan obat ketersediaan obat
dibandingkan dengan terhadap
formularium formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi Bukti Hasil
dan tindak lanjut evaluasi dan tindak
kesesuaian peresepan lanjut kesesuain
dengan formularium. peresepan thd
formularium

Jumlah 0

KRITERIA 3.2.2. SKOR


EP 1 1. Terdapat ketentuan Kebijakan pelayanan
petugas yang berhak farmasi yang
memberikan resep didalamnya memuat
ketentuan tentang siapa
saja petugas yang
berhak memberi resep

EP 2 2. Terdapat ketentuan Kebijakan pelayanan


petugas yang farmasi yang
menyediakan obat didalamnya memuat
dengan persyaratan yang tentang petugas yang
jelas berhak menyediakan
obat
EP 3 3. Apabila persyaratan Kebijakan pelayanan
petugas yang diberi faramasi yang
kewenangan dalam didalamnya memuat
penyediaan obat tidak ketentuan tentang
dapat dipenuhi, petugas petugas yang diberi
kewenangan dalam
tersebut mendapat penyediaan obat jika
pelatihan khusus petugas yang
memenuhi persyaratan
tidak ada, dan
kewajiban untuk
mengikuti pelatihan
khusus

EP 4 4. Tersedia kebijakan dan


proses peresepan,
pemesanan, dan Kebijakan pelayanan
pengelolaan obat farmasi memuat
ketentuan tentang
peresepan, pemesanan,
dan pengelolaan obat.
SOP peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur Kebijakan pelayanan
untuk menjaga tidak farmasi yang
terjadinya pemberian didalamnya memuat
obat yang kedaluwarsa tentang larangan
kepada pasien memberikan obat
kadaluwarsa, dan upaya
untuk meminalkan
adanya obat
kadaluwarsa dengan
system FIFO dan
FEFO.SOP penyiapan
obat/pemberian obat
pada pasien,memuat:
dilakukan pengecekan
apakah obat yang
diberikan kadaluwarsa
atau tidak untuk
menjaga tidak
terjadinya pemberian
obat kedaluwarsa,

EP 6 6. Dilakukan Bukti pelaksanaan


pengawasan terhadap pengawasan dan
penggunaan dan tindak lanjut thd
pengelolaan obat secara hasil pengawasan
teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan
siapa yang berhak Kebijakan pelayanan
menuliskan resep untuk faramasi yang
obat-obat tertentu (misal didalamnya memuat
psikotropika dan ketentuan yang berhak
narkotika) meresepkan obat-obat
psikotropika dan
narkotika. SOP
peresepan psikotropika
dan narkotika

EP 8 8. Ada kebijakan dan Kebijakan pelayanan


prosedur penggunaan farmasi yang
obat-obatan pasien rawat didalamnya memuat
inap, yang dibawa ketentuan tentang
sendiri oleh pasien/ rekonsiliasi obat.SOP
penggunaan obat yang
keluarga pasien dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga

EP 9 9. Penggunaan obat- SOP pengawasan dan bukti pelaporan lakukan


obatan pengendalian penggunaan obat observasi
psikotropika/narkotika penggunaan psiktropika dan penyimpanan
dan obat-obatan lain psikotropika dan narkotika psikotropika
yang berbahaya diawasi narkotika dan narkotika
dan dikendalikan secara
ketat

Jumlah 0

KRITERIA 3.2.3. SKOR


EP 1 1. Terdapat persyaratan Kebijakan pelayanan
penyimpanan obat farmasi yang
didalamnya memuat
tenteng persyaratan
penyimpanan obat. SOP
penyimpanan obat

EP 2 2. Penyimpanan lakukan
dilakukan sesuai dengan observasi
persyaratan penyimpanan
obat:
penyimpanan
di tempat
pelayanan,
gudang obat

EP 3 3. Pemberian obat cek bukti pelabelan


kepada pasien disertai obat yang memuat
dengan label obat yang sebagaimana
jelas (mencakup nama, diminat pada EP 3
dosis, cara pemakaian
obat dan frekuensi
penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat lakukan
disertai dengan informasi observasi pada
penggunaan obat yang saat pemberian
memadai dengan bahasa obat pada
yang dapat dimengerti pasien apakah
disertai
oleh pasien/keluarga penjelasan
pasien menggunakan
bahasa yang
dapat
dimengerti
oleh pasien

EP 5 5. Petugas memberikan lakukan


penjelasan tentang observasi pada
kemungkinan terjadi efek saat pemberian
samping obat atau efek obat pada
yang tidak diharapkan pasien apakah
disertai
penjelasan
sesuai dengan
EP 5

EP 6 6. Petugas menjelaskan lakukan


petunjuk tentang observasi pada
penyimpanan obat di saat pemberian
rumah obat pada
pasien apakah
disertai
penjelasan ttg
penyimpanan
obat di rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan Kebijakan, panduan,
prosedur penanganan SOP penanganan obat
obat yang kadaluwarsa/rusak
kedaluwarsa/rusak

EP 8 8. Obat bukti penanganan


kedaluwarsa/rusak obat
dikelola sesuai kebijakan kadaluwaras/rusak
dan prosedur.

Jumlah 0

KRITERIA 3.2.4. SKOR


EP 1 1. Tersedia prosedur SOP pelaporan efek
pelaporan efek samping samping obat
obat

EP 2 2. Efek samping obat


didokumentasikan dalam
rekam medis Bukti catatan efek
samping obat
dalam rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan Kebijakan pelayanan
prosedur untuk mencatat, farmasi yang
memantau, dan didalamnya memuat
melaporkan bila terjadi ketentuan tentang
efek samping pencatatan,
pemantauan, pelaporan
penggunaan obat dan efek samping obat, dan
KTD, termasuk KTD. SOP pencatatan,
kesalahan pemberian pemantauan, pelaporan
obat efek samping obat,
KTD,
EP 4 4. Kejadian efek samping Bukti tindak lanjut
obat dan KTD terhdap kejadian
ditindaklanjuti dan efek samping obat
didokumentasikan dan KTD

Jumlah 0

KRITERIA 3.2.5. SKOR


EP 1 1. Terdapat prosedur SOP identifikasi dan
untuk mengidentifikasi pelaporan kesalahan
dan melaporkan pemberian obat dan
kesalahan pemberian KNC
obat dan KNC

EP 2 2. Kesalahan pemberian Laporan kesalahan


obat dan KNC pemberian obat dan
dilaporkan tepat waktu KNC
menggunakan prosedur
baku

EP 3 3. Ditetapkan petugas SK Penanggung jawab


kesehatan yang tindak lanjut terhadap
bertanggung jawab pelaporan insiden
mengambil tindakan kesalahan pemberian
untuk pelaporan obat (lihat juga pada
Bab 9 ttg pelaporan
diidentifikasi insiden keselamatan
pasien)

EP 4 4. Informasi pelaporan Laporan dan bukti


kesalahan pemberian perbaikan jika
obat dan KNC digunakan terjadi kesalahan
untuk memperbaiki pemberian obat dan
proses pengelolaan dan KNC
pelayanan obat.
Jumlah 0

KRITERIA 3.2.6. SKOR


EP 1 1. Obat emergensi bukti
tersedia pada unit-unit ketersediaan
dimana akan diperlukan obat emergensi
atau dapat terakses pada unti
segera untuk memenuhi pelayanan
kebutuhan yang bersifat
emergensi

EP 2 2. Ada kebijakan yang Kebijakan pelayanan


menetapkan bagaimana farmasi didalamnya
obat emergensi disimpan, memuat ketentuan
dijaga dan dilindungi tentang penyediaan dan
dari kehilangan atau penyimpanan,
monitoring dan
pencurian penggantian obat
emergensi. SOP
penyediaan,
penyimpanan,
monitoring, dan
penggantian obat-obat
emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi
di unit pelayanan

EP 3 3. Obat emergensi bukti pelaksanaan


dimonitor dan diganti monitoring dan
secara tepat waktu sesuai penggantian obat
kebijakan Klinik setelah emergensi
digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak

Jumlah 0
KRITERIA 3.3.1. SKOR
EP 1 1. Pelayanan Kelengkapan
radiodiagnostik berkas perijinan
memenuhi standar yang diminta oleh
nasional, undang-undang peraturan
dan peraturan yang perundangan.
Dokumen
berlaku. eksternal:Peraturan
perundangan
tentang pelayanan
radiodiagnostik

EP 2 2. Pelayanan Kebijakan pelayanan Bukti evaluasi thd


radiodiagnostik radiodiagnostik (yang pelayanan
dilakukan secara didalamnya memuat radiodiagnostik,
adekuat, teratur, dan juga tentang jenis-jenis termasuk di
nyaman untuk memenuhi pelayanan yang dalamnya:
disediakan). SOP monitoring
kebutuhan pasien. pelayanan compliance rate
radiodiagnostik prosedur pelayanan
radiodiagnostik

Jumlah 0

KRITERIA 3.3.2. SKOR


EP 1 1. Terdapat program Kerangka Bukti pelaksanaan
keamanan radiasi yang acuan/panduan program program
mengatur risiko dan SOP pengamanan pengamanan radiasi
keamanan dan antisipasi radiasi
bahaya yang bisa terjadi
di dalam atau di luar unit
kerja
EP 2 2. Program keamanan Cek apakah Bukti
merupakan bagian dari program keamanan pelaksanaan
program keselamatan di dan keselamatan program
Klinik, dan wajib pelayanan
dilaporkan sekurang- radiodiagnotik
masuk dalam
kurangnya sekali setahun program mutu dan
atau bila ada kejadian keselamatan pasien
di Klinik

EP 3 3. Kebijakan dan
prosedur tertulis yang
Kebijakan pelayanan
mengatur dan memenuhi radiodiagnostik dan
standar terkait, undang- SOP pelayanan
undang dan peraturan radiodiagnostik yang
yang berlaku. sesuai dengan peraturan
perundangan yang
berlaku

EP 4 4. Kebijakan dan SK dan SOP penangan


prosedur tertulis yang dan pembuangan bahan
mengatur penanganan infeksius dan berbahaya
dan pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya.

EP 5 5. Risiko keamanan SOP manajemen risiko Bukti pelaksanaan


radiasi yang pelayanan FMEA dan
diidentifikasi diimbangi radiodiagnostik, SOP penyusunan register
dengan prosedur atau penggunaan peralatan risiko pelayanan
peralatan khusus untuk khusus untuk radiodiagnostik
mengurangi risiko
mengurangi risiko radiasi
(seperti apron timah,
badge radiasi dan yang
sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi Kerangka acuan bukti pelaksanaan
pelayanan program orientasi program orientasi
radiodiagnostik diberi pelayanan
orientasi tentang radiodiagnostik
prosedur dan praktik
keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi bukti pelaksanaan
pelayanan pendidikan/pelatiha
radiodiagnostik n jika ada prosedur
mendapat pendidikan baru atau bahan
untuk prosedur baru dan berbahaya baru
yang digunakan
bahan berbahaya

Jumlah 0

KRITERIA 3.3.3. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan petugas SK penanggung jawab
yang melakukan dan petugas
pemeriksaan diagnostik pemeriksaan
radiodiagnostik

EP 2 2. Tersedia petugas yang Bukti pelaksanaan


kompeten dan pemeriksaan oleh
pengalaman yang tenaga yang
memadai melaksanakan kompeten (cek file
pemeriksaan kepegawaian,
cocokan dengan
radiodiagnostik pola
ketenagaan/persyar
atan petugas)
EP 3 3. Petugas yang Bukti interpertasi
kompeten dan oleh petugas yang
pengalaman yang kompeten
memadai
menginterpretasi hasil
pemeriksaan.

EP 4 4. Petugas yang Bukti verifikasi dan


kompeten yang laporan oleh
memadai, memverifikasi petugas yang
dan membuat laporan kompeten
hasil pemeriksaan

EP 5 5. Tersedia staf dalam Bukti pemenuhan


jumlah yang adekuat kebutuhan staf (cek
untuk memenuhi dengan pola
kebutuhan pasien ketenagaan)

Jumlah 0

KRITERIA 3.3.4. SKOR


EP 1 1. Pimpinan Klinik SK tentang ketetapan
menetapkan tentang kerangka waktu
harapan waktu pelaporan pelaporan hasil
hasil pemeriksaan. pemeriksaan

EP 2 2. Ketepatan waktu hasil monitoring,


pelaporan hasil dan tindak lanjut
pemeriksaan diukur, monitoring thd
dimonitor, dan ditindak ketepatan waktu
lanjuti pelaporan hasil
EP 3 3. Hasil pemeriksaan sda: lihat hasil
radiologi dilaporkan monitoring apakah
dalam kerangka waktu memenuhi
untuk memenuhi kerangka waktu
kebutuhan pasien yang ditetapkan

Jumlah 0

KRITERIA 3.3.5. SKOR


EP 1 1. Ada program Rencana program bukti pelaksanaan
pemeliharaan peralatan pemeliharan peralatan
radiologi dan radiologi
dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk Cek isi program apakah cek bukti
inventarisasi peralatan termasuk inventarisasi pelaksanaan
inventarisasi: daftar
inventarisasi

EP 3 3. Program termasuk cek isi program apakah bukti inspeksi dan


inspeksi dan testing termasuk inspeksi dan testing
peralatan testing peralatan

EP 4 4. Program termasuk cek isi program apakah bukti kalibrasi dan


kalibrasi dan perawatan termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan perawatan peralatan

EP 5 5. Program termasuk Cek isi program apakah bukti monitoring


monitoring dan tindak termasuk monitoring dan tindak lanjut
lanjut dan tindak lanjut thd program
pemeliharaan
EP 6 6. Ada dokumentasi yang dokumentasi
adekuat untuk semua pelaksanaan
testing, perawatan dan testing, perawatan,
kalibrasi peralatan dan kalibrasi

Jumlah 0

KRITERIA 3.3.6. SKOR


EP 1 1. X-ray film, reagensia SK tentang film,
dan semua perbekalan reagensia, dan
penting ditetapkan perbekalan yang harus
disediakan

EP 2 2. X-ray film, reagensia Hasil evaluasi Ketersediaan


dan perbekalan penting terhadap film,
lain tersedia ketersediaan X-ray reagensia, dan
film, reagensia dan perbekalan
perbekalan yang
lain

EP 3 3. Semua perbekalan di Bukti monitoring cek


simpan dan didistribusi penyimpanan dan penyimpanan
sesuai dengan pedoman distribusi sesuai dan distribusi
dengan SOP perbekalan

EP 4 4. Semua perbekalan hasil


dievaluasi secara monitoring.evaluasi
periodik untuk akurasi , dan tindak lanjut
dan hasilnya.

EP 5 5. Semua perbekalan Pemberian label


diberi label secara pada semua
lengkap dan akurat perbekalan

Jumlah 0

KRITERIA 3.3.7. SKOR


EP 1 1. Pelayanan radiologi Kebijakan pelayanan
dibawah pimpinan radiodiagnostik
seseorang yang didalamnya memuat
kompeten persyaratan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik tentang
persyaratan. SK
penetapan penanggung
jawab pelayanan
radiodiagnostik

EP 2 2. Pelayanan radiologi bukti profil


dilaksanakan oleh kepegawaian
petugas yang kompeten. petugas
radiodiagnostik
sesuai persyaratan
kompetensi

EP 3 3. Penanggung jawab Kebijakan pelayanan Bukti pelaksanaan


pelayanan radiologi radiodiagnostik. monitoring
mengembangkan, Pedoman pelayanan pelayanan
melaksanakan, radiodiagnostik. SOP- radiodiagnostik,
mempertahankan SOP pelayanan hasil monitoring
radiodiagnostik yang dan tindak lanjut
kebijakan dan prosedur, disediakan
ditetapkan dan
dilaksanakan.

EP 4 4. Penanggung jawab Bukti pelaksanaan


pelayanan radiologi monitoring
melakukan pengawasan ketertiban
administrasi ditetapkan adminstrasi
dan dilaksanakan. radiodiagnostik
EP 5 5. Penanggung jawab Rencana program Bukti pelaksanaan
pelayanan radiologi pengendalian mutu program
mempertahankan pelayanan pengendalian mutu,
program kontrol mutu radiodiagnostik (yang pelaporan, tindak
ditetapkan dan terintegrasi dengan lanjut
rencana program mutu
dilaksanakan. dan keselamatan
pasien)

EP 6 6. Penanggung jawab Hasil pemantauan


pelayanan memantau dan dan review
me-review pelayanan pelayanan
radiologi yang radiologi, tindak
disediakan lanjut hasil
pemantauan dan
review

Jumlah 0

KRITERIA 3.3.8. SKOR


EP 1 1. Ada program kontrol Rencana program Bukti pelaksanaan Lakukan
mutu untuk pelayanan pengendalian mutu program control wawancara:
radiodiagnostik, dan radiodiagnostik mutu bagaimana
dilaksanakan. kontrol mutu
dilakukan dalam
pelayanan
radiodiganostik

EP 2 2. Program kontrol mutu Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan


termasuk validasi metode rencana program program control
tes. pengendalian mutu mutu
termasuk validasi
metoda tes
EP 3 3. Program kontrol mutu Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan
termasuk pengawasan rencana program program control
harian hasil pemeriksaan. pengendalian mutu mutu
termasuk pengawasan
harian hasil
pemeriksaan

EP 4 4. Program kontrol mutu Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan


termasuk perbaikan cepat rencana program program control
bila ditemukan pengendalian mutu mutu
kekurangan. termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan
kekurangan

EP 5 5. Program kontrol mutu Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan


termasuk rencana program program control
pendokumentasian hasil termasuk mutu
dan langkah-langkah pendokumentasian hasil
perbaikan. dan langkah-langkah
perbaikan

Jumlah 0

KRITERIA 3.4.1. SKOR


EP 1 1. Terdapat standarisasi SK tentang standarisasi Cek dalam rekam
kode klasifikasi kode klasifikasi medis (pada waktu
diagnosis dan diagnosis dan telaah rekam
terminologi lain yang terminologi yang medis, bagaimana
konsisten dan sistematis digunakan penggunaan kode
klasifikasi
diagnosis dan
terminologi yang
digunakan
EP 2 2. Terdapat standarisasi SK tentang standarisasi
kode klasifikasi kode klasifikasi
diagnosis dan diagnosis dan
terminologi yang disusun terminologi yang
oleh Klinik (minimal 10 digunakan
besar penyakit)

EP 3 3. Dilakukan pembakuan Keputusan tentang


singkatan-singkatan yang pembakuan singkatan
digunakan dalam
pelayanan sesuai dengan
standar nasional atau
lokal

Jumlah 0

KRITERIA 3.4.2. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan kebijakan Kebijakan pengelolaan
dan prosedur akses rekam medis yang
petugas terhadap didalamnya berisi
informasi medis tentang ketentuan akses
terhadap rekam medis,
Pedoman pengelolaan
rekam mdis, dan SOP
tentang akses terhadap
rekam medis

EP 2 2. Akses petugas Ketetapan tentang


terhadap informasi yang pemberian hak akses
dibutuhkan dilaksanakan kepada praktisi
sesuai dengan tugas dan kesehatan yang boleh
tanggung jawab mengakses
EP 3 3. Akses petugas Amati siapa Tanyakan pada
terhadap informasi saja yang petugas rekam
dilaksanakan sesuai dapat medis tentang
dengan kebijakan dan mengakses siapa saja yang
prosedur rekam medis berhak
mengakses
rekam medis,
dan bagaimana
melakukan
proteksi thd
kerahasiaan isi
rekam medis

EP 4 4. Hak untuk mengakses Cek apakah dalam sda ada


informasi tersebut kebijakan atau
mempertimbangkan pedoman pengelolaan
tingkat kerahasiaan dan rekam medis bahwa ada
keamanan informasi ketentuan bahwa hak
akses
mempertimbangkan
kerahasiaan dan
keamanan

Jumlah 0

KRITERIA 3.4.3. SKOR


EP 1 1. Klinik mempunyai Kebijakan pengelolaan lakukan Tanyakan pada
rekam medis bagi setiap rekam medis yang observasi petugas rekam
pasien dengan metoda didalamnya berisi bagaimana medis
identifikasi yang baku ketentuan tentang cara bagaimana
keharus tiap pasien identifikasi cara/metoda
mempunyai satu rekam rekam medis. identifikasi
medis dan metode Lakukan rekam medis
identifikasi pasien observasi
(minimal dua cara apakah setiap
identifikasi yang pasien
relative tidak berubah) mempunyai
rekam medis

EP 2 2. Sistem pengkodean, Cek apakah dalam


penyimpanan, dan Kebijakan pengelolaan
dokumentasi rekam medis
memudahkan petugas didalamnya memuat
untuk menemukan rekam tentang sistem
pengkodean,
pasien tepat waktu penyimpanan,
maupun untuk mencatat dokumentasi rekam
pelayanan yang medis
diberikan kepada pasien

EP 3 3. Ada kebijakan dan Cek apakah dalam


prosedur penyimpanan Kebijakan pengelolaan
berkas rekam medis rekam medis
dengan kejelasan masa didalamnya berisi
retensi sesuai peraturan tentang ketentuan
penyimpanan rekam
perundangan yang medis, dan SOP
berlaku. penyimpanan rekam
medis

Jumlah 0

KRITERIA 3.4.4. SKOR


EP 1 1. Isi rekam medis Cek apakah dalam Cek pada telaah
mencakup diagnosis, Kebijakan pengelolaan rekam medis,
pengobatan, hasil rekam medis kelengkapan
pengobatan, dan didalamnya memuat diagnosis,
kontinuitas asuhan yang tentang ketentuan pengobatan, hasil
tentang isi rekam pengobatan, dan
diberikan medis kontinuitas asuhan
(SOAP)

EP 2 2. Dilakukan penilaian bukti pelaksanaan


dan tindak lanjut penilaian
kelengkapan dan kelengkapan dan
ketepatan isi rekam ketepatan isi rekam
medis medis, hasil dan
tindak lanjut
penilaian

EP 3 3. Tersedia prosedur SOP untuk menjaga


menjaga kerahasiaan kerahasiaan rekam
rekam medis medis

Jumlah 0

KRITERIA 3.5.1. SKOR


EP 1 1. Kondisi fisik Program/jadual Bukti pelaksanaan
lingkungan Klinik pemantauan fisik pemantauan
dipantau secara rutin. lingkungan puskesmas. lingkungan fisik
SOP pemantauan fisik puskesmas
lingkungan Klinik
EP 2 2. Instalasi listrik, Program/jadual Bukti pelaksanaan
kualitas air, ventilasi, gas pemantauan sistem pemantauan sistem
dan sistem lain yang utilitas/prasarana. SOP utilitas/prasarana
digunakan dipantau pemantauan
secara periodik oleh
petugas yang diberi
tanggung jawab

EP 3 3. Tersedia sarana untuk Program pelatihan Adanya Mintalah


menangani masalah penanggulangan pelatihan simulasi
listrik/api apabila terjadi kebakaran. SOP penanggulanga penggunaa
kebakaran penanggulangan n kebakaran. n APAR
kebakaran Ketersediaan
APAR

EP 4 4. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP


prosedur inspeksi, pemantauan,
pemantauan, pemeliharaan,
pemeliharaan dan perbaikan sarana dan
perbaikan peralatan

EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, Program/jadual Pelaksanaan


pemeliharaan, dan pemeliharaan alat inspeksi,
perbaikan alat dilakukan pemantauan,
sesuai dengan prosedur pemeliharaan, dan
dan jadwal yang perbaikan alat
sesuai prosedur
ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan Dokumen
dokumentasi pelaksanaan
pelaksanaan, hasil dan pemantauan
tindak lanjut inspeksi, pemeliharaan dan
pemantauan, perbaikan
pemeliharaan dan
perbaikan yang telah
dilakukan.

Jumlah 0

KRITERIA 3.5.2. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan kebijakan SK, Panduan
dan prosedur pengelolaan bahan
inventarisasi, berbahaya dan SOP
pengelolaan, inventarisasi,
penyimpanan dan pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan penggunaan bahan
berbahaya berbahaya

EP 2 2. Ditetapkan kebijakan SK, Panduan, dan SOP


dan prosedur pengendalian dan
pengendalian dan pembuangan limbah
pembuangan limbah berbahaya
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan Bukti pelaksanaan Lakukan Mintalah
pemantauan, evaluasi penanganan bahan observasi: simulasi
dan tindak lanjut berbahaya.Bukti peletakan/peny bagaimana
terhadap pelaksanaan pemantauan impanan bahan penangana
kebijakan dan prosedur terhadap berbahaya n jika
pelaksanaan terjadi
penanganan bahan penanganan bahan tumpahan,
berbahaya berbahaya ada jika
terjadi
paparan
thd bahan
berbahaya

EP 4 4. Dilakukan Bukti pelaksanaan Cek


pemantauan, evaluasi penanganan limbah pelaksanaan
dan tindak lanjut berbahaya. Bukti pembuangan
terhadap pelaksanaan pemantauan, limbah
kebijakan dan prosedur evaluasi dan tindak berbahaya
lanjut terhadap
penanganan limbah pelaksanaan
berbahaya kebijakan dan
prosedur
penanganan limbah
berbahaya

Jumlah 0

KRITERIA 3.5.3. SKOR


EP 1 1. Ada rencana program Rencana program
untuk menjamin keamanan lingkungan
lingkungan fisik yang fisik Klinik
aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas SK penanggung jawab
yang bertanggung jawab pengelolaan keamanan
dalam perencanaan dan lingkungan fisik Klinik
pelaksanaan program
untuk menjamin
lingkungan fisik yang
aman

EP 3 3. Program tersebut Cek apakah Rencana


mencakup perencanaan, program keamanan
pelaksanaan, pendidikan lingkungan fisik klinik
dan pelatihan petugas, memuat: perencanaan,
pemantauan, dan pelaksanaan,
pendidikan dan
evaluasi pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi

EP 4 4. Dilakukan monitoring,
evaluasi dan tindak Bukti pelaksanaan
lanjut terhadap program.Bukti
monitoring,
pelaksanaan program
evaluasi dan tindak
tersebut. lanjut

Jumlah 0

KRITERIA 3.6.1. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan kebijakan Kebijakan pengelolaan
dan prosedur untuk alat yang habis
memisahkan alat yang digunakan, yang
bersih dan alat yang didalamnya berisi
kotor, alat yang ketentuan tentang
pemilahan alat yang
memerlukan sterilisasi, bersih dan kotor,
alat yang membutuhkan sterilisasi alat,
perawatan lebih lanjut peralatan yang
(tidak siap pakai), serta membutuhkan
alat-alat yang penanganan khusus,
membutuhkan dan penempatan
persyaratan khusus untuk alat.SOP memisahkan
peletakannya alat yang bersih dan
alat yang kotor, SOP
sterilisasi, SOP
penanganan alat yang
membutuhkan
perawatan khusus. SOP
penyimpanan alat. SOP
penyimpanan alat yang
membutuhkan
persyaratan khusus

EP 2 2. Tersedia prosedur Kebijakan, panduan,


sterilisasi alat-alat yang dan SOP sterilisasi
perlu disterilkan

EP 3 3. Dilakukan bukti pelaksanaan Amati proses Tanyakan proses


pemantauan terhadap pemantauan, hasil pelaksanaan sterilisasi alat
pelaksanaan prosedur pemantauan, tindak sterilisasi alat dilakukan
secara berkala lanjut pemantauan
EP 4 4. Apabila memperoleh SOP tentang Jika klinik
bantuan peralatan, penanganan bantuan memperoleh
persyaratan-persyaratan peralatan bantuan alat, cek
fisik, tehnis, maupun dokumentasi
petugas yang berkaitan apakah persyaratan-
perayaratan yang
dengan operasionalisasi diminta pada EP 4
alat tersebut dapat dipenuhi baik
dipenuhi persyaratan fisik,
tehnis, maupun
kompetensi/pelatih
an untuk
petugasnya

Jumlah 0

KRITERIA 3.6.2. SKOR


EP 1 1. Dilakukan Daftar inventaris
inventarisasi peralatan peralatan klinis di
yang ada di Klinik Klinik

EP 2 2. Ditetapkan SK penanggung jawab


Penanggung jawab pengelolaan peralatan
pengelola alat ukur dan dan kalibrasi
dilakukan kalibrasi atau
yang sejenis secara
teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk Rencana/Jadual
kontrol peralatan, testing, pengendalian alat,
dan perawatan secara testing, dan perawatan
rutin secara rutin. SOP
kontrol peralatan,
testing, dan perawatan
secara rutin untuk
peralatan klinis yang
digunakan

EP 4 4. Hasil pemantauan Bukti pelaksanaan


tersebut perawatan dan uji
didokumentasikan fungsi. Bukti
monitoring

EP 5 5. Ditetapkan kebijakan Kebijakan


dan prosedur pemeliharaan alat yang
penggantian dan didalamnya berisi
perbaikan alat yang ketentuan sesuai
rusak agar tidak dengan yang ada pada
pokok pikiran antara
mengganggu pelayanan lain termasuk ketentuan
penggantian dan
perbaikan alat yang
rusak.SOP penggantian
alat yang rusak dan
SOP perbaikan alat
yang rusak

Jumlah 0

KRITERIA 3.7.1. SKOR


EP 1 1. Ada penghitungan Pola ketenagaan dan Bukti
kebutuhan tenaga klinis persyaratan kompetensi penghitungan/anali
di Klinik dengan tenaga yang memberi sis kebutuhan
persyaratan kompetensi pelayanan klinis tenaga
dan kualifikasi.

EP 2 2. Ada cara menilai


kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan Kebijakan, panduan,
yang sesuai dengan dan SOP penilaian
kewenangan kualifikasi tenaga dan
penetapan kewenangan
(Kebijakan, panduan,
dan SOP proses
kredensial)
EP 3 3. Dilakukan proses Bukti pelaksanaan
kredensial yang kredensial, bukti
mencakup sertifikasi dan bukti sertifikasi dan
lisensi lisensi tenaga klinis

EP 4 4. Ada upaya untuk Rencana bukti pelaksanaan


meningkatkan pengembangan/peningk diklat untuk
kompetensi tenaga klinis atan kompetensi staf meningkatkan
agar sesuai persyaratan klinis kompetensi klinis
dan kualifikasi

Jumlah 0

KRITERIA 3.7.2. SKOR


EP 1 1. Dilakukan evaluasi SOP penilaian kinerja Bukti pelaksanaan
kinerja tenaga kesehatan tenaga klinis. Instrumen evaluasi kinerja
yang memberikan penilaian kinerja tenaga tenaga klinis
pelayanan klinis secara klinis
berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan Bukti analisis,
tindak lanjut terhadap bukti tindak lanjut
hasil evaluasi terhadap hasil
evaluasi kinerja
tenaga klinis

EP 3 3. Tenaga kesehatan Bukti-bukti Lakukan


yang memberikan keterlibatan tenaga wawancara,
pelayanan klinis klinis dalam bagaimana peran
berperan aktif dalam kegiatan mutu petugas dalam
meningkatkan mutu Klinik dan peningkatan
keselamatan pasien. mutu layanan
pelayanan klinis klinis
Bukti-bukti
pelaksanaan
perbaikan mutu
berkesinambungan
di unit masing-
masing (PDCA)
Jumlah 0

KRITERIA 3.7.3. SKOR


EP 1 1. Tersedia informasi Bukti penyediaan
mengenai peluang informasi tentang
pendidikan dan pelatihan peluang pendidikan
bagi tenaga kesehatan dan pelatihan
yang memberikan
pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari Bukti-bukti
manajemen Klinik bagi dukungan
tenaga kesehatan untuk manajemen untuk
memanfaatkan peluang pendidikan dan
tersebut pelatihan: memberi
kesempatan untuk
mengikuti
diklat/seminar/wor
kshop

EP 3 3. Jika ada tenaga bukti pelaksanaan


kesehatan yang evaluasi dan tindak
mengikuti pendidikan lanjut
atau pelatihan, dilakukan
evaluasi penerapan hasil
EP 4 4. Dilakukan
pelatihan di tempat kerja. Bukti-bukti
pendokumentasian dokumen
pelaksanaan kegiatan pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan pendidikan dan
yang dilakukan oleh pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg
tenaga kesehatan. kelengkapan
sertifikat pelatihan,
seminar/workshop

Jumlah 0

KRITERIA 3.7.4. SKOR


EP 1 1. Setiap tenaga Uraian tugas petugas
kesehatan yang pemberi pelayanan
memberikan pelayanan klinis dan kewenangan
klinis mempunyai uraian klinis
tugas dan wewenang
yang didokumentasikan
dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia SK tentang pemberian
tenaga kesehatan yang kewenangan khusus
memenuhi persyaratan jika tidak tersedia
untuk menjalankan tenaga kesehatan yang
kewenangan dalam memenuhai
persyaratan.
pelayanan klinis,
ditetapkan petugas
kesehatan dengan
persyaratan tertentu
untuk diberi kewenangan
khusus

EP 3 3. Apabila tenaga Cek dalam Bukti pelaksanaan


kesehatan tersebut diberi kebijakan/panduan penilaian
kewenangan khusus, kredensial apakah juga (kredensial)
dilakukan penilaian mengatur pemberian pengetahuan dan
terhadap pengetahuan kewenangan khusus keterampilan bagi
untuk tenaga kesehatan petugas yang diberi
dan keterampilan yang yang diberi kewenangan khusus
terkait dengan kewenangan khusus
kewenangan khusus karena tidak tersedia
yang diberikan tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan,
dan bagaimana proses
penilaian thd
pengetahuan dan
keterampilan yang
bersangkutan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi dan
dan tindak lanjut tindak lanjut
terhadap pelaksanaan terhadap
uraian tugas dan pelaksanaan uraian
wewenang bagi setiap tugas dan
wewenagn setiap
tenaga kesehatan tenaga kesehatan
(yang terlibat
dalam pelayanan
klinis)

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0
BAB.IV.Peningkatan Mutu Klinis

Klinik :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔


EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.

EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu


klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.

EP 4 4. Pimpinan Klinik bersama tenaga klinis


melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).

EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur


penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.

EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam


pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.

EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya


untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis

EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya


kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti

Jumlah 0

KRITERIA 4.1.2. SKOR


EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis

EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam


kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan

Jumlah 0

KRITERIA 4.1.3. SKOR


EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.

EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu


layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti

Jumlah 0

KRITERIA 4.2.1. SKOR


EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan

EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen


dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi

EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen


memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Klinik bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki

EP 5 5. Kepala Klinik bersama dengan tenaga


klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas

EP 6 6. Kepala Klinik bersama dengan tenaga


klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan


kegiatan perbaikan pelayanan klinis

Jumlah 0

KRITERIA 4.2.2. SKOR


EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun
dan dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi
dan proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas

EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan


dalam penyusunan standar

EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan


standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur

Jumlah 0

KRITERIA 4.3.1. SKOR


EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial

EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-


indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran

Jumlah 0

KRITERIA 4.3.2. SKOR


EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai

EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan


mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
Jumlah 0

KRITERIA 4.3.3. SKOR


EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan


pasien didokumentasikan

EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan


pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

Jumlah 0

KRITERIA 4.4.1. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien

EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan


klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim

EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan


mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun

Jumlah 0

KRITERIA 4.4.2. SKOR


EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur

EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan


untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah

EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan


mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan

EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk


memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan

EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil


pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 0

KRITERIA 4.4.3. SKOR


EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien

EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian


dengan menggunakan indikator-indikator
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

Jumlah 0

KRITERIA 4.4.4. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu


layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut

EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan


mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ke Pimpinan Klinik
Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0
BAB.IV.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi


Kebijakan kepala Klinik Bukti pertemuan dengan Bagaimana peran
yang mewajibkan semua agendanya. Bukti kegiatan saudara sebagai
praktisi klinis berperan perbaikan mutu di tiap-tiap tenaga klinis dalam
aktif dalam upaya unit pelayanan klinis peningkatan mutu
peningkatan mutu mulai
dari perencanaan
pelaksanaan, monitorin dan
evaluasi. (lihat pada pokok
pikiran)

SK penetapan indicator-
indikator mutu/kinerja
klinis
Hasil pengumpulan data,
bukti analisis, dan
pelaporan berkala
indikator mutu klinis

Bukti kegiatan analisis dan


tindak lanjut thd hasil
monitoring dan penilaian
mutu/kinerja klinis
Bukti identifikasi,
dokumentasi dan
pelaporan kasus KTD,
KTC, KPC, KNC, analisis
dan tindak lanjutnya
SK dan SOP penanganan
KTD, KTC, KPC, KNC.

Bukti analisis, dan tindak


lanjut KTD, KTC, KPC,
KNC
Bukti identifikasi risiko,
analisis, dan tindak lanjut
risiko pelayanan klinis
(minimal dilakukan FMEA
untuk satu kasus), disusun
register risiko pelayanan
klinis

Bukti analisis dan upaya


meminimalkan risiko,
disusun register risiko
pelayanan klinis

Bukti analisis dan Tindak


lanjut terhadap insiden
keselamatan pasien, dan
monitoring serta evaluasi
terhadap tindak lanjut
yang dilakukan
Pedoman pelaksanaan Pelaksanaan evaluasi
evaluasi mandiri dan rekan perilaku petugas dalam
(self evaluation, peer pelayanan klinis, bukti
review) terhadap perilaku pelaksanaan evaluasi, dan
petugas klinis tindak lanjut

Kebijakan yang Penerapan tata nilai Tata nilai dalam Penerapan tata nilai
menetapkan tata nilai dalam proses pelayanan klinis, dan dalam pelayanan
budaya mutu dan pelayanan klinis bagaimana klinis
keselamatan pasien penerapannya

Bukti keterlibatan praktisi


klinis dalam menyusun
indicator perilaku petugas
klinis

Rencana program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dengan
kejelasan alokasi dan
kepastian ketersediaan
sumber daya

Program peningkatan mutu Bukti pertemuan


klinis dan keselamatan penyusunan program
pasien, peningkatan mutu klinis
yang melibatkan praktisi
klinis
Bukti Pelaksanaan,
evaluasi, tindak lanjut
program peningkatan mutu
klinis dan keselamatan
pasien

Kebijakan penetapan area Bukti penghitungan Bagaimana proses


prirotias dengan dengan kriteria 3 H + 1 P penetapan area
mempertimbangkan 3 H + 1 untuk menentukan area prioritas
P prirotias Hasil identifikasi
pemilihan area prioritas

Dokumentasi
penggalangan komitmen,
Dokumentasi pelaksanaan
sosialisasi tentang mutu
klinis dan keselamatan
pasien yang dilaksanakan
secara periodik

Bukti Sosialisasi dan Pemahaman


pelatihan peningkatan pentingnya
mutu klinis dan peningkatan mutu
keselamatan pasien dan keselamatan
pasien dalam
pelayanan klinis
Keputusan Kepala Klinik Bukti keterlibatan praktisi
tentang area prirotias klinis dalam proses
penetapan area prioritas
pelayanan klinis

Rencana program Bukti keterlibatan praktisi


peningkatan mutu klinis klinis dalam proses
pada area prioritas penyusunan program
peningkatan mutu pada
area priroitas, termasuk di
dalamnya bukti
implementasi FMEA pada
area prioritas

Bukti pelaksanaan
kegiatan perbaikan mutu
klinis dan keselamatan
pasien sesuai dengan
program yang disusun, dan
pelaksanaan PDCA di tiap-
tiap unit

Bukti evaluasi terhadap


pelaksanaan program mutu
klinis dan keselamatan
pasien, dan evaluasi
terhadap pelaksanaan
PDCA di tiap unit
pelayanan

Pertemuan-pertemuan
SOP klinis (medis, penyusunan sop klinis
keperawatan, kebidanan,
farmasi, gizi, dsb)
Referensi yang digunakan
untuk menyusun
sop.Dokumen SOP
mencantumkan referensi
yang menjadi acuan

Referensi yang digunakan


untuk menyusun sop
SOP tentang prosedur
penyusunan layanan klinis
Proses penyusunan
Bukti proses penyusunan
SOP klinis
standar/prosedur layanan
klinis

SK tentang indikator mutu Bukti pertemuan


layanan klinis penyusunan indiaktor

SK tentang sasaran-sasaran
keselamatan pasien
Bukti pengukuran mutu
layanan klinis yang
mencakup aspek penilaian
pasien, pelayanan
penunjang diagnosis,
penggunaan obat
antibiotika, dan
pengendalian infeksi
nosokomial, bukti
monitoring dan tindak
lanjut pengukuran mutu
layanan klinis

Bukti pengukuran sasaran


keselamatan pasien, bukti
monitoring dan tindak
lanjut pengukuran mutu
layanan klinis

SK Penetapan target yang


akan dicapai dari tiap
indikator mutu klinis dan
keselamatan pasien
Bukti pertemuan Pertimbangan dalam
penyusunan indikator dan menetapkan target
dasar penetapan target untuk tiap indikator
pada pertemuan tersebut

Bukti pertemuan
penyusunan indikator
melibatkan praktisi klinis
Bukti pengumpulan data simulasi identifikasi
mutu layanan klinis dan pasien, simulasi cuci
keselamatan pasien secara tangan, simulasi
periodik asesmen jatuh,
simulasi
pemasangan gelang,
dsb

Bukti dokumentasi
pengumpulan data layanan
klinis

Bukti analisis, penyusunan


strategi dan rencana
peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan
pasien

Penetapan penanggung
jawab mutu klinis dan
keselamatan pasien dengan
kejelasan uraian tugas

Bukti-bukti pelaksanaan
kegiatan tim mutu
SK pembentukan tim
peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan
pasien. Uraian tugas,
program kerja tim.
Uraian tugas dan tanggung
jawab masing-masing
anggota tim
Bukti-bukti pelaksanaan simulasi identifikasi
program peningkatan mutu pasien, simulasi cuci
Rencana dan program tim klinis dan keselamatan tangan, simulasi
peningkatan mutu layanan pasien asesmen jatuh,
klinis dan keselamatan simulasi
pasien, bukti pelaksanaan pemasangan gelang,
dsb
program kerja, monitoring,
dan evaluasi

Bukti pengumpulan data


monitoring mutu/kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien

Bukti analisis terhadap


masalah mutu klinis dan
keselamatan pasien

Bukti analisis penyebab


masalah
Rencana program perbaikan
mutu klinis dan
keselamatan pasien

Pertimbangan-
perteimbangan
dalam menyusun
program mutu klinis
dan keselamatan
pasien
Kejelasan penanggung
jawab untuk tiap kegiatan
program peningkatan mutu
klinis dan keselamatan
pasien

SK penanggung jawab
untuk memantau
pelaksanaan kegiatan
perbaikan (auditor internal)

Tindak lanjut hasil audit


internal terhadap pelayanan
klinis

Bukti dokumentasi
pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien

bukti pelaksanaan evaluasi


penilaian kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien

bukti tindak lanjut


terhadap hasil penilaian
kinerja pelayanan klinis
dan keselamatan pasien
dalam bentuk
perubahan/perbaikan SOP
bukti dokumentasi
pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien

SK, panduan, SOP


pendisribusian informasi
hasil-hasil peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan pasien

Bukti pelaksanaan
sosialiasiasi

Bukti pelaksanaan evaluasi


terhadap kegiatan
sosialisasi
Bukti pelaporan hasil
peningkatan mutu kepada
Pimpinan Klinik
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN
E.P

1 0 1220 0.00%
4 0 1510 0.00%
5 0 1720 0.00%
6 0 580 0.00%
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 5030
CAPAIAN Klinik 0.00%

Klinik :
Kab./K :
Tangga :
Surveio :

1
2