ASMA BRONCHIALE

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
……… Kode ICD 10 : Rencana rawat :

Diagnosis Awal : Penyakit utama: Komplikasi:

Penyakit Penyerta: Tindakan :

R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr

Aktivitas Pelayanan …………… ………………. ………………. ……... hari …….. (Rp):
. ………….
Perkiraan Lama Perawatan :
Serangan ringan: rawat jalan
Serangan sedang-berat: 4-14 hari

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL
Asesmen awal medis Dokter UGD Masuk lewat UGD
Dokter Spesialis Masuk lewat IRJ
Asesmen awal keperawatan Perawat primer:
Kondisi umum, tingkat
kesadaran, tanda-tanda
vital, riwayat alergi,
skrining gizi, nyeri, status
fungsional, risiko jatuh
kebutuhan edukasi dan
discharge planning

2. PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah perifer lengkap Atas indikasi

Foto thorax Atas indikasi
EKG Atas indikasi
Spirometri Atas indikasi
Analisa gas darah Atas indikasi
3. KONSULTASI
4. ASESMEN LANJUTAN
a. asesmen medis Dokter DPJP Visite tiap hari
Dokter non DPJP atau Atas indikasi /emergensi
ruangan
b. asesmen keperawatan Perawat penanggung jawab Dialkukan dalam 3 shift
c. Asesmen Gizi Tenaga gizi Lihat risiko malnutrisi
(Nutrisionis/Dietisien) atau obesitas melalui
skrining gizi dan mengkaji
data,
antopometri,biokimia,
fisik/klinis, riwayat makan
serta riwayat personal.
Asesmen dalam waktu 48
jam
d. Asesmen Farmasi Telaah resep Dilanjutkan dengan
intervensi farmasi yang
Rekonsiliasi obat sesuai dengan hasil telaah
dan rekonsiliasi obat
6. DIAGNOSIS
a. Diagnosis Medis Asma bronchiale serangan
ringan/
sedang/berat/mengancam
nyawa
b. diagnosis keperawatan Bersihan jalan napas tidak Masalah keperawatan
efektif oleh karena yang dijumpai setiap hari
penumpukan sekret dibuat oleh perawat
penanggung jawab
Pola napas tidak efektif oleh
karena penumpukan sekret
dan bronkospasme otot
pernapasan
c. diagnosis gizi Sesuai dengan data
asesmen kemungkinan ada
diagnose lain/diagnosis
berubah selama perawatan

7. DISCHARGE PLANNING Identifikasi kebutuhan

edukasi dan latihan selama
keperawatan
Hand higene
Identifikasi kebutuhan
selama dirumah
8. EDUKASI TERINTEGRASI
a. Edukasi /Informasi Medis Penjelasan diagnosis Oleh semua profesi
pemberi asuhan
berdasarkan kebutuhan
dan berdasarkan discharge
planning
Rencana terapi
Informed consent
b. edukasi dan konseling gizi Diet biasa
c. edukasi keperawatan Konsulin nutrisi/pola makan Pengisian formulir
informasi dan edukasi
terintegrasi oleh pasien
dan keluarga
Faktor risiko pencetus
Asma (pola hidup sehat)
d. edukasi farmasi Informasi obat Meningkatkan
kepatuhanpasien
meminum obat
Konseling obat
PENGISIAN FORMULIR INFORMASI Lembar edukasi terintegrasi Ditanda tangani keluarga
DAN EDUKASI TERINTEGRASI atau pasien
9. TERAPI MEDIKAMENTOSA
a. cairan infus Ringer lactat
b. oksigen O2 Nasal kanul/masker
c. obat injeksi Kortikosteroid sistemik
Aminopilin drip
d. obat inhalasi Inhalasi agonis beta-2 kerja
singkat (nebulisasi) dengan
atau tanpa antikolinergik
e. obat oral Bromhexine / ambroxol
kortikosteroid oral
Salbutamol oral/puff
10. TATALAKSANA/INTERVENSI (TLI)
a. TLI Medis
b. TLI Keperawatan Mengacu pada NIC
c. TLI gizi Pemenuhan kebutuhan gizi
d. TLI Farmasi Rekomendasi kepada DPJP
11. MONITORING DAN EVALUASI PERKEMBANGAN PASIEN
a. Dokter DPJP Asesmen ulang dan review
verifikasi rencana asuhan
b. Keperawatan Monitoring tanda-tanda
vital pasien
Monitoring terapi oksigen
dan intravena serta tanda-
tanda gagal napas
Monitoring tindakan
pencegahan infeksi yang
harus dilakukan oleh pasien
dan keluarga selama
perawatan
c. Gizi Monitoring asupan
makanan
Monitoring fisik /klinis
terkait gizi
d. Farmasi Monitoring interaksi obat Menyusun software
Monitoring efek samping interkasi
obat
Pemantauan terapi obat Dilanjutkan dengan
interfensi farmasi yang
sesuai
 12 MOBILISASI/ REHABILITASI
a. Medis Tahapan mobilisasi sesuai
b. Keperawatan Mobilisasi bertahap dari kondisi pasien
miring kiri dan kanan,
duduk bersandar ditempat
tidur, duduk berjuntai,
berdiri dan berjalan
c. Fisioterapi
13. OUTCOME /HASIL
a. Medis Tegaknya diagnosis
definitif berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan
penunjang
b. Keperawatan Mengacu pada NOC

Dilakukan dalam 3 shift

c. Gizi Asupan makanan ≥ 80%
d. Farmasi Terapi obat sesuai indikasi
Obat rasional
14. KRITERIA PULANG Umum : hemodinamik
stabil, intake baik
Khusus: kesadaran baik,
tidak ada komplikasi
15. RENCANA PULANG/ EDUKASI Resume medis dan Pasien membawa resume
PELAYANAN LANJUTAN keperawatan pulang keerawatan / surat
Penjelasan diberikan sesuai rujukan/ surat kontrol saat
keadaanumum pasien
Surat keterangan kontrol
VARIAN

_________,_______,_________
Dokter Penanggung Iawab Pelayanan Perawat Penanggung jawab Pelaksana Verifikasi

(______________________) (___________________) (________________)

Keterangan:
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan
 DM TIPE 2
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
……………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………
…………… ….
Kode ICD 10 : Rencana rawat :

Diagnosis Awal : Penyakit utama: Komplikasi:

Penyakit Penyerta: Tindakan :

R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr

Aktivitas Pelayanan ………… masuk: ………………. ……... hari …….. (Rp):
…. ………………. ………
….
Perkiraan Lama Perawatan :
Tanpa komplikasi/Komplikasi ringan: rawat jalan
komplikasi sedang-berat: 7-14 hari

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL
Asesmen awal medis Dokter UGD Masuk lewat UGD
Dokter Spesialis Masuk lewat IRJ
Asesmen awal keperawatan Perawat primer:
Kondisi umum, tingkat
kesadaran, tanda-tanda
vital, riwayat alergi,
skrining gizi, nyeri, status
fungsional, risiko jatuh
kebutuhan edukasi dan
discharge planning

2. PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Lengkap

Glukosa plasma
Ureum, Kreatinin
Profil lipid
Urin lengkap
EKG
Foto rontgen thorax Atas indikasi
Funduskopi Atas indikasi
3. KONSULTASI Dokter Bedah Atas indikasi
Dokter Saraf Atas indikasi
4. ASESMEN LANJUTAN
a. asesmen medis Dokter DPJP Visite tiap hari
Dokter non DPJP atau Atas indikasi /emergensi
ruangan
b. asesmen keperawatan Perawat penanggung jawab Dialkukan dalam 3 shift
c. Asesmen Gizi Tenaga gizi Lihat risiko malnutrisi
(Nutrisionis/Dietisien) atau obesitas melalui
skrining gizi dan
mengkaji data,
antopometri,biokimia,
fisik/klinis, riwayat
makan serta riwayat
personal.
Asesmen dalam waktu 48
jam
d. Asesmen Farmasi Telaah resep Dilanjutkan dengan
intervensi farmasi yang
Rekonsiliasi obat sesuai dengan hasil telaah
dan rekonsiliasi obat
6. DIAGNOSIS
a. Diagnosis Medis DM Tipe 2
b. diagnosis keperawatan Kekurangan volume cairan Masalah keperawatan
oleh karena intake yang yang dijumpai setiap hari
kurang, diuresis osmotik dibuat oleh perawat
penanggung jawab
 Gangguan integritas kulit
oleh karena perubahan
status metabolik
Nutrisi kurang dari
kebutuhan oleh karena
asupan yang kurang,
malaise, peningkatan
metabolism protein dan
lemak.
c. diagnosis gizi Sesuai dengan data
asesmen kemungkinan
ada diagnosis
lain/diagnosis berubah
selama perawatan

7. DISCHARGE PLANNING Identifikasi kebutuhan

edukasi dan latihan selama
keperawatan
Hand higene
Identifikasi kebutuhan
selama dirumah
8. EDUKASI TERINTEGRASI
a. Edukasi /Informasi Medis Penjelasan diagnosis Oleh semua profesi
pemberi asuhan
berdasarkan kebutuhan
dan berdasarkan discharge
planning
Rencana terapi
Informed consent
b. edukasi dan konseling gizi Diet DM Sesuai BB
c. edukasi keperawatan  Edukasi tentang diabetes Pengisian formulir
dan komplikasinya informasi dan edukasi
 Modifikasi perilaku terintegrasi oleh pasien
 Psikoterapi dan keluarga
d. edukasi farmasi Informasi obat Meningkatkan
kepatuhanpasien
meminum obat
Konseling obat
PENGISIAN FORMULIR INFORMASI Lembar edukasi terintegrasi Ditanda tangani keluarga
DAN EDUKASI TERINTEGRASI atau pasien
9. TERAPI MEDIKAMENTOSA
a. cairan infus Ringger Lactat
c. obat injeksi Insulin kerja cepat (rapid Sesuai indikasi
acting insulin)
Insulin kerja pendek (short Sesuai indikasi
acting insulin)
Insulin kerja menengah Sesuai indikasi
(intermediate acting insulin)
Insulin kerja panjang (long Sesuai indikasi
acting insulin)
Insulin campuran tetap, Sesuai indikasi
kerja pendek dan menengah
(premixed insulin)
e. obat oral Sulfonil Urea Sesuai indikasi
Glinid Sesuai indikasi
Metformin Sesuai indikasi
Tiazolidindion Sesuai indikasi
10. TATALAKSANA/INTERVENSI
(TLI)
a. TLI Medis
b. TLI Keperawatan Mengacu pada NIC
c. TLI gizi Pemenuhan kebutuhan gizi
d. TLI Farmasi Rekomendasi kepada DPJP
11. MONITORING DAN EVALUASI PERKEMBANGAN PASIEN
a. Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring stabilisasi
pasien
b. Keperawatan Monitoring tanda vital
Monitoring kebutuhan
pasien
c. Gizi Monitoring asupan
makanan
 Monitoring fisik /klinis
terkait gizi
d. Farmasi Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
obat
Monitoring interaksi obat Menyusun software
Monitoring efek samping interkasi
obat
Pemantauan terapi obat Dilanjutkan dengan
interfensi farmasi yang
sesuai
12 MOBILISASI/ REHABILITASI
a. Medis Tahapan mobilisasi sesuai
b. Keperawatan Tirah baring kondisi pasien
Durduk ditempat tidur
Aktivitas harian mandiri
c. Fisioterapi
13. OUTCOME /HASIL
a. Medis Tegaknya diagnosis
definitif berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan
penunjang
Terdeteksi DM, komorbid dan  Tekanan darah <140/90
komplikasi kronik pada ginjal, mmHg
jantung, mata, syaraf, vaskuler, kaki  GDP 80-130 mg/dL
 GDS<180 mg/dL

b. Keperawatan Mengacu pada NOC

Dilakukan dalam 3 shift

c. Gizi Asupan makanan ≥ 80%
Optimalisasi status gizi
d. Farmasi Terapi obat sesuai indikasi
Obat rasional
14. KRITERIA PULANG Umum : hemodinamik
stabil, intake baik
15. RENCANA PULANG/ EDUKASI Resume medis dan Pasien membawa resume
PELAYANAN LANJUTAN keperawatan pulang keperawatan /
Penjelasan diberikan sesuai surat rujukan/ surat
keadaanumum pasien kontrol saat pulang
Surat keterangan kontrol
VARIAN

_________,_______,_________
Dokter Penanggung Iawab Pelayanan Perawat Penanggung jawab Pelaksana Verifikasi

(______________________) (___________________) (________________)

Keterangan:
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan
 TUBERCULOSIS PARU
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
……………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………
…………… ….
Kode ICD 10 : Rencana rawat :

Diagnosis Awal : Penyakit utama: Komplikasi:

Penyakit Penyerta: Tindakan :

R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr

Aktivitas Pelayanan ………… masuk: ………………. ……... hari …….. (Rp):
…. ………………. ………
….
Perkiraan Lama Perawatan :
4 HARI

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL
Asesmen awal medis Dokter UGD Masuk lewat UGD
Dokter Spesialis Masuk lewat IRJ
Asesmen awal keperawatan Perawat primer:
Kondisi umum, tingkat
kesadaran, tanda-tanda
vital, riwayat alergi,
skrining gizi, nyeri, status
fungsional, risiko jatuh
kebutuhan edukasi dan
discharge planning

2. PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Lengkap

Bakteri Tahan Asam
Pemeriksaan kultur dan
Resistensi mikobakterium
foto toraks PA-Lateral/ top
lordotik
3. KONSULTASI
4. ASESMEN LANJUTAN
a. asesmen medis Dokter DPJP Visite tiap hari
Dokter non DPJP atau Atas indikasi /emergensi
ruangan
b. asesmen keperawatan Perawat penanggung jawab Dilakukan dalam 3 shift
c. Asesmen Gizi Tenaga gizi Lihat risiko malnutrisi
(Nutrisionis/Dietisien) atau obesitas melalui
skrining gizi dan
mengkaji data,
antopometri,biokimia,
fisik/klinis, riwayat
makan serta riwayat
personal.
Asesmen dalam waktu 48
jam
d. Asesmen Farmasi Telaah resep Dilanjutkan dengan
intervensi farmasi yang
Rekonsiliasi obat sesuai dengan hasil telaah
dan rekonsiliasi obat
6. DIAGNOSIS
a. Diagnosis Medis Tuberculosis Paru
b. diagnosis keperawatan bersihan jalan napas tidak Masalah keperawatan
efektif karena penumpukan yang dijumpai setiap hari
sekret dibuat oleh perawat
penanggung jawab
Pola napas tidak efektif
karena akumulasi sekret
berlebihan dan penggunaan
otot-otot pernapasan

c. diagnosis gizi
7. DISCHARGE PLANNING
8. EDUKASI TERINTEGRASI
a. Edukasi /Informasi Medis
b. edukasi dan konseling gizi
c. edukasi keperawatan
d. edukasi farmasi
PENGISIAN FORMULIR INFORMASI
DAN EDUKASI TERINTEGRASI
9. TERAPI MEDIKAMENTOSA
a. cairan infus
b. obat oral
10. TATALAKSANA/INTERVENSI
(TLI)
a. TLI Medis
b. TLI Keperawatan
c. TLI gizi
d. TLI Farmasi
11. MONITORING DAN EVALUASI PERKEMBANGAN PASIEN
a. Dokter DPJP
b. Keperawatan
c. Gizi
Intoleransi aktivitas
karenaintake yang tidak
adekuat
Risiko infeksi
karenapenularan bakteri
melalui udara/droplet
Sesuai dengan data
asesmen kemungkinan
ada diagnose
lain/diagnosis berubah
selama perawatan
Identifikasi kebutuhan
edukasi dan latihan selama
keperawatan
Hand higene
Identifikasi kebutuhan
selama dirumah
Penjelasan diagnosis Oleh semua profesi
Rencana terapi pemberi asuhan
Informed consent berdasarkan kebutuhan
dan berdasarkan discharge
planning
Diet TKTP
 Tutup mulut pakai Pengisian formulir
saputangan bila batuk informasi dan edukasi
 Jangan buang dahak terintegrasi oleh pasien
sembarangan dan keluarga
 Pengawasan ketaatan
minum obat dan kontrol
secara teratur.
 Pola hidup sehat dan
sanitasi lingkungan
Informasi obat Meningkatkan
kepatuhanpasien
meminum obat
Konseling obat
Lembar edukasi terintegrasi Ditanda tangani keluarga
atau pasien
Ringer lactat
OAT-Kombinasi Dosis Sesuai berat badan
Tepat (KDT)
Atau lepasan : Sesuai berat badan
Rifampisin
Isoniazid Sesuai berat badan
Pirazinamid Sesuai berat badan
Etambutol Sesuai berat badan
Mengacu pada NIC
Pemenuhan kebutuhan gizi
Rekomendasi kepada DPJP
Monitoring tanda vital
Monitoring stabilisasi
pasien
Monitoring tanda vital
Monitoring kebutuhan
pasien
Monitoring tindakan
pencegahan infeksi yang
harus dilakukan oleh pasien
dan keluarga selama
perawatan
Monitoring asupan
makanan
Monitoring fisik /klinis
terkait gizi
 d. Farmasi Monitoring interaksi obat Menyusun software
Monitoring efek samping interkasi
obat
Pemantauan terapi obat Dilanjutkan dengan
interfensi farmasi yang
sesuai
12 MOBILISASI/ REHABILITASI
a. Medis Tahapan mobilisasi sesuai
b. Keperawatan Tirah baring kondisi pasien
Durduk ditempat tidur
Aktivitas harian mandiri
c. Fisioterapi
13. OUTCOME /HASIL
a. Medis Tegaknya diagnosis
definitif berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan
penunjang
b. Keperawatan Mengacu pada NOC
c. Gizi Asupan makanan ≥ 80%
Optimalisasi status gizi
d. Farmasi Terapi obat sesuai indikasi
Obat rasional
14. KRITERIA PULANG Umum : hemodinamik
stabil, intake baik
Khusus: kesadaran baik,
tidak ada komplikasi
15. RENCANA PULANG/ EDUKASI Resume medis dan Pasien membawa resume
PELAYANAN LANJUTAN keperawatan keppulangerawatan / surat
Penjelasan diberikan sesuai rujukan/ surat kontrol saat
keadaanumum pasien pulang
Surat keterangan kontrol
VARIAN

_________,_______,_________
Dokter Penanggung Iawab Pelayanan Perawat Penanggung jawab Pelaksana Verifikasi

(______________________) (___________________) (________________)

Keterangan:
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan
 EDEMA PARU AKUT
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
……………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………
…………… ….
Kode ICD 10 : Rencana rawat :

Diagnosis Awal : Penyakit utama: Komplikasi:

Penyakit Penyerta: Tindakan :

R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr

Aktivitas Pelayanan ………… masuk: ………………. ……... hari …….. (Rp):
…. ………………. ………
….
Perkiraan Lama Perawatan :
7 HARI

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL
Asesmen awal medis Dokter UGD Masuk lewat UGD
Dokter Spesialis Masuk lewat IRJ
Asesmen awal keperawatan Perawat primer:
Kondisi umum, tingkat
kesadaran, tanda-tanda
vital, riwayat alergi,
skrining gizi, nyeri, status
fungsional, risiko jatuh
kebutuhan edukasi dan
discharge planning

2. PEMERIKSAAN PENUNJANG Rontgen Thorax

EKG
Analisa Gas Darah
Enzim Jantung
Ekokardiografi
3. KONSULTASI
4. ASESMEN LANJUTAN
a. asesmen medis Dokter DPJP Visite tiap hari
Dokter non DPJP atau Atas indikasi /emergensi
ruangan
b. asesmen keperawatan Perawat penanggung jawab Dilakukan dalam 3 shift
c. Asesmen Gizi Tenaga gizi Lihat risiko malnutrisi
(Nutrisionis/Dietisien) atau obesitas melalui
skrining gizi dan
mengkaji data,
antopometri,biokimia,
fisik/klinis, riwayat
makan serta riwayat
personal.
Asesmen dalam waktu 48
jam
d. Asesmen Farmasi Telaah resep Dilanjutkan dengan
intervensi farmasi yang
Rekonsiliasi obat sesuai dengan hasil telaah
dan rekonsiliasi obat
6. DIAGNOSIS
a. Diagnosis Medis Edema paru akut
b. diagnosis keperawatan bersihan jalan napas tidak Masalah keperawatan
efektif karena penumpukan yang dijumpai setiap hari
sekret dibuat oleh perawat
penanggung jawab
Gangguan pertukaran gas
karena akumulasi cairan
dalam area alveolar
Pola napas tidak efektif
karena penurunan ekpansi
paru sekunder terhadap

c. diagnosis gizi
7. DISCHARGE PLANNING
8. EDUKASI TERINTEGRASI
a. Edukasi /Informasi Medis
b. Edukasi dan konseling gizi
c. Edukasi keperawatan
d. edukasi farmasi
PENGISIAN FORMULIR INFORMASI
DAN EDUKASI TERINTEGRASI
9. TERAPI MEDIKAMENTOSA
a.oksigen
b. obat injeksi
c. obat oral
10. TATALAKSANA/INTERVENSI
(TLI)
a. TLI Medis
b. TLI Keperawatan
c. TLI gizi
d. TLI Farmasi
11. MONITORING DAN EVALUASI PERKEMBANGAN PASIEN
a. Dokter DPJP
b. Keperawatan
c. Gizi
penumpukan cairan dalam
alveoli
Intoleransi aktivitas karena
kelemahan, ketidak
seimbangan suplai nutrisi
dan oksigen
Sesuai dengan data
asesmen kemungkinan
ada diagnose
lain/diagnosis berubah
selama perawatan
Identifikasi kebutuhan
edukasi dan latihan selama
keperawatan
Hand higene
Identifikasi kebutuhan
selama dirumah
Penjelasan diagnosis Oleh semua profesi
Rencana terapi pemberi asuhan
Informed consent berdasarkan kebutuhan
dan berdasarkan discharge
planning
Diet biasa
Retriksi cairan peroral
Mengurangi konsumsi air Pengisian formulir
yang berlebihan informasi dan edukasi
terintegrasi oleh pasien
dan keluarga
Konseling nutrisi/pola
makan
Informasi obat Meningkatkan
kepatuhanpasien
meminum obat
Konseling obat
Lembar edukasi terintegrasi Ditanda tangani keluarga
atau pasien
O2 reservoir 10-15 LPM
Nitroglicerin/nitrat
Furosemide
Morphin
Dopamin Sesuai indikasi
Dobutamin Sesuai indikasi
Furosemide
Mengacu pada NIC
Pemenuhan kebutuhan gizi
Rekomendasi kepada DPJP
Monitoring tanda vital
Monitoring stabilisasi
pasien
Monitoring tanda vital
Monitoring terapi oksigen
dan intravena serta tanda-
tanda gagal napas
Monitoring tindakan
pencegahan infeksi yang
harus dilakukan oleh pasien
dan keluarga selama
perawatan
Monitoring asupan
makanan
Monitoring fisik /klinis
terkait gizi
 d. Farmasi Monitoring interaksi obat Menyusun software
Monitoring efek samping interkasi
obat
Pemantauan terapi obat Dilanjutkan dengan
interfensi farmasi yang
sesuai

12 MOBILISASI/ REHABILITASI
a. Medis Tahapan mobilisasi sesuai
b. Keperawatan Tirah baring kondisi pasien
Durduk ditempat tidur
Aktivitas harian mandiri
c. Fisioterapi
13. OUTCOME /HASIL
a. Medis Tegaknya diagnosis
definitif berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan
penunjang
b. Keperawatan Mengacu pada NOC

Dilakukan dalam 3 shift

c. Gizi Asupan makanan ≥ 80%
Optimalisasi status gizi
d. Farmasi Terapi obat sesuai indikasi
Obat rasional
14. KRITERIA PULANG Umum : hemodinamik
stabil, intake baik
Khusus: kesadaran baik,
tidak ada komplikasi
15. RENCANA PULANG/ EDUKASI Resume medis dan Pasien membawa resume
PELAYANAN LANJUTAN keperawatan keppulangerawatan / surat
Penjelasan diberikan sesuai rujukan/ surat kontrol saat
keadaanumum pasien pulang
Surat keterangan kontrol
VARIAN

_________,_______,_________
Dokter Penanggung Iawab Pelayanan Perawat Penanggung jawab Pelaksana Verifikasi

(______________________) (___________________) (________________)

Keterangan:
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan
 HIV-AIDS
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
……………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………
…………… ….
Kode ICD 10 : Rencana rawat :

Diagnosis Awal : Penyakit utama: Komplikasi:

Penyakit Penyerta: Tindakan :

R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr

Aktivitas Pelayanan ………… masuk: ………………. ……... hari …….. (Rp):
…. ………………. ………
….
Perkiraan Lama Perawatan :
7 Hari

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL
Asesmen awal medis Dokter UGD Masuk lewat UGD
Dokter Spesialis Masuk lewat IRJ
Asesmen awal keperawatan Perawat primer:
Kondisi umum, tingkat
kesadaran, tanda-tanda
vital, riwayat alergi,
skrining gizi, nyeri, status
fungsional, risiko jatuh
kebutuhan edukasi dan
discharge planning
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah lengkap
Tes HIV
pemeriksaan CD4
Radiologi X-ray Thorax
3. KONSULTASI

4. ASESMEN LANJUTAN
a. asesmen medis Dokter DPJP Visite tiap hari
Dokter non DPJP atau Atas indikasi /emergensi
ruangan
b. asesmen keperawatan Perawat penanggung jawab Dilakukan dalam 3 shift
c. Asesmen Gizi Tenaga gizi Lihat risiko malnutrisi
(Nutrisionis/Dietisien) atau obesitas melalui
skrining gizi dan
mengkaji data,
antopometri,biokimia,
fisik/klinis, riwayat
makan serta riwayat
personal.
Asesmen dalam waktu 48
jam
d. Asesmen Farmasi Telaah resep Dilanjutkan dengan
intervensi farmasi yang
Rekonsiliasi obat sesuai dengan hasil telaah
dan rekonsiliasi obat
6. DIAGNOSIS
a. Diagnosis Medis immunodeficiency
syndrome
b. diagnosis keperawatan Gangguan nutrisi kurang Masalah keperawatan
dari kebutuhan karena yang dijumpai setiap hari
intakeyang tidak adekuat dibuat oleh perawat
penanggung jawab
Kekurangan cairan karena
diare
Ansietas karena kurang
pengetahuan tentang
penyakit
Risiko tinggi infeksi karena
 kurang imunitas tubuh
c. diagnosis gizi Sesuai dengan data
asesmen kemungkinan
ada diagnose
lain/diagnosis berubah
selama perawatan

7. DISCHARGE PLANNING Identifikasi kebutuhan

edukasi dan latihan selama
keperawatan
Hand higene
Identifikasi kebutuhan
selama dirumah
8. EDUKASI TERINTEGRASI
a. Edukasi /Informasi Medis Penjelasan diagnosis Oleh semua profesi
PITC pemberi asuhan
Rencana terapi berdasarkan kebutuhan
Informed consent dan berdasarkan discharge
planning
b. edukasi dan konseling gizi Diet 20-30 kkal/kgBB

c. edukasi keperawatan Konseling nutrisi/pola Pengisian formulir

makan informasi dan edukasi
terintegrasi oleh pasien
dan keluarga
Pola hidup sehat
d. edukasi farmasi Informasi obat Meningkatkan
kepatuhanpasien
meminum obat
Konseling obat
PENGISIAN FORMULIR INFORMASI Lembar edukasi terintegrasi Ditanda tangani keluarga
DAN EDUKASI TERINTEGRASI atau pasien
9. TERAPI MEDIKAMENTOSA
a. Cairan infus Ringer lactat
Obat oral TDF + 3TC (atau FTC) +
EFV
AZT + 3TC + NVP
AZT + 3TC + EFV
TDF + 3TC (atau FTC) +
NVP
AZT + 3TC + EFV
TDF + 3TC (atau FTC) +
EFV
Cotrimoksazole
Anti jamur Sesuai indikasi
Anti TB Sesuai indikasi
Antibiotik Sesuai indikasi
10. TATALAKSANA/INTERVENSI (TLI)
a. TLI Medis
b. TLI Keperawatan Mengacu pada NIC
c. TLI gizi Pemenuhan kebutuhan gizi
d. TLI Farmasi Rekomendasi kepada DPJP
11. MONITORING DAN EVALUASI PERKEMBANGAN PASIEN
a. Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring stabilisasi
pasien
b. Keperawatan Monitoring tanda vital
Monitoring kebutuhan
pasien
Monitoring terapi intravena
serta tanda-tanda dehidrasi
Monitoring tindakan
pencegahan infeksi yang
harus dilakukan oleh pasien
dan keluarga selama
perawatan

c. Gizi Monitoring asupan

makanan

Monitoring fisik /klinis

terkait gizi
 d. Farmasi Monitoring interaksi obat Menyusun software
Monitoring efek samping interkasi
obat
Pemantauan terapi obat Dilanjutkan dengan
interfensi farmasi yang
sesuai
12 MOBILISASI/ REHABILITASI
a. Medis
b. Keperawatan Mobilisasi bertahap dari Tahapan mobilisasi sesuai
miring kiri dan kanan, kondisi pasien
duduk bersandar ditempat
tidur, duduk berjuntai,
berdiri dan berjalan
c. Fisioterapi
13. OUTCOME /HASIL
a. Medis Tegaknya diagnosis
definitif berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan
penunjang
b. Keperawatan Mengacu pada NOC

c. Gizi Asupan makanan ≥ 80%

Optimalisasi status gizi
d. Farmasi Terapi obat sesuai indikasi
Obat rasional
14. KRITERIA PULANG Umum : hemodinamik
stabil, intake baik
Khusus: kesadaran baik,
tidak ada komplikasi
15. RENCANA PULANG/ EDUKASI Resume medis dan Pasien membawa resume
PELAYANAN LANJUTAN keperawatan keppulangerawatan / surat
Penjelasan diberikan sesuai rujukan/ surat kontrol saat
keadaanumum pasien pulang
Surat keterangan kontrol
VARIAN

_________,_______,_________
Dokter Penanggung Iawab Pelayanan Perawat Penanggung jawab Pelaksana Verifikasi

(______________________) (___________________) (________________)

Keterangan:
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan