A. Format 3.4.

Kelengkapan Laporan Visitasi

Nama Sekolah : ………………………………………………………………………………..
NPSN : ………………………………………………………………………………..
Alamat Sekolah/Madrasah : ………………………………………………………………………………..
Waktu Visitasi : ………………………………………………………………………………..
Nama Asesor I : ………………………………………………………………………………..
HP : …………………………………………………………………………
Nama Asesor II : ………………………………………………………………………………..
HP : …………………………………………………………………………

Status
ITEM Keterangan

Memenuhi Tidak memenuhi

1. Pakta Integritas Asesor Hardcopy dan Softcopy
2. Laporan Individu. Softcopy
3. Laporan Tim/Kelompok Hardcopy dan Softcopy
4. Rekomendasi. Hardcopy dan Softcopy
5. Berita Acara
Pelaksanaan Visitasi Hardcopy dan Softcopy

6. Photo Visitasi Softcopy

Simpulan :
……………………………………………………………………………………………………………………………

………….
……………………………………………………………………………………………………………………………

………….
……………………………………………………………………………………………………………………………

………….
Surabaya, ……………………………………………

BAN-SM Propinsi Jawa Timur

……………………………………………………….
(nama lengkap)

B. Format 4.2. Berita Acara Hasil Validasi Proses dan Hasil Visitasi
BERITA ACARA HASIL VALIDASI PROSES DAN HASIL VISITASI

Pada hari ini: ……………………… tanggal: ……………………….. bulan: ………..…. Tahun: ……………
Telah dilakukan Validasi proses dan hasil visitasi untuk :
Sekolah/Madrasah : …………………………………………………………………….……………………
NPSN : …………………………………………………………………….……………………
 Alamat : …………………………………………………………………….……………………
Pelaksanaan Visitasi : …………………………………………………………………….……………………
Nama Asesor 1 : …………………………………………………………………….……………………
Nama Asesor 2 : …………………………………………………………………….……………………

Kesesuaian Nilai
Nilai Kesimpulan Hubungan antar Visitasi Dengan
No. Standar Nilai Nilai Standar Rekomendasi
Asesor Asesor 2 Kelompok Valid Tidak sesuai Tidak sesuai Tidak
1 Valid Sesuai Sesuai
1 Isi
2 Proses
3 Kompetensi
Lulusan
4 Tenaga
Pendidikdan
Kependidikan
5 Saranadan
Prasarana
6 Pengelolaan
7 Pembiayaan
8 Penilaian
Pendidikan
Nilai Akhir

Kelengkapan Data Pendukung Asesor : (hard copy, wajib ada)

1. Laporan Kelompok dan Rekomendasi yang ditandatangani kedua asesor.
2. Berita Acara Visitasi yang ditandatangani kepala sekolah dan kedua asesor.
3. Foto Visitasi.
4. Pakta Integritas kedua asesor.

Dari hasil pemeriksaan, kami menyatakan bahwa proses dan hasil visitasi (sesuai/tidak sesuai)* dengan
ketentuan dan kondisi obyektif.
Dengan catatan :
…………………………………………………………………………………………………………………………
……………..
Petugas Validasi menyatakan: [ 1 ] valid / [ 2 ] tidak valid
Koord.Validator, Tim IT, Validator,

(……………………………….….. (…………………………….. (…………………………………..

….) ………….) .)

Keterangan: * coret yang tidak sesuai