KELURAHAN AFA-AFA
KECAMATAN TIDORE UTARA
KOTA TIDORE KEPULAUAN
Jln …………No…………………Tlpn…………….fax…………………. Kode Pos 97851
Kepada
Yth. Bapak/ibu/Sdr/i……………………….
Di .-
Tempat
MENGETAHUI
KEPALA KELURAHAN
AMRAN IBRAHIM,S.Sos
NIP. 19741215 200003 1 003