Form Meso Atau KTD
Form Meso Atau KTD
Triwulan/Tahun :
Informasi Obat
Informasi Pasien KTD/ESO
Bent Pemberian
Obat yang
No. Nama uk No. Nama Pelapor
Nama/inisi Jenis digunakan Dosis/ Tgl Tgl Tanggal Tanggal Riwayat
Umur obat sedi Batch Cara Deskripsi Kesudahan
al pasien kelamin bersamaan Waktu mula akhir mulai akhir KTD/ESO
aan
1.
2.
3.
4.
5.
Samarinda, ……………………..20
Apoteker