Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS KESEHATAN KOTA SMARINDA


UPT. PUSKESMAS TEMINDUNG
Jl. Pelita No. 9 Samarinda No. Telp : 0541-766301
Email : pkm.temindung@yahoo.com

MONITORING EFEK SAMPING OBAT (MESO)

Triwulan/Tahun :
Informasi Obat
Informasi Pasien KTD/ESO
Bent Pemberian
Obat yang
No. Nama uk No. Nama Pelapor
Nama/inisi Jenis digunakan Dosis/ Tgl Tgl Tanggal Tanggal Riwayat
Umur obat sedi Batch Cara Deskripsi Kesudahan
al pasien kelamin bersamaan Waktu mula akhir mulai akhir KTD/ESO
aan
1.
2.
3.
4.
5.

Samarinda, ……………………..20
Apoteker

Anda mungkin juga menyukai