Anda di halaman 1dari 22

PEMBAHASAN

A. DEFENISI MUTU PELAYANAN


a. Mutu

Mutu adalah lingkar kesempurnaan dari penampilan sesuatu yang sedang


diamati (Winston Dictionary, 1956). Mutu adalah sifat yang dimiliki oleh
suatu program (Danabedian, 1980). Mutu adalah totalitas dari wujud serta
ciri suatu barang atau jasa yang didalamnya terkandung pengertian rasa
aman atau pemenuhn kebutuhan para pengguna (Din ISO 8402, 1986).

Kualitas merupakan perwujudan atau gambaran hasil yang dipertemukan


kebutuhan dari pelanggan dan oleh karena itu memberikan kepuasan (J.M
Juran: Juran's Quality Control Handbook, 1988). Mutu adalah sesuatu
untuk menjamin pencapaian tujuan atau luaran yang diharapkan, dan harus
selalu mengikuti perkembangan pengetahuan profesional terkini (consist
with current professional knowledge). Untuk itu mutu harus diukur dengan
derajat pencapaian tujuan. Berpikir tentang mutu berarti berpikir mengenai
tujuan. Mutu harus memenuhi berbagai standar / spesifikasi.
b. Mutu Pelayanan

Beberapa definisi mutu pelayanan kesehatan adalah sebagai berikut:


 Mutu pelayanan kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang dapat
memuaskan setiap pemakai jasa pelayanan kesehatan yang sesuai
dengan tingkat kepuasaan rata-rata serata penyelenggaraannya sesuai
dengan standart dan kode etik profesi (Azrul Azwar, 1996).
 Memenuhi dan melebihi kebutuhan serta harapan pelanggan melalui
peningkatan yang berkelanjutan atas seluruh proses. Pelanggan
meliputu, pasien, keluarga, dan lainnya yang datang untuk pelayanan
dokter, karyawan (Mary R. Zimmerman).
 Penampilan yang sesuai atau pantas (yang berhubungan dengan
standart) dari suatu intervensi yang diketahui aman, yang dapat
memberikan hasil kepada masyarakat yang bersangkutan dan yang

1
telah mempunyai kemampuan untuk menghasilkanpada kematian,
kesakitan, ketidak mampuan dan kekurangan gizi (Roemer dan
Aquilar, WHO, 1988).
 Donabedian, 1980 cit. Wijono, 1999 menyebutkan bahwa kualitas
pelayanan adalah suatu pelayanan yang diharapkan untuk
memaksimalkan suatu ukuran yang inklusif dari kesejahteraan klien
sesudah itu dihitung keseimbangan antara keuntungan yang diraih dan
kerugian yang semua itu merupakan penyelesaian proses atau hasil dari
pelayanan diseluruh bagian.
 Secara umum pengertian mutu pelayanan kesehatan adalah derajat
kesempurnaan pelayanan kesehatan yang sesuai standar profesi dan
standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang
tersedia di rumah sakit atau puskesmas secara wajar, efisien, dan
efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai norma,
etika, hukum, dan sosial budaya dengan memperhatikan keterbatasan
dan kemampuan pemerintah, serta masyarakat konsumen.
 Jadi yang dimaksud dengan mutu pelayanan kesehatan adalah
menunjuk pada tingkat kesempurnaan pelayanan kesehatan dalam
menimbulkan rasa puas pada diri setiap pasien. Makin sempurna
kepuasan tersebut, makin baik pula mutu pelayanan kesehatan.
Sekalipun pengertian mutu yang terkait dengan kepusan ini telah
diterima secara luas, namun penerapannya tidaklah semudah yang
diperkirakan. Masalah pokok yang ditemukan ialah karena kepuasan
tersebut bersifat subyektif. Tiap orang, tergantung dari latar belakang
yang dimiliki, dapat saja memiliki tingkat kepuasan yang berbeda
untuk satu mutu pelayanan kesehatan yang sama. Di samping itu,
sering pula ditemukan pelayanan kesehatan yang sekalipun dinilai
telah memuaskan pasien, namun ketika ditinjau dari kode etik serta
standar pelayanan profesi, kinerjanya tetap tidak terpenuhi.

B. DEFENISI PDCA

2
PDCA, singkatan bahasa Inggris dari "Plan, Do, Check, Act" adalah suatu
proses pemecahan masalah empat langkah iteratif yang umum digunakan
dalam pengendalian kualitas. Metode ini dipopulerkan oleh W. Edwards
Deming, yang sering dianggap sebagai bapak pengendalian kualitas modern
sehingga sering juga disebut dengan siklus Deming. Deming sendiri selalu
merujuk metode ini sebagai siklus Shewhart, dari nama Walter A. Shewhart,
yang sering dianggap sebagai bapak pengendalian kualitas statistis.
Belakangan, Deming memodifikasi PDCA menjadi PDSA ("Plan, Do, Study,
Act") untuk lebih menggambarkan rekomendasinya.

Siklus PDCA adalah alat yang digunakan untuk meningkatkan mutu suatu
proses dan output (hasil) secara bersinambung. Siklus ini memberikan
dampak perbaikan sementara dan permanen. Perbaikan sementara yang
dihasilkan oleh siklus ini adalah cara menghadapi dan memperbaiki masalah
yang dihadapi, sedangkan perbaikan permanen adalah menemukan dan
menghilangkan akar permasalahan serta mampu meningkatkan proses
perubahan sampai tercapainya peningkatan mutu.

C. SIKLUS PDCA
Siklus PDCA terdiri dari empat tahapan, yaitu:

1. Perencanaan ( Plan )

Tahapan pertama adalah membuat suatu perencanaan.


Perencanaan merupakan suatu upaya menjabarkan cara penyelesaian
masalah yang ditetapkan ke dalam unsur-unsur rencana yang lengkap
serta saling terkait dan terpadu sehingga dapat dipakaisebagai pedoman

3
dalam melaksanaan cara penyelesaian masalah. Hasil akhir yang dicapai
dari perencanaan adalah tersusunnya rencana kerja penyelesaian masalah
mutu yang akan diselenggarakan.

Rencana kerja penyelesaian masalah mutu yang baik mengandung


setidak-tidaknya tujuh unsur rencana yaitu:

a Judul rencana kerja (topic),


b Pernyataan tentang macam dan besarnya masalah mutu yang dihadapi
(problem statement),
c Rumusan tujuan umum dan tujuan khusus, lengkap dengan target yang
ingin dicapai (goal, objective, and target),
d Kegiatan yang akan dilakukan (activities),
e Organisasi dan susunan personalia pelaksana (organization and
personnels)
f Biaya yang diperlukan (budget)
g Tolak ukur keberhasilan yang dipergunakan (milestone).

2. Pelaksanaan ( Do )

Tahapan kedua yang dilakukan ialah melaksanakan rencana yang


telah disusun. Pada tahap ini diperlukan suatu kerjasama dari para
anggota dan pimpinan manajerial. Untuk dapat mencapai kerjasama yang
baik, diperlukan keterampilan pokok manajerial, yaitu :

a. Keterampilan komunikasi (communication) untuk menimbulkan


pengertian staf terhadap cara pentelesaian mutu yang akan
dilaksanakan
b. Keterampilan motivasi (motivation) untuk mendorong staf bersedia
menyelesaikan cara penyelesaian masalah mutu yang telah
direncanakan
c. Keterampilan kepemimpinan (leadershif) untuk mengkordinasikan
kegiatan cara penyelesaian masalah mutu yang dilaksanakan
d. Keterampilan pengarahan (directing) untuk mengarahkan kegiatan
yang dilaksanakan.
3. Pemeriksaan ( Check )

4
Tahapan ketiga yang dilakukan ialah secara berkala memeriksa
kemajuan dan hasil yang dicapai dan pelaksanaan rencana yang telah
ditetapkan. Tujuan dari pemeriksaan untuk mengetahui :

a. Sampai seberapa jauh pelaksanaan cara penyelesaian masalahnya


telah sesuai dengan rencana yang telah ditetapkan
b. Bagian mana kegiatan yang berjalan baik dan bagian mana yang
belum berjalan dengan baik
c. Apakah sumberdaya yang dibutuhkan masih cukup tersedia
d. Apakah cara penyelesaian masalah yang sedang dilakukan
memerlukan perbaikan

Untuk dapat memeriksa pelaksanaan cara penyelesaian masalah,


ada dua alat bantu yang sering dipergunakan yakni:

a Lembaran pemeriksaan (check list)

Lembar pemeriksaan adalah suatu formulir yang digunakan


untuk mencatat secara periodik setiap penyimpangan yang terjadi.
Langkah pembuatan lembar pemeriksan adalah:

1) Tetapkan jenis penyimpangan yang diamati


2) Tetapkan jangka waktu pengamatan
3) Lakukan perhitungan penyimpangan

b Peta kontrol (control diagram)

Peta kontrol adalah suatu peta / grafik yang mengambarkan


besarnya penyimpangan yang terjadi dalam kurun waktu tertentu. Peta
kontrok dibuat bedasarkan lembar pemeriksaan. Langkah-langkah
yang dilakukan dalam pembuatan peta kontrol adalah :

1) Tetapkan garis penyimpangan minimum dan maksimum


2) Tentukan prosentase penyimpangan
3) Buat grafik penyimpangan
4) Nilai grafik
4. Perbaikan (Action)

Tahapan keempat yang dilakukan adalah melaksanaan perbaikan


rencana kerja. Lakukanlah penyempurnaan rencana kerja atau bila perlu
mempertimbangkan pemilihan dengan cara penyelesaian masalah lain.

5
Untuk selanjutnya rencana kerja yang telah diperbaiki tersebut
dilaksanakan kembali. Jangan lupa untuk memantau kemajuan serta hasil
yang dicapai. Untuk kemudian tergantung dari kemajuan serta hasil
tersebut, laksanakan tindakan yang sesuai.

Cara melakukan penilaian mutu pelayanan kebidanan

a. Lihat daftar tilik

Daftar tilik adalah suatu instrumen yang digunakan untuk mengukur


sampai seberapa jauh pelayanan sesuai atau tidak sesuai dengan
standar yang ditetapkan. Berisi daftar kelengkapan sarana, pra
sarana, pengetahuan, kompetensi teknis, persepsi klien, dsb.

b. Lihat sasaran penilaian


1) Observasi : mengamati pada saat pelayanan

Observasi: suatu penyelidikan yg dijalankan secara sistematis


& sengaja diadakan dgn menggunakan alat indra terutama mata
terhadap kejadian-kejadian yg langsung (Bimo Walgito, 1987:54)

a) dilakukan sesuai dgn tujuan yg telah dirumuskan lebih dulu.


b) direncanakan secara sistematis.
c) hasilnya dicatat & diolah sesuai dgn tujuannya.
d) dpt diperiksa validitas, reliabilitas & ketelitiannya
e) bersifat kwantitatif.

2) Wawancara : dengan diskusi, tanya jawab, cek pemahaman

Kartono (1980: 171) interview (wawancara) : suatu


percakapan yg diarahkan pd suatu masalah ttt; ini merupakan
proses tanya jawab lisan, dimana 2 orang atau lebih berhadap-
hadapan secara fisik.

Dalam proses interview terdapat 2 pihak dgn kedudukan yg


berbeda. pertama berfungsi sebagai penanya, disebut pula sebagai
interviewer, lainnya berfungsi sebagai pemberi informasi
(Information supplyer), interviewer atau informan.

6
Interviewer mengajukan pertanyaan-pertanyaan, meminta
keterangan (penjelasan), sambil menilai jawaban-jawabannya.
Sekaligus ia mengadakan paraphrase (menyatakan kembali isi
jawaban interviewee dgn kata-kata lain), mengingat-ingat &
mencatat jawaban-jawaban. Disamping itu dia juga menggali
keterangan-keterangan lebih lanjut & berusaha melakukan
“probing” (rangsangan, dorongan) .

3) Dokumen : sebuah tulisan yg memuat informasi. Biasanya,


dokumen ditulis di kertas & informasinya ditulis memakai tinta
baik memakai tangan atau memakai media elektronik. melihat
kelengkapan dokumen rekam medik, register, buku catatan.

D. LANGKAH – LANGKAH PENYELESAIAN MASALAH MUTU


PELAYANAN KESEHATAN

Berdasarkan pengalaman penulis dalam melaksanakan proyek


kesehatan IV (Health project Four disingkat HP-IV), Suatu program
penjaminan mutu pelayanan kesehatan dasar dengan bantuan biaya dari Bank
Dunia yang di laksanakan di provinsi Sumatera Barat. Pengembangan
program penjaminan mutu pelayanan kesehatan dasar dilakuakan melalui
tahapan sistem analisis dan dilanjutkan dengan tahapan pemecahan masalah
melalui pemberdayaantim (team based problem solving cycle). Dengan
melalukan kegiatan penjamina mutu melalui kedua tahapan. Ini, diharapkan
petuga kesehatan dapat memecahkan masalah mutu yang timbul dalam
pelayanan kesehatan dasar si puskesmas.

Masalah mutu pelayanan kesehatan dasar di puskesmas bisa terjadi


pada masukan, proses pelayanan, dan bisa pula terjadi pada keluaran atau
hasil pelayanan. Umumnya, masalah yang terjadi pada masukan dapat berupa
ketersediaan alat-alat untuk keperluan pelayanan, sedangkan masalah proses
berupa ketidakpatuhan petugasterhadap standar pelayanan yang ditetapkan,

7
masalah-masalah atau kesenjangan (gap) yang terjadipada keluaran dan hasil
hasil pelayanan. Masalah-masalah yang timbul tersebut disebut dengan
masalah kompleks (complex problem), misalnya kunjungan ibu hamil dalam
memeriksakan kehamilannya selama empat kali (K4) masih rendah, drop out
pasien tuberculosis paru (TB) masih tinggi,dan lain sebagainya.

Masalah sederhana seperti adanya kesenjangan pada proses pelayanan


dapat dipecahkan dengan memberitahukan pada petugas untuk dapat
memenuhi standar pelayanan minimal,serta memperbaiki kekurangan yang
mungkin ditemukan pada input,misalnya pengetahuan petugas yang kurang
atau ditemukan alat-alat medis yang rusak.Akan tetapi,masalah atau
kesenjangan yang terjadi pada keluaran dan mungkin juga masalah atau
kesenjangan pada hasil pelayanan perlu ditanggulangi dengan memecahkan
masalah bersumber daya tim.

Tim yang dimaksud di sini adalah sekolompok orang yang mempunyai


ketergantungan satu sama lain untuk mencapai suatu tujuan. Tim ini dibentuk
untuk mampu menyelesaikan permasalahan yang dihadapi dengan mencapai
sasaran seefisien mungkin.

Berdasarkan pengalaman penulis menjadi circuit rider pada proyek


kesehatan IV di provinsi Sumatera Barat selama 5 tahun dan pelatih
(Widyaiswara) tentang mutu pelayanan, pemecahan masalah mutu pelayanan
kesehatan khususnya untuk penjaminan mutu pelayanan kesehatan dasar di
puskesmas dilakukan dengan 13 langkah pemecahan masalah.

Sesungguhnya tiga belas langkah pemecahan masalah ini merupakan


siklus berulang yang di mulai dari indentifikasi masalah, disusul dengan
penentuan prioritas masalah, kemudian pernyataan masalah dan pembentukan
tim pemecahan masalah. Selanjutnya, tim pemecahan masalah memulai
dengan langkah memahami proses di mana lokasi masalah , menentukan
penyebab masalah, memilih penyebab yang pontensial, menentukan
alternative pemecahan masalah, menetapkan pemecahan masalah terpilih,

8
menyusun rencana penetapan pemecahan masalah, menerapkan pemecahan
masalah dan langkah terakhir adalah monitoring dan evaluasi. Siklus
berlanjut kembali dengan mengidentifikasi masalah dan seterusnya, jika
kegiatan di nilai belum berhasil. Hal ini sesuai dengan konsep penjaminan
mutu bahwa peningkatan mutu adalah sesuatu yang berlangsung terus
menerus (continuity improvement) dan tidak ada akhirnya. Siklus pemecahan
masalah mutu pelayanan di ilustrasikan pada gambar 1.1.

Pemecahan masalah yang dilaksanakan pada pelayanan kesehatan


dasar yang di kembangkan oleh HP-IV di provinsi sumatera barat dan
beberapa provinsi di Indonesia ini terdiri dari 13 langkah pemecahan masalah
mulai dari identifikasi masalah

Gambar 1.1 Siklus 13 langkah pemecahan masalah mutu pelayanan kesehatan.

Sampai dengan melakukan monitoring dan evaluasi.Adapun langkah-langkah


tersebut dapat dikemukakan sebagai berikut.

1. Identifikasi Masalah

9
Secara umum,masalah adalah tidak sesuainya keinginan dengan
kenyataan yang ditemui.Masalah mutu berkaitan dengan cara pandangan
(dimensi) mutu,standar pelayanan yang sudah ditetapkan,kepuasan pasien,
dan sebagainya.

Identifikasi masalah mutu dapat dilakukan dengan analisis situasi


(mengkaji keadaan) yang dapat dilakukan dengan observasi atau
wawancara menggunakan instrument kepada pasien,atau dengan mengkaji
dokumen berupa catatan dan / atau laporan yang ada. Masalah mutu
terutama diidentifikasi pada hasil pelayanan atau dapat juga pada keluaran
pelayan.

Beberapa contoh masalah kompleks mutu pelayanan kesehatan


dasar di puskesmas yang dilihat dari pendekatan sistem,dapat dilihat dari
sisi hasil (outcome) dan sisi keluaran (output) pelayanan.Masing-masing
aspek dijelaskan berikut ini.

a. Dari sisi hasil (outcome) pelayanan


 Sebanyak 40% pasien yang datang ke puskesmas Sukamaju tidak
puas terhadap pelayanan yang diberikan oleh petugas.
 Sebanyak 20% pasien yang berkunjung ke puskesmas baru
sembuh setelah tiga kali berobat.
 Menurunnya kunjungan masyarakat ke puskesmas sebanyak 15%
dari tahun sebelumnya.
 Rendahnya tingkat kesembuhan pengobatan TB paru yang
dilaksanakan oleh puskesmas.
 30% penderita pneumonia tidak kembali untuk diperiksa ulang
setelah 2 hari.
b. Dari sisi keluaran (output) pelayanan
 Sebanyak 40% pasien tidak mengerti tentang penyuluhan yang
diberikan petugas.
 Sebanyak 10% hasil pemeriksaan laboratorium diragukan
kebenarannya.
 30% pengunjung harus membeli obat di apotek di luar
puskesmas.

10
 Pencapaian K4 hanya 75% dari target 85% selama satu tahun.
 Tingginya pemakaian antibiotik di puskesmas
 Cukupan persalinan yang ditolong oleh tenaga kesehatan (bidan)
masih rendah
2. Penentuan Prioritas Masalah
Untuk menentukan prioritas masalah pelayanan kesehatan, banyak
cara yang dapat digunakan. Antara lain dengan pengkajian menggunakan
kriteria lebih dari satu (multiple criteria utility assessment) yang biasa
disingkat dengan MCUA, metode matematik, Hanlon, Delphi, Delbeq, dan
sebagainya.
MCUA adalah suatu metode yang digunakan untuk membantu tim
pemecahan masalah dalam mengambil keputusan dari beberapa alternative
yang ada. Dalam metode MCUA,yang dimaksud dengan kriteria adalah
suatu batasan yang digunakan untuk menyaring alternatif masalah sesuai
dengan kebutuha.Adapun kriteria yang dimaksud dapat dibedakan atas 2
aspek yaitu kriteria dampak (effect criteria)dan kriteria solusi (solution
criteria).
Beberapa contoh untuk kriteria dampak pelayanan adalah tingkat
kepentingan (urgency),tingkat kegawatan (seriousness), tingkat
perkembangan (growth),serta pengaruhnya terhadap kesehatan pasien,serta
pengaruhnya terhadap kesehatan pasien,serta pengaruhnya terhadap
kesehatan masyarakat,sedangkan contoh untuk kriteria solusi antara lain
dapat berupa kemudahan.ketersediaan biaya,komitmen,ketersediaan
waktu,dan kejelasan. Kriteria solusi digunakan pada tahap penentuan
alternatif pemecahan masalah.
Tahapan penentuan prioritas masalah dapat dilakukan sebagai
berikut:
a. Tim harus menetapkan beberapa masalah yang ada berdasarkan
analisis situasi,baik dengan mengkaji data yang ada pada
laporan,catatan,maupun melalui hasil survei langsung. Jumlah
masalah yang ditetapkan harus disesuaikan dengan kemampuan
yang dimiliki oleh staf.
b. Selanjutnya,tim menentukan kriteria untuk menyaring masalah
yang telah diidentifikasi.perlu diingat bahwa kriteria tidak saling

11
terkait dan harus berbeda secara jelas. Tim dapat menetapkan
minimal 3 kriteria dan maksimal 5 kriteria
c. Tim kemudian menentukan kepentingan relatif (pembobotan)
masing-masing kriteria yang terpilih .perbandingan antara kriteria
dilakukan secara vertikal.kriteria yang paling penting diberi bobot
yang paling tinggi,misalnya (jika skala yang dipakai 1 sampai
5)dan kriteria yang kurang penting diberi bobot rendah sesuai
kepentingan relatifnya.perlu diingat bahwa hanya ada satu kriteria
yang mendapat bobot paling tinggi. Pada dasarnya pemberian
bobot dapat dilakukan berdasarkan konsensus anggota tim.
d. Tahap berikutnya adalah menentukan skor masing-masing
alternatif masalah terhadap masing-masing kriteria yang sudah
ditentukan. Skor ditentukan berdasarkan perbandingan antara
alternatif masalah secara horizontal terhadap masing-masing
kriteria. Skor dapat diberikan 1 sampai 10. Selain
konsensus,penetapan skor dapat dilakukan dengan menghitung
rata-rata skor yng diberikan oleh setiap anggota tim
e. Skor tersebut selanjutnya dikalikan dengan bobot dan hasilnya
dijumlahkan sehingga diperoleh skor total untuk masing-masing
alternatif.perbedaan jumlah akhir antar alternatif baru dianggap
bermakna jika lebih besar dari 5%.

Contoh penentuan prioritas masalah pelayanan kesehatan dasar


menggunakan kriteria urgency, seriousness, dan growth dengan tiga
masalah A, B, dan C disajikan pada table 1.1 berikut ini.

Tabel 1.1 Penentuan Prioritas Masalah Pelayanan Kesehatan Dasar


Skor Masalah Skor Total
A B C A B C
No. Kriteria Bobot
1 Urgensi 4 7 8 10 28 32 40
2 Seriousness 3 5 4 7 15 12 21
3 Growth 2 10 8 9 20 16 18
Total Skor 70 60 79

12
Dari contoh Tabel 4.1,tampak bahwa yang menjadi prioritas utama
masalah yang akan ditanggulangi adalah masalah C,karena mendapat skor
total yang paling tinggi.

Beberapa kesalahan dalam penggunaan dan interpretasi MCUA


dapat berupa:

a. Pemilihan kriteria kurang tajam, oleh sebab itu kriteria yang


digunakan harus salingtidak berhubungan
b. Pemilihan alternatif masalah kurang tepat. Seringkali pemilihan
alternatif tidak dikerjakan dengan benar dan jumlah alternatif
masalah seringkali dikembangkan hanya sekedar untuk mencukupi
proses pelaksanaan MCUA.
c. Terlalu banyak menggunakan kriteria sehingga menyulitkan dan
membuat kriteria menjadi kurang tajam.
d. Ketika memberikan bobot pada kriteria, terdapat ke cenderungan
nilai-nilai yang mengelompok dalam kisaran yang sempit dan
biasanya angkanya tinggi.
e. Tidak menggunakan kisaran angka yang penuh.
f. Selisih angka yang kecil pada hasil perhitungan terakhir seringkali
dianggap sudah bermakna, padahal mungkin hasilnya akan lebih
baik dari sebuah perkiraan.
g. Seringkali kita lupa bahwa hasil perhitungan tidak lebih baik dari
asumsi atau perkiraan.
3. Perumusahan Masalah
Agar tim pemecahan masalah dan staf lain yang terlibat dalam proses
pemecahan masalah memiliki pemahaman yang sama tentang masalah,
maka diperlukan perumusan masalah. Perumusan masalah harus
memenuhi kaidah sebagai berikut:
a. Terukur, oleh karena itu dinyatakan dalam bentuk kuantitatif. Hindari
perumusan masalah yang bersifat umum.
b. Dinyatakan dalam bentuk operasional.
c. Memenuhi unsur minimal 3 W, yaitu apa (what), di mana (where),
kapan (when), dan 1 H (how many).
d. Tidak menyalahkan sesorang, tidak mengungkapkan penyebab
masalahnya dan tidak pula menyebut pemecahan yang diinginkan.

13
Beberapa contoh perumusan masalah pelayanan kesehatan dasar
dipuskesmas dapat dikemukakan berikut ini.
a. Dari sisi hasil pelayanan:
 Sebanyak 40% pasien yang datang ke Puskesmas Mawar pada
tahun 2009, tidak puas terhadap pelayanan yang diberikan oleh staf
 Sebanyak 30% penderita pneumonia yang berobat di Puskesmas
Sukamaju selama tahun 2009 tidak kembali untuk diperiksa ulang
setelah 2 hari.
b. Dari sisi keluaran pelayanan:
 Selama tahun 2009,pencapaian K4 di Puskesmas Selangit hanya
75% dari target 85% selama satu tahun.
 Sebanyak 40% pasien tidak mengerti tentang penyuluhan yang
diberikan petugas.
4. Pembentukan Tim Pemecahan Masalah
Tim pemecahan masalah dapat dibentuk dengan anggotanya adalah orang-
orang yang bekerja di area di mana masalah ditemukan dengan maksud
mereka mempunyai informasi tentang masalah,dan dapat membantu
penerapan pemecahan masalah. Karena masalah yang akan dipecahkan
adalah masalah yang kompleks,maka diperlukan keterlibatan dan
kerjasama seluruh petugas yang terkait dengan masalah tersebut.
5. Membuat Diagram Alur
Untuk mengkaji dan memahami di mana lokasi masalah yang
sesungguhnya, tim pemecahan masalah dapat memanfaatkan diagram alur
(flow chart). Diagram alur harus terkait dengan masalah yang menjadi
prioris yang sudah ditetapkan oleh tim di mana sesungguhnya masalah ini
terjadi.
Pembuatan diagram alur dapat menggunakan symbol-simbol yang
sudah berlaku umum dan yang sangat sering digunakan.

Kegiatan

Dokumen

Keputusan

Arah/Alur Kegiatan

14
Awal/Akhir Kegiatan

Gambar 1.2 Simbol – Simbol yang biasa digunakan dalam membuat diagram alur.
Dalam pemecahan masalah mutu pelayanan, terdapat berbagai
simbol yang bisa digunakan. Beberapa simbol yang sangat populer
digunakan dapat dilihat pada gambar 1.2.
Perlu dicermati bahwa diagram alur ini menggambarkan kegiatan
di mana masalah terjadi. Berikut ini dikemukakan contoh diagram alur
pelayanan, yaitu diagram alur kegiatan

Pasien
datang

Catat dalam Timbang Catat Berat badan


Cari kartu kartu status Pasien Pasien

Pulang Suluh Konsultasi Klasiikasi


Dokter
Gambar 1.3 Diagram alur kegiatan pada pelayanan di dalam normal
gedung.

Keluarga Pasien Pulang Pasien Minum


Suluh
konsultasi Konsultasi Obat

Melanjutkan
DO
Pengobatan

Kembali Ke
Puskesmas Sembuh Pengobatan
Lengkap
Gambar 1.4 Diagram alur kegiatan pada pelayanan di dalam dan di luar gedung .
Pada pelayanan dalam gedung (Gambar 1.3) dandiagram alur kegiatan
pada pelayanan di dalam dan luar gedung (Gambar 1.4).
6. Penentuan penyebab
Tidak masalah Pulang
Untuk mencari akar-akar penyebab masalah dari masalah yang sudah
Kembali
ditetapkan dan lokasi masalah yang sudah diketahui,dapat digunakan

15
teknik curah pendapat dan diagram tulang ikan atau diagram sebab-akibat
yang disebut juga dengan diagram Ishikawa.
Langkah-langkah yang dilakukan meliputi
1) Tulis masalah pada bagian kanan (effect) atau kepala kanan.
2) Tentukan kategori untuk tulang-tulang cabang,misalnya manusia,
metode/proses,saran/alat, lingkungan, dan sebagainya sesuai dengan
masalahnya.
3) Lakukan curah pendapat untuk setiap tulang cabang untuk mengisi
tulang-tulang sirip yang ada.
Hal yang perlu dicermati adalah sangat srategis untuk mengetahui sebab-
sebab suatu masalah pelayanan kesehatan secara sistematis dan
dilaksanakan oleh beberapa orang (tim) pemecahan masalah. Dengan
demikian gagasan setiap orang dapat tertampung dan diolah bersama
secara rasional serta hasilnya dapat diterima dengan baik oleh semua
pihak.
Gambar 1.5 mengilustrasikan contoh dari diagram tulang ikan
(fishbone) yang menggambarkan sebab-akibat dari suatu masalah dalam
pelayanan.

Pasien Lingkungan Sarana

Masalah

Gambar 1.5 Diagram tulang Ikan

Tenaga Metode
Pada kepala ikan ditulis masalah yang menjadi prioritas utama dipecahkan,
misalnya prevalensi TB yang masih tinggi. Selanjutnya tentukan sebab-
sebab masalah (rooy causes) untuk masing-masing tulang cabang, pada
proses/metode, tenaga, sarana/alat, pasien dan lingkungan.

7. Pengumpulan Data tentang Penyebab Masalah


Langkah ketujuh ini boleh dibilang tahapan yang menentukan
keberhasilan proses suatu pelayanan, karena penyabab masalah yang

16
sudah disepakati oleh tim harus didukung oleh data yang akurat. Artinya,
penyebab masalah yang ditetapkan betul-betul penyebab yang faktual.

Dari diargam tulang ikan yang sudah dirumuskan secara bersama-


sama, hilangkan semua penyebab potensial yang tisak didukung oleh data,
tidak relevan dan berada di luar jangkauan organisasi pelayanan. Untuk
membantu mengumpulkan data, dapat digunakan data matriks.
Data matriks akan membantu tim pemecahan masalah mengatur
informasi yang dibutuhkan untuk mengkaji penyebab-penyebab yang ada.
Hal ini dimaksudkan untuk dapat menentukan penyebab-penyebab yang
paling mungkin dalam diagram tulang ikan. Data matriks harus mencakup
seluruh penyebab potensial yang dinyatakan sebagai pertanyaan
pembuktian, selanjutnya ditentukan apa metode yang digunakan untuk
menjawab setiap pertanyaan.
Berikut ini adalah langkah-langkah yang dapat dilakukan :

1) Misalnya, penyebab potensial berupa petugad kesehatan yang


memberikan obat-obat yang tidak dibutuhkan, maka pertanyaan
pembuktiannya adalah "berapa persen obat diresepkan yang
sebenarnya tidak dibutuhkan sesuai dengsn standar?"
2) Tentukan sumber data untuk setiap pertanyaan pembuktian dan
tuliskan dalam kolom sumber data,misalnya petugas kesehatan, ibu
dari anak yang memerlukan vaksinasi, dan sebagainya
3) Tentukan metode yang digunakan untuk setiap pertantaan pembuktian
dan sumber data dan tuliskan dalam kolom metode, misalnya
obeservasi langsung tentang perawatan dengan menggunakan daftar
tilik, wawancara,dan sebagainya.
8. Memilih Penyebab yang Paling Mungkin
Pada langkah ini, penyebab masalah yang paling mungkin harus dipilih
dari sebab-sebab yang didukung oleh data. Apabila tahapan sebelumnya
telah dilakukan, dan penyebab masalah yang paling mungkin akan dapat
ditentukan. Penyebab yang paling mungkin harus didukung oleh data yang
akurat.
9. Penelitian Alternatif Pemecahan Masalah

17
Alternatif pemecahan masalah adalah penentuan kegiatan-kegiatan sebagai
solusi dari masalah yang ada. Penentuan solusi ini terkait dengan langkah
sebelumnya, terutama langkah ketujuh (penyebab masalah). Apabila
pengumpulan data tentang penyebab masalah dilakukan dengan baik,
maka penentuan alternatif pemecahan masalah akan lebih mudah
dikerjakan.
Kesalahan yang sering terhadi yaitu dalam menetapkan alternatif
pemecahan masalah tidak ada hubungan dengan penyebab masalah. Oleh
karena itu, perlu alternatif pemecahan masalah yang betul-betul
mempunyai kaitan sangat erat dengan penyebab masalah (dalam hal ini
penyebab masalah yang paling mungkin)
Dapat dikemukakan bahwa pemecahan masalah kompleks hampir
selalu memberi peluang untuk mengembangkan solusi (alternatif)
pemecahan masalah.
10. Penetapan Pemecahan Masalah
Tidak jarang ditemukan bahwa pada beberapa masalah yang
penyebabnya sudah jelas dapat dengan mudah ditentukan alternatif
pemecahannya dan penetapan pemecahan masalah dapat ditetapkan secara
berurutan. Akan tetapi, untuk masalah-masalah tertentu, misalnya masalah
yang menyangkut perilaku atau masalah kompleks lainnya, tim perlu
menganalisis pemecahan dengan menggunakan alat bantu. Alat Bantu
MCUA yang sudah dikemukakan pada langkah kedua (penentuan prioritas
masalah) dapat digunakan kembali untuk langkah ini.
Adapun kriteria yang digunakan untuk MCUA adalah langkah
yang disebht dengan kriteria solusi (solution criteria). Beberapa kriteria
yang dapat digunakan, misalnya ketersediaan biaya, kemudahan untuk
melaksanakan, kemungkinan untuk berhasil, kejelasan, tersedianya
teknologi, dan sebagainya. Jumlah kriteria yang digunakan 3 sampai 5
seperti yang sudah dijelaskan pada langkah sebelumnya. Antara satu
kriteria dengan kriteria lainnya tidak boleh terdapat kemiripan. Bobot yang
diberikan untuk kriteria adalah 1-5, sedangkan skor untuk penetapan
alternatif pemecahan masalah adalah 1-10.
11. Penyusun Rencana Aksi

18
Dalam menyusun rencana aksi (plan of action) pemecahan
masalah, perlu memperhatikan faktor apa yang akan mendukung dan
faktor apa yang akan menghambat. Dengan demikian, disarankan
menggunakan diagram medan kekuatan (force-field diagram). Susunlah
kegiatan faktor pendukung yang lebih besar dari faktor penghambat,
jangan sebaliknya. Gambar 1.6 berikut ini dapat digunakan untuk
menentukan penyusunan rencana aksi dari suatu masalah yang sudah
ditetapkan.
Faktor Penghambat

Kegiatan
Faktor Pendukung
Gambar 1.6 Diagram Penyusunan rencana aksi dari suatu masalah yang sudah di
tetapkan.
Beberapa faktor negatif (penghambat) yang sering muncul,
misalnya penolakan terhadap perubahan, takut kehilangan jabatan,
kemalasan, kurangnya pengertian tentang masalah, dan sebagainya.
Beberapa faktor yang bersifat pendukung, antara lain kepuasan
memecahkan masalah, penghargaan kepada siapa yang memecahkan
masalah, pengharagaan dari pasien, dan sebagainya.
Rencana aksi dapat disusun dalam bentuk tabel (Gantt-Chart) yang
memuat kegiatan, tujuan masing-masing kegiatan, ) pelaksan, sumber
daya yang digunakan, waktu pelaksanaan, dan indikator keberhasilan.
12. Aplikasi Pemecahan Masalah
Untuk aplikasi pemecahan masalah seharusnya merujuk pada
rencana aksi (plan of action, POA) yang sudah disusun. POA harus
ditempatkan pada tempat yang sering dilihat oleh harus ditempatkan pada
tempat yang sering dilihat oleh petugas, misalnya pada dinding atau di atas
meja kerja agar selalu terlihat dan petugas tidak lupa dengan apa yang
akan dikerakan. POA tidak saja bisa digunakan oleh petugas terkait, tetapi
juga bisa dipakai atasan atau supervisior sebagai pedoman untuk
melakukan pemantauan dan penilaian kegiatan.

19
13. Pemantauan dan Penilaian Hasil Kegiatan
Pemantauan sering di sebut dengan monitoring, sedangkan penilaian
disebut dengan evaluasi, sehingga kedua kata ini biasa disingkat menjadi
“monev” (monitoring dan evaluasi). Ada dua aspek penting yang di
perhatikan dalam monev, yaitu:
1) Apakah aplikasi pemecahan masalah yang sedang di laksanakan sudah
diterapkan dengan baik. Misalnya, apabila aplikasi pemecahan masalah
yang di terapkan adalah penyuluhan, maka perlu dipantau apakah
petugas yang ditunjuk sudah melaksanakannya dengan baik.
2) Menyangkut masalahnya sendiri, apakah masalahnya sudah
terpecahkan atau belum. Sebagai contoh, masalahnya adalah kunjungan
K4 yang masi kurang, maka supervisor harus lebih sering melihat
apakah ada kemajuan yang dicapai.

Monev adalah kegiatan akhir dari suatu siklus pemecahan masalah,


namun perbaikan-perbaikan dapat dilakukan sepanjang kegiatan
berlangsung. Tidak jarang terjadi ketika suatu masalah selesai di pecahkan
kemudian timbul masalah lain. Oleh karena itu, pemecahan masalah dapat
dilakukan kembali sesuai langkah yang sudah dikemukakan dan
merupakan siklus yang berulang.

E. MANFAAT PDCA

PDCA seringkali dipergunakan dalam kegiatan KAIZEN dan DMAIC


dipergunakan pada aktivitas LEAN SIX SIGMA. PDCA sangatlah cocok
untuk dipergunakan untuk skala kecil kegiatan continues improvement pada
memperpendek siklus kerja, menghapuskan pemborosan di tempat kerja dan
produktivitas. Sementara DMAIC akan lebih powerfull dalam hal
menghilangkan varian output, kestabilan akan mutu, improve yield, situasi
yang lebih komplek, struktur penghematan biaya, dan efektivitas organisasi
bisnis.
Manfaat dari PDCA antara lain :

20
1. Untuk memudahkan pemetaan wewenang dan tanggung jawab dari
sebuah unit organisasi;
2. Sebagai pola kerja dalam perbaikan suatu proses atau sistem di sebuah
organisasi;
3. Untuk menyelesaikan serta mengendalikan suatu permasalahan dengan
pola yang runtun dan sistematis;
4. Untuk kegiatan continuous improvement dalam rangka memperpendek
alur kerja;
5. Menghapuskan pemborosan di tempat kerja dan meningkatkan
produktivitas.

DAFTAR PUSTAKA

Bustami. 2016. Penaminan Mutu Pelayanan Kesehatan dan Askep


Tabilitasnya. EMS (Erlangga Medical Series)

Dr. Surparyanto 2011. Mutu Pelayanan Kesehatan. [Online] http://dr-suparyant.


com/2011/04/mutu-pelayanan-kesehatan.html (Diakses September
2019)

Jusuf, Anwar. 2016. Jurnal Perpipki. [Online] https://www.researchgate.net/


profile/Rose_Feri3/publication/332413178_Tinjauan_Pustaka_PE
NINGKATAN_MUTU_PENDIDIKAN_KEDOKTERAN_DAN_S
IKLUS_PDCA_PLAN_-DO_-CHECK_-ACTIONpdf (Diakses
Oktober 2019)

Marquis Bessie L. Dan Huston Carol J. 2010. Kepemimpinan dan Manajemen


Keperawatan Teori dan Aplikasi. Penerbit Buku Kedokteran EGC

S. Suarli dan Bahtiar Yanyan 2009. Manajemen keperawatan dengan pendekatan


praktis. EMS (Erlangga Medical Series)

21
Unila Digilib 2011. BAB II. [Online] http://digilib.unila.ac.id/10047/11/BAB%
20II.pdf (Diakses September 2019)

Zegy, Revars 2011. Makalah PDCA. [Online] https://www.academia.edu /


6562309/MAKALAH_PDC (Diakses Oktober 2019)

Zhun, Dae 2011. Problem Solving Kesehatan Masyarakat. [Online]


https://www.slideshare.net/mobile/aidinfik/problem-solingkesmasy
(Diakses September 2019)

22