PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS........................
Jalan..............................................
Kec...........................

T E LAA H A N S T A F
No. ..................(Milik Puskesmas)

Kepada Yth :
Dari :
Tanggal :
Perihal :

Dasar : 1.
2.
Permasalahan : 1.
2.
3.
Saran Tindak : Untuk menindaklanjuti permasalahan tersebut perlu adanya .........................
Lanjut
yang dilaksanakan :
1. Pelaksana yaitu :
1) ............
2) ...........
3) ...........
2. Tempat Pelaksanaan :
3. Waktu Pelaksanaan :
4. Biaya dibebankan Pada :
5. Mohon Persetujuan, Petunjuk dan arahan lebih lanjut dari ......................
Demikian Telaahan Staf ini kami buat sebagai dasar untuk
pelaksanaan, Atas perkenaan bapak disampaikan ucapan terima kasih.

Pelaksana

........................................

.............................................

Disposisi Kepala Puskesmas

........................................