RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

PADA KLIEN An.N dengan Diagnosa Sepsis

DIRUANG ICU RUMAH SAKIT TKT II dr.Latumeten Ambon

DISUSUN OLEH :

NAMA : IIN INAYAH KOHONUSSA

NIM : PO07120317043

KEMENTRIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALUKU

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN MASOHI

TAHUN AKADEMIK 2018/2019

 Resume keperawatan medikal bedah II

PADA KLIEN An.N dengan Diagnosa sepsis

DIRUANG ICU RUMAH SAKIT TKT II dr.Latumeten Ambon

I. Identitas diri klien

Nama : An. N pendidikan : SD
Umur : 9 tahun pekerjaan :-
Jenis kelamin : Perempuan tgl. Masuk : 13 mei 2019
Alamat : Air buaya tgl. pengkajian : 14 mei 2019
Diagnosa medis : sepsis
II. Keluhan utama :
Pasien tidak sadarkan diri tetapi sebelum masuk RS pasien mengalami sakit kepala hebat dan
sering mengalami kejang-kejang
III. Riwayat keluhan :
Pasien susah bernafas, sakit kepala yang berkepanjangan, dan sering mengalami kejang-
kejang.
IV. Keluhan yang menyertai :
Suara nafas abnormal ( stridor ), dengan pola pernafasan ( Bradipnea dan kadang mendesa )
V. Pemeriksaan fisik :
A. Tanda Tanda Vital :
1. Kesadaran : somnolen, GCS : 8 (E =2 , V =4 , M =2 )
2. TTV (TD : 130/90 mmHg, N : 56, S : 37 C, R = x/menit)
B. Body Of System
1. Sistem pernafasan
 Hidung : simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, ada sekret
 Leher : tidak ada pembesaran kelenjar
 Dada : bentuk dada simetrik tetapi terjadi retensi pada dada
 Suara nafas : abnormal ( stridor )
 Tidak ada clubbing finger
2. Sistem kardiovaskuler
 Conjunctiva : pucat
 Capilllary retilling time : > 2 detik
3. Sistem pencernaan
 Sklera : tidak ikterus
 Bibir : kering
 Mulut : Terpasang alat bantu, dan gangguan kemampuan menelan
sehingga di pasang alat bantu NGT
4. Sistem indra
 Mata : penyebaran bulu mata merata, terdapat edem pada mata bagian
kanan, warna kelompak mata normal
 Hidung : terdapat sekret pada hidung yang menghalangi pernapasan
 Telinga : tidak ada operasi pada daun telinga, dan fungsi pendengaran
menurun.
 5. Sistem saraf
 Fungsi cerebral :
Status mental : orientasi pasien tidak dapat mengenal waktu, tempat dan orang.
Kesadaran ; somnolen ( GCS : E;2 V;4 M; 2). Bicara; tidak dapat bicara hanya
mengeluarkan kata-kata yang tidak berarti.
 Fungsi kranial
N. I ( olfaktori )
penciuman dihalanginoleh secret sehingga fungsi penciuaman menurun atau
terganggu dan tidak dapat mengenali bauh.
N.II ( optikus) :
Lapang pandang menyempit dari segalah arah ( atas, bawah, kiri dan kanan )

N.III ( okulomotoriua )
Mata pasien tidak dapat di gerakan ke segala arah ( atas bawah ,kiri dan kanan )

N.IV ( troklearis )
Pergerakan bola mata pasien tidak dapat di gerakan kea sudut bidang arah (
bawah ke atas kiri kanan dan sebaliknya )
VI. Pemeriksaan penunjang
1. Laboratorium
2. Foto rontgen
3. CT SCAN
VII. Terapi medikasi saat ini
Hari / tgl/ buln/thn Nama obat Dosis Rute
Selasa /14/05/2019  Dexsametason  5 mg  12 jam
 Meropeno  200 mg  8 jam
 Ranitidin  50 mg  12 jam
 Paracetamol  250 mg  Drip
 Neurolaion  1 amp  24 jam
 Asam felporal  2,5 ml  12 jam NGT
 Midazolam  0,1 mg  Kg BB / jam
 Miracetam ( jika  -  -
nilai UR,CR  2,5 ml+1  8 jam
dalam batas combilen  Kg BB / jam
normal )  0,15 mg  12 jam
 Nebulizer  60 mg
Nacl 0,9
 Midazolam
 Penitoin

Klasifikasi data
D.S D.O
- pasien sulit bicara - Batuk tidak efektif
- tidak mampu batuk
-sputum berlebihan
- gelisah
-frekruensi nafas berubah
- pola nafas berubah

Analisa data
Data Etiologi Masalah
Ds neurologis ( mis. Cedera Pola nafas tidak efektif
- pasien sulit bicara kepala , gangguan kejang )
Do
- Batuk tidak efektif
- tidak mampu batuk
-sputum berlebihan
- gelisah
-frekruensi nafas berubah
- pola nafas berubah

VIII. Masalah keperawatan :

1. Pola nafas tidak efektif b.d gangguan neurologis ( mis. Cedera kepala , gangguan kejang )

IX. Intervensi keperawatan

Hari/tgl Diagnosa kep Tujuan Intervensi
selasa pola nafas tidak NOC NIC
14/05/19 efektif  Status pernafasan  manajemen jalan nafas

Setelah di lakukan 1. monitoring status pernafasan

tindakan keperawatan dan okigenasi
 selama 1 x 24 jam maka 2. kelola nebulizer ultrasonik
masalah dapat teratasi sebagai mana mestinya
dengan kriteria hasil
1. Tidak ada devisiasi 3. lakukan fisioterapi dada, sebagai
dari kisaran normal mana mestinya
pada frekruensi
pernafasan 4. motivasi pasien untuk bernafas
2. Irama pernafasan pelan, dalam, berputar, dan
dapat kembali batuk.
normal

X. Implementas
Hari /tgl/jam No. Dx Implementasi TTD
Selasa I 1. Sudah di lakukan monitoring saturasi
14/05/2019 oksigen setiap 1 jam
Hasil : SpO2 tidak lebih dari 100
berkisar 80-90

2. Melakukan nebulizer sesuai terapi yang

ada
Hasil : rencana program terapi
terlaksana

3. Berkolaborasi dengan petugas radiologi

untuk melakukan photo thorax dan CT
SCAN
Hasil : terlampir

4. Tidak terlaksana dikarenakan

penurunan tingkat kesadaran

XI. Evaluasi
Hari/tgl/jam Dx kep Evaluasi ( SOAP ) Nama / TTD
Selasa/14/05/2019 1. Pola nafas tidak S:
efektif b.d pasien masih tidak
gangguan mampu berbicara
neurologis ( mis. O:
Cedera kepala , - Batuk masih tidak
gangguan kejang ) efektif
- tidak mampu batuk
-sputum berlebihan
- gelisah
-frekruensi nafas
berubah
- pola nafas berubah
tidak efektif

A : intervensi di
 hentikan

P : pasien sudah di
rujuk ke RSU dengan
alasan keinginan
keluarga

XII. Tindakan keperawatan yang di lakukan

1. Persiapan alat
a. Bak instrument berisi: pinset anatomi 2, kasa secukupnya
b. NaCl atau air matang
c. Canule suction
d. Perlak dan pengalas
e. Mesin suction
f. Kertas tissue
2. prosedur pelaksanaan
a. Tahap PraInteraksi
 Mengecek program terapi
 Mencuci tangan
 Menyiapkan alat
b. Tahap Orientasi
 Memberikan salam dan sapa nama pasien
 Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
 Menanyakan persetujuan/kesiapan pasien
c. Tahap Kerja
 Memberikan posisi yang nyaman pada pasien kepala sedikit Ekstensi
 Memberikan Oksigen 2 5 menit
 Meletakkan pengalas di bawah dagu pasien
 Memakai sarung tangan
 Menghidupkan mesin, mengecek tekanan dan botol penampung
 Memasukkan kanul section dengan hati-hati (hidung ± 5 cm, mulut ±10 cm)
 Menghisap lendir dengan menutup lubang kanul, menarik keluar perlahan sambil
memutar (+ 5 detik untuk anak, + 10 detik untuk dewasa)
 Membilas kanul dengan NaCl, berikan kesempatan pasien bernafas
 Mengulangi prosedur tersebut 3-5 kali suctioning
 Mengobservasi keadaan umum pasien dan status pernafasannya
 Mengobservasi secret tentang warna, baud an volumenya
d. Tahap Terminasi
 Mengevaluasi tindakan yang baru dilakukan
 Merapikan pasien dan lingkungan
 LEMBAR PENGESAHAN

RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

PADA KLIEN An.N DENGAN DIAGNOSA SEPSIS

DIRUANG ICU RUMAH SAKIT TKT II dr.Latumeten Ambon

DIBUAT OLEH :

NAMA : IIN INAYAH KOHONUSSA

NIM : P07120317043

MENGESAHKAN

CI. LAHAN CI. INSTITUSI

(..................................) (....................................)

NIP: NIP :