NAMA PASIEN : _______________________ UNIT : _______________

No. RM :_____________

ASESMEN ULANG RESIKO JATUH PASIEN GERIATRI

No PARAMETER SKOR TGL : TGL : TGL : TGL : TGL : TGL : TGL : TGL :
P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M
1 Gangguan gaya berjalan (diseret , 4
menghentak , berayun )
2 Pusing / pingsan pada posisi tegak 3
3 Kebingungan setiap saat 3
4 Nokturia / inkontinen 3
5 Kebingungan intermiten 2
6 Kelemahan umum 2
7 Obat beriko tinggi (deuretik 2
,narkotik,sedative,anti psikotik
,laksatif,vasodilatator, antiaritmia ,anti
hypertensi ,obat hypoglikemik,
antidepresesan ,neuroleptik, NASAID)
8 Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan 2
sebelumnya
9 Osteoporosis 1
10 Gangguan pendengaran dan atau 1
penglihatan
11 Usia > 70 tahun 1
TOTAL SKOR

NAMA PETUGAS DAN TANDA TANGAN

KETERANGAN : Mengetahui,
Skor Risiko Rendah = 1-3 Skor Risiko Tinggi = ≥ 4
Kepala Ruangan / PJT

( ________________________ )