KOP PUSKESMAS

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :094/ /SPT/2019

Dasar : Berdasarkan Undangan dari Dinas Kesehatan Kabupaten

Banyuasin No : 443/135/Kes /2019 tanggal 10 Juni 2019 tentang
Pertemuan Sosialisasi screening Kesa anak bagi petugas PJ Keswa
Puskesmas dan Guru BK SMA/SMP

MEMERINTAHKAN :

Kepada 1 Nama :
Pangkat/ Golongan :
NIP :
Jabatan :

Tujuan Perjalanan : Hotel OPI Jakabaring

Lama Perjalanan : 1 ( satu ) hari, 17 Juni 2019
Untuk : Menghadiri Pertemuan Sosialisasi screening Kesa anak bagi
petugas PJ Keswa Puskesmas dan Guru BK SMA/SMP

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Pada Tanggal : Juni 2019

Kepala Puskesmas ……....

………………………………..
NIP………..
 Berangkat dari :
I. (Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 17 Juni 2019
Ke : Palembang

Kepala Puskesmas
..........................

II. Tiba di : Palembang Berangkat dari : Palembang

Pada tanggal : 17 Juni 2019 Ke :
Kepala
Pada tanggal : 17 Juni 2019
Kepala
Kasie P2PTM, Keswa dan Nafza Kasie P2PTM, Keswa dan Nafza

Dhanny Asmara, SKM, M.Kes Dhanny Asmara, SKM, M.Kes

Nip. 19770915 200003 1002 Nip. 19770915 200003 1002

NIP NIP
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

Kepala

(………………………………………………) (…………………………………………………...)
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala
 (………………………………………………) ………………………………………...)
NIP NIP
V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan) tersebut atas benar dilakukan atas perintah dan semata-
Pada tanggal : 17 Juni 2019 mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Kuasa Pengguna Anggaran,

..........................

dr. Rini Pratiwi,M.Kes

NIP. 19750506 200604 2020

VII. Catatan lain-lain

VIII. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan
- peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya (angka
8 Lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B 296/MK/I/14/1974).