FORMULIR INSPEKSI SANITASI DASAR

PUSKESMAS AEK GODANG, KEC. HULU SIHAPAS

Nama KK : Jlh. Anggota Keluarga:

Alamat :
Tanggal Kunjungan :
Nama Petugas :

LINGKARI SESUAI DENGAN HASIL PENGAMATAN SAUDARA/I DI LAPANGAN!!!!

Sarana Sanitasi yg
No Kriteria
Dinilai
1 Jamban/ WC a. Tidak ada
b. Leher angsa
c. Plengsengan
d. Cemplung
e. Komunal......... (sebutkan jenisnya)
d. Sharing ........... (sebutkan jenisnya)
2. Sarana Pembuangan a. Tidak ada, sehingga air tergenang di halaman rumah
Air Limbah (SPAL)
b. Ada, dialirkan ke selokan terbuka
c. Ada, dialirkan ke selokan tertutup.

d. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air (jarak dgn sumber air <10m)

e. Ada, diresapkan dan tidak mencemari air (jarak dgn sumber air >10m)

3. Sarana Pembuangan a. Ada, sampah dikumpulkan lalu dibakar

(tempat sampah)
4 Sarana air bersih
5 Sumur (SGT, SPT,Bor)
b. Ada, sampah dikumpulkan lalu ditanam atau ditimbun
c. Lainnya…(sebutkan)
d. Tidak ada.., (kemana sampah dibuang?)
1. Sampah dibiarkan berserakan
2. Sampah di buang ke belakang rumah
3. Sampah dibuang ke sungai
4. Lainnya….(sebutkan)
a. Sumur Gali terlindung (SGT)
b. Sumur Gali dgn pompa tangan (SPT)
c. Sumur bor
d. Terminal air
e. Mata air
f. Sungai
g. Lainnya (sebutkan) ………………………….
a. Didinding sumur min. 3m dr permukaan tanah dan ditembok dgn baik
(kedap air)
b. Tinggi bibir sumur ± 1m dr lantai dan ditembok dgn bahan yg kedap air
c. Lantai sumur disemen dgn jarak 1,5m dr bibir sumur
d. Sumur diberi atap/ tertutu sehingga air hujan atau kotoran lainnya tdk
dapat masuk ke dalam sumur
e. Adanya saluran pembuangan air limbah
f. Ember dan tali timba diletakkan sedemikian rupa sehingga tdk tercemar

Nama KK/ anggota keluarga yg Petugas

dikunjungi

...................................... ...................................
nama: NIP