YAYASAN EKA HARAP PALANGKARAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

Jln. Beliang No. 110 Telp. (0536)3227707
E-mail: stikesekaharap110@yahoo.com

Nama mahasiswa : Veronica Yuria Dewi

NIM : 2017.A.08.0734
Tempat Praktek : IGD Ponek
Tanggal pengkajian : 16 November 2019

PENGKAJIAN PADA IBU BERSALIN PATOLOGIS

Hari/tanggal : Sabtu, 16 November 2019
Pukul : 08.15 WIB
A. PENGKAJIAN DATA
DATA SUBYEKTIF
1. Identitas
a. Identitas pasien
Nama : Ny. E
Umur : 24 Tahun
Agama : Kristen Protestan
Suku/Bangsa : Dayak/WNI
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jakatan Raya, Rungan
b. Identitas penanggung jawab/suami
Nama : Tn. A
Umur : 27 Tahun
Agama : kristen Protestan
Suku/Bangsa : Dayak/WNI
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swata
Alamat : Jakatan Raya, Rungan
2. Alasan datang ke Rumah Sakit : Rujukan dari PKM Tumbang Jutuh
3. Keluhan utama : pembukaan lengkap, tidak ada kemjauan persalinan
4. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan Dahulu
1) Jantung : Tidak ada
2) Asma : Tidak ada
3) Tuberkulosis : Tidak ada
4) Ginjal : Tidak ada
5) Diabetes Miletus : Tidak ada
6) Malaria : Tidak ada
7) HIV/AIDS : Tidak ada
b. Riwayat kesehatan Sekarang
1) Jantung : Tidak ada
2) Asma : Tidak ada
3) Tuberkulosis : Tidak ada
4) Ginjal : Tidak ada
5) Diabetes Miletus : Tidak ada
6) Malaria : Tidak ada
7) HIV/AIDS : Tidak ada
 c. Riwayat kesehatan keluarga
1) Jantung : Tidak ada
2) Asma : Tidak ada
3) Tuberkulosis : Tidak ada
4) Ginjal : Tidak ada
5) Diabetes Miletus : Tidak ada
6) Malaria : Tidak ada
7) HIV/AIDS : Tidak ada
5. Riwayat perkawinan
Nikah 1 kali umur 20 tahun, dengan suami umur 23 tahun, lama pernikahan 4 tahun.
6. Riwayat Obstetri
a. Riwayat menstruasi
Menarche : 12 Tahun
Siklus : 28 hari
Lama : 3-4 hari
Banyaknya darah : 2-3 x ganti pembalut
Bau : khas darah
Warna : Merah
Konsistensi : Encer
Flour Albus : Tidak Ada
HPHT : 20 Februari 2019
b. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan nifas yang lalu
(Dapat menggunakan narasi atau matrik)
c. Riwayat kehamilan
1) Hamil yang keberapa 3. G3P2A0
2) HPL : 27 November 2019
3) Pemeriksaan sebelumnya di PKM Tumbang Jutuh 2 kali saat TM II
4) Keluhan TM I, II, III Tidak ada
5) Imunisasi TT I tahun 2015 usia kehamilan 6 bulan, TT II tahun 2015 usia
kehamilan 7 bulan
6) Tidak ada obat obatan yang dikonsumsi
7) Gerakan janin pertama yang dirasakan pada usia kehamilan 5 bulan, gerakan janin
sekarang melemah.
8) Kebiasaan ibu/keluarga tidak merokok, alkohol, narkoba, minum jamu, dll
9) Rencana persalinan di bidan
d. Riwayat KB
Pola kebutuhan sehari hari
1) Pola nutrisi : makan 2-3x/hari minum 7-8 gelas/hari
2) Pola eliminasi : BAB ± 1x/hari BAK ± 2-3x/hari
3) Pola aktifitas : melakukan pekerjaan rumah
4) Pola istirahat : siang ± 1-2 jam, malam 6-7 jam
5) Pesonal hygine : mandi 2x, sikat gigi 2x, ganti pakaian dalam 2-3x
6) Pola seksual : sesuai kebutuhan
7. Psikososial spiritual
1) Tanggapan dan dukungan keluarga terhadap kehamilannya baik
2) Pengambilan keputusan dalam keluarga yaitu suami
3) Ketaatan beribadah taat
4) Lingkungan yang berpengaruuh
Tinnggal dengan mertua, suami dan anak
Memiliki peliharaan ternak babi, ayam, dll
Cara memasak daging/sayur dimasak hingga matang
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
a. Kedaan umum : Lemas
b. Kesadaran : Composmenthis
 c. TTV : TD : 110/80 mmhg. N : 90X/mnt S : 37oC RR : 23 x/mnt
d. BB : 65 TB : 148 lila : 25
2. Pemerikasaan Fisisk/status Present
a. Kepala : tidak ada ketombe
b. Muka : tidak ada Chloasma gravidarum
c. Mata : tidak anemis
d. Hidung : tidak ada Secret
e. Telinga : tidak ada Serumen
f. Mulut : tidak ada karies
g. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar
h. Dada : simetris
i. Ketiak : Ketiak tidak ada benjolan
j. Abdomen : Membersihkan sesuai usia janin
k. Genetalia : Sesuai warna kulit
l. Ekstriemitas Atas : Tidak engkak / 080
m. Ekstremitas bawah : Reflek Patella +
n. Anus :+
3. Pemeriksaan Khusus/ Status Obstetri
a. Inspeksi
Muka : Tidak ada
Payudara : simetris
Abdomen : lebih besar dari usia kehamilan
Genetalia : Pengeluaran per vaginam adanya lendir campur darah,
ketuban mekonium
Palpasi
Payudara : simetris
Abdomen : LI : bagian fundus teraba kurang bulat, lembek, tidak
melenting
LII : bagian kanan

Tinggi Fundus Uteri : 38 cm

Tapsiran Berat Janin : 4.185 gram
b. Auskultasi
DJJ : 70 x/mnt
c. Perkusi
VT (bila ada indikasi) : Ø 10 cm (pembukaan lengkap), eff 100%, ket (-)
mekonium, kepala HIII, Presentasi muka Totalis.
Pemeriksaan panggul luar tidak dilakukan
e. Pemeriksaan penunjang : tidak ada

II. INTERPRETASI DATA DASAR

Diagnosa kebidanan

Ny. E usia 24 tahun G3P2A0 uk 36 minggu, janin tungal hidup intrauterin, Pu-Ka, presentasi
kepala (muka totalis) dengan fase aktif kala II memanjang

Data subjektif

1. Ibu mengatakan namanya Ny. E berusia 24 tahun

2. Ibu mengatakan ini kehamilan yang ketiga dan belum pernah keguguran
3. Ibu mengatakan HPHT tanggal 20 februari 2019
4. Ibu mengatakan sejak pukul 03.00 WIB keluar air-air dan dipimpin mengedan namun
gagal
Data objektif
K/U : Cukup
Kesadaran : composmentis
Ttv : TD : 110/80 mmHg
N : 90 x/mnt
R : 23 x/mnt
S : 37oC
HPL : 27 November 2019
Palpasi

1. Pergerakan janin tidak teraba

2. Kontraksi 3x10 menit selama 40 detik
3. TFU : 2 jari dibawah Px (38 cm)
Leopold I : Bagian fundus teraba kurang bulat, lunak, tidak melenting
Leopold II : bagian kanan ibu teraba keras memanjang seperti papan dan bagian kiri
teraba ektremitas janin
Leopold III : bagian terenda teraba bulat, keras, dan tidak dapat dilentingkan.
Leopold IV : presentasi kepala dan sudah masuk PAP (divergen)
4. TBJ : (38 x 11) x 155 : 4.185
5. DJJ : 70 x/mnt
6. VT : Ø 10 cm (pembukaan Lengkap), Eff 100%, Ket (-) mekonium, kep HIII,
Presentasi muka Totalis.
Masalah
Ibu merasa cemas dan takut menghadapi persalinan dan cemas akan keadaan bayinya

Kebutuhan

1) Berikan Support mental kepada ibu

2) Perubahan posisi saat akan meneran
3) Pantau DJJ

III. DIAGNOSA POTENSIAL

Fetal distress, janin meninggal.

IV. TINDAKAN POTENSIAL

Kolaborasi dengan dokter spOG dalam pemberian oxygen sungkup 7 liter, terapi RL gugur
60 Tpm, injeksi Antibiotik Cefotaxime 1 mg dalam 10 CC melalui IV.

V. INTERVENSI

1) Lakukan komunikasi interpersonal

2) Beritahu hasil pemeriksaan kepada ibu
3) Berikan oxygen siungkup 7 liter
4) Kolaborasi dengan dokter spOG dalam pemberian infus RL dan antibiotik
5) Kosongkan kandung kemih
6) Observasi kemajuan persalinan
VI. IMPLEMENTASI

1) Melakukan komunikasi interpersonal agar terciptanya hubungan saling percaya antara ibu
dan bidan
2) Memberitahukan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan
TD : 110/180
DJJ : 70 x/mnt
3) Memberikan oxygen sungkup 7 liter agar oxygen dapat di alirkan kepada janin
4) Berkolaborasi dengan dokter spOG dalam pemberian terapi RL guyur 60 tpm
menggunakan aboket ukuran 18 dan pemberian antibiotik cefotaxime 1 mg dalam 10 CC
injeksi melalui IV.
5) Mengosongkan kandung kemih menggunakan kateter agar mempermudah kepala janin
semakin turun dan adanya kemajjuan persalinan.
6) Mengobservasi kemajuan perlsalinan agar bayi dapat lahir.

VII. EVALUASI

1) Komunikasi interpersonal telah dilakukan dan terjalin dengan baik

2) Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan
3) Oxygen sungkup 7 liter telah diberikan
4) Pemberian infus RL dan injeksi cefotaxime telah diberikan
5) Kandung kemi telah dikosongkan dan kepala janin semakin turun
6) Observasi kemajuan persalinandan kepala turun HII