Nanda Nic Noc

BAB 1
A. BRONKOPNEUMONIA
B. Masalah Yang lazim muncul pada klien 4) keperluan perawatan di rumah

1. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif dan istirahat disediakan
2. Pola Nafas tidak efektif 2. Beri instruksi pemulangan kepada orang tua seperti berikut :
3. Gangguan Pertukaran gas a. penjelasan tentang penyakit
4. Kurang Pengetahuan b. bagaimana memantau tanda tanda distress pernafasan dan
5. Disfungsi respon penyapihan ventilator masalah medis lainnya
6. Resiko Aspirasi c. kebutuhan makan perorangan
7. PK : Syok Septik d. kebutuhan bayi sehat
8. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh e. kapan harus memanggil dokter
9. Hipertermia f. bagaimana melakukan resusitau jantung paru
g. penggunaan peralatan dirumah dan pemantauan
C. Discharge Planning h. bagaimana memberi dan memantau efek pengobatan
1. Evaluasi kesiapan untuk pulang. Factor yang dikaji adalah sebagai berikut : i. pencegahan infeksi
a. Status pernafasan yang stabil j. pentingnya daerah bebas rokok
b. Masukan nutrisi dan pertumubuhan yang adekuat k. aktivitas perkembangan yang tepat
c. Kebutuhan obat yang stabil l. pengenalan isyarat stress dan interaksi pada bayi
d. Rencana pengobatan medis yang realistik untuk di m. sumber di komunitas dan sarana pendukung yang ada.
rumah 3. Lakukan program tindak lanjut untuk memantau kebutuhan pernafasan,
1) orang tua dan pemberi asuhan nutrisi, perkembangan, dan kebutuhan khsus lainnya yang sifatnya terus menerus.
lain dapat memberi perawatan yang diperlukan a. Bantu orang tua membuat janji kunjungan pemeriksan tindak lanjut
2) sarana di rumah dan monitor yang pertama, beri catatan tertulis tentang kapan janji itu harus dilaksanakan
yang diperlukan disediakan b. Buat rujukan untuk kunjungan keperawatan di rumah sesuai yang
3) orang tua memiliki dukungan dibutuhkan bayi dan keluarga
social dan finansial yang dibutuhkan
1
2
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan criteria Hasil Intervensi
1 Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif NOC : NIC :
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau

 Respiratory status : Ventilation Airway suction
obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan  Respiratory status : Airway patency  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
kebersihan jalan nafas.  Aspiration Control  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
Batasan Karakteristik : Kriteria Hasil :
 Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
- Dispneu, Penurunan suara nafas  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas
 Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
- Orthopneu yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi
- Cyanosis (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas suksion nasotrakeal
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
- Kesulitan berbicara
dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter
- Mata melebar merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dikeluarkan dari nasotrakeal
- Produksi sputum dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
- Gelisah abnormal)  Monitor status oksigen pasien
- Perubahan frekuensi dan irama nafas  Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
Faktor-faktor yang berhubungan:

yang dapat menghambat jalan nafas  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien
menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok,
perokok pasif-POK, infeksi Airway Management
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia
dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi perlu
tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas
buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus,
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
adanya benda asing di jalan nafas.  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
2 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :

 Respiratory status : Ventilation Airway Management
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak
adekuat  Respiratory status : Airway patency  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu
 Vital sign Status
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil :  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara per menit  Mendemonstrasikan batuk  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
- Menggunakan otot pernafasan tambahan efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada buatan
- Nasal flaring sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
- Dyspnea
- Orthopnea pursed lips)  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Perubahan penyimpangan dada  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Nafas pendek tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
- Assumption of 3-point position pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
nafas abnormal)
 Tanda Tanda vital dalam rentang normal
- Peningkatan diameter anterior-posterior
(tekanan darah, nadi, pernafasan)  Berikan bronkodilator bila perlu
- Pernafasan rata-rata/minimal
 Bayi : < 25 atau > 60
 Usia 1-4 : < 20 atau > 30  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Usia 5-14 : < 14 atau > 25
 Usia > 14 : < 11 atau > 24
- Kedalaman pernafasan Terapi Oksigen
 Dewasa volume tidalnya 500 ml saat  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
istirahat
 Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
 Pertahankan jalan nafas yang paten
- Timing rasio  Atur peralatan oksigenasi
- Penurunan kapasitas vital  Monitor aliran oksigen
Faktor yang berhubungan :  Pertahankan posisi pasien

- Hiperventilasi  Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding dada
 Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan muskulo-
skeletal Vital sign Monitoring
- Obesitas  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Posisi tubuh  Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
- Nyeri berdiri
- Kecemasan  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Kerusakan persepsi/kognitif  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang setelah aktivitas
belakang  Monitor kualitas dari nadi
- Imaturitas Neurologis  Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
3 Gangguan Pertukaran gas NOC : NIC :

 Respiratory Status : Gas exchange Airway Management
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan
atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler  Respiratory Status : ventilation  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu
alveoli  Vital Sign Status
Kriteria Hasil :  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Batasan karakteristik :
 Mendemonstrasikan peningkatan  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
Gangguan penglihatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat buatan
Penurunan CO2  Memelihara kebersihan paru  Pasang mayo bila perlu
paru dan bebas dari tanda tanda distress
Takikardi
pernafasan  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Hiperkapnia
 Mendemonstrasikan batuk  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Keletihan efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan
somnolen
sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak  Lakukan suction pada mayo
Iritabilitas ada pursed lips)
 Berika bronkodilator bial perlu
Hypoxia  Tanda tanda vital dalam rentang
kebingungan normal  Barikan pelembab udara
Dyspnoe  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
nasal faring  Monitor respirasi dan status O2
AGD Normal Respiratory Monitoring

sianosis  Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)  Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot
Hipoksemia tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
hiperkarbia  Monitor suara nafas, seperti dengkur
sakit kepala ketika bangun  Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
frekuensi dan kedalaman nafas abnormal hiperventilasi, cheyne stokes, biot
 Catat lokasi trakea
Faktor faktor yang berhubungan :
 Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis)
ketidakseimbangan perfusi ventilasi  Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya
perubahan membran kapiler-alveolar ventilasi dan suara tambahan
 Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan napas utama
 auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui
hasilnya
4 Kurang Pengetahuan NOC : NIC :
Definisi :
 Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan  Kowledge : health Behavior 1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang
dengan topic spesifik. Kriteria Hasil : proses penyakit yang spesifik
 Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai. pengobatan tepat.
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
 Pasien dan keluarga mampu melaksanakan penyakit, dengan cara yang tepat
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi prosedur yang dijelaskan secara benar 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara
informasi. lainnya yang tepat
7. Hindari harapan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan
untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau
proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan
second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara
yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal,
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang
tepat
5 Disfungsi respon penyapihan ventilator NOC : NIC :

 Respiratory Status : Gas Exchage Mechanical Ventilation
Definisi : ketidakmampuan untuk mengatur pada tekanan
terendah dukungan ventilasi mekanik saat menjelang dan  Respiratory Status : Ventilatory
 Monitor adanya kelelahan dari otot pernafasan
memperpanjang proses penyapihan.  Vital Sign
 Monitor adanya kegagalan respirasi
Kriteria Hasil :  Lakukanpengaturan monitor ventilasi secara rutin
Batasan karakteristik:
1. Berat  Mendemonstrasikan batuk  Monitro adanya penurunan dan peningkatan tekanan inspirasi
a.penurunan gas darah arteri dari batas normal. efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada
b. Peningkatan frekuensi pernafasan secara
significant dari batas normal
sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
 Monitor hasil pembacaan ventilator dan suara nafas
c. Peningkatan tekanan darah dari batas normal (20 pursed lips)  Gunakan tehnik aseptic
mmHg).  Tanda tanda vital dalam rentang  Hentikan selang NGT sampai suction dan 30-60 menit
d. Peningkatan denyut jantung dari batas normal sebelum fisioterapi dada
normal
(20x/menit)
e. Pernafasan abdomen paradoks  Tingkatkan intake dan cairan adekuat
f. Adanya bunyi nafas, terdengar sekresi jalan nafas.
g. Sianosis Mechanicai ventilation weaning
h. Penurunan tingkat kesadaran  Monitro kapasitas vital, kekuatan inspirasi
i. Nafas dangkal.
2. Sedang  Pastikan pasien bebas dari tanda tanda infeksi sebelum dilepas
a. TD sedikit meningkat <20mmHg  Monitor status cairan dan elektrolit yang adekuat
b. Peningkatan frekuensi pernafasan<5 x/menit
c. Denyut nadi sedikit meningkat < 20x/menit
 Suktion jalan nafas
d. Pucat, sianosis  Konsulkan ke fisioterapi dada
e. Kecemasan, diaporesis, mata melebar
3. Ringan
 Gunakan tehnik relaksasi
a. hangat
Airway management
b. kegelisahan, kelelahan
c. tidak nyaman untuk bernafas  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu
Faktor faktor yang berhubungan:
Psikologi
a. pasien merasa tidak efektif untukpenyapihan  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
b. tidak berdaya buatan
c. cemas, putus asa, takut
d. defisit pengetahuan  Pasang mayo bila perlu
e. penurunan motivasi  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
f. penurunan harga diri
Situasional  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
a.
b.
episode masalah tidak terkontrol
riwayat usaha penyapihan tidak berhasil
c. lingkungan yang ,kurang baikriwayat tergantung  Lakukan suction pada mayo
ventilator >4 hari-1 minggu
d. ketidakcocokan selang untuk mengurangi bantuan  Berikan bronkodilator bial perlu
ventilator  Berikan pelembab udara(kassa Nacl lembab)
e. ketidakadekuatan dukungan sosial
Fisiologi  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
a. nutrisi yang tidak adekuat keseimbangan.
b. gangguan pola tidur
c. ketidaknyamanan atau nyeri tidak terkontrol
d. bersihan jalan nafas tidak efektif
6 Resiko Aspirasi NOC : NIC:
Definisi : Resiko masuknya sekret sekret gastrointestinal ,

 Respiratory Status : Ventilation Aspiration precaution
oropharingeal, benda-benda padat, atau cairan kedalam  Aspiration control
 Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan
tracheobronkhial
 Swallowing Status kemampuan menelan
Faktor-faktor Resiko :
- peningkatan tekanan dalam lambung
Kriteria Hasil :  Monitor status paru
- selang makanan  Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak  Pelihara jalan nafas
- situasi yang menghambat irama, frekuensi pernafasan normal  Lakukan suction jika diperlukan
- elevasi tubuh bagian atas  Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa
 Cek nasogastrik sebelum makan
- penurunan tingkat kesadaran terjadi aspirasi, dan mampumelakukan oral hygiene
- adanya tracheostomy atau selang
 Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak
 Hindari makan kalau residu masih banyak
endotracheal
- keperluan pengobatan merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal  Potong makanan kecil kecil
- adanya kawat pada rahang  Haluskan obat sebelumpemberian
- peningkatan residu lambung
- menurunnya fungsi sfingter esofagus
 Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
- gangguan menelan
- NGT
- Operasi/trauma wajah, mulut, leher
- Batuk dan gag reflek
- Penurunan motilitas gastrointestinal
- Lambatnya pengosongan lambung
7 PK : Syok Septik Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan a. Pantau adanya tanda dan gejala syok septic
diharapkan dapat meminimalkan terjadinya syok septik b. Kolaborasi pemberian antimikrobal, suplemen intravena,
pemeriksaan laboratorium kultur/sputum/pewarnaan gram, hitung
darah lengkap, tes serologis, laju sedimentasi, elektrolit
8 Hipertermia NOC : Thermoregulation NIC :

Kriteria Hasil : Fever treatment
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
Batasan Karakteristik:
 Suhu tubuh dalam rentang normal  Monitor suhu sesering mungkin
 Monitor IWL
 kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal  Nadi dan RR dalam rentang normal
 Monitor warna dan suhu kulit
 serangan atau konvulsi (kejang)
 Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 kulit kemerahan
pusing, merasa nyaman  Monitor penurunan tingkat kesadaran
 pertambahan RR  Monitor WBC, Hb, dan Hct
 takikardi  Monitor intake dan output
 saat disentuh tangan terasa hangat  Berikan anti piretik
 Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
Faktor faktor yang berhubungan : demam
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme  Selimuti pasien
- aktivitas yang berlebih  Lakukan tapid sponge
- pengaruh medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/penurunan  Berikan cairan intravena
kemampuan untuk berkeringat  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
- terpapar dilingkungan panas
-
-
dehidrasi
pakaian yang tidak tepat
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
menggigil
Temperature regulation
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam

 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan
akibat panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan
dan penanganan emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
9 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh NOC : NIC :

 Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutrition Management
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Kriteria Hasil :  Kaji adanya alergi makanan
 Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
Batasan karakteristik : tujuan dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang
dari RDA (Recomended Daily Allowance)  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat  Tidak ada tanda tanda malnutrisi  Berikan substansi gula
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah  Tidak terjadi penurunan berat badan yang  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
- Luka, inflamasi pada rongga mulut berarti mencegah konstipasi
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
mengunyah makanan dengan ahli gizi)
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Miskonsepsi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
- Kehilangan BB dengan makanan cukup dibutuhkan
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen Nutrition Monitoring
- Tonus otot jelek  BB pasien dalam batas normal
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan  Monitor adanya penurunan berat badan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Suara usus hiperaktif  Monitor lingkungan selama makan
- Kurangnya informasi, misinformasi
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
Faktor-faktor yang berhubungan :  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor
 Monitor turgor kulit
biologis, psikologis atau ekonomi.  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan
cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
B.
C. BAB 2
D. DENGUE SYOK SYNDROME
a. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Defisit Volume Cairan
2. Kelebihan Volume Cairan
3. Nyeri
4. Hipertermia
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
6. Resiko infeksi
7. Kurang pengetahuan
b. Discharge Planning
1. Jelaskan terapi yang diberikan : Dosis, efek samping
2. Menjelaskan gejala gejala kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan untukmengatasi gejala
3. Tekankan untuk melakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau  Fluid balance Fluid management
intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan  Hydration  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
dengan pengeluaran sodium
 Nutritional Status : Food and Fluid Intake  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Batasan Karakteristik : Kriteria Hasil :  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat,
- Kelemahan  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
dan BB, BJ urine normal, HT normal
 Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
- Membran mukosa/kulit kering  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal osmolalitas urin )
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah,  Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor  Monitor vital sign
penurunan volume/tekanan nadi kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa
- Pengisian vena menurun haus yang berlebihan  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat  Kolaborasi pemberian cairan IV
- Temperatur tubuh meningkat  Monitor status nutrisi
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third  Berikan cairan
spacing)
 Berikan diuretik sesuai interuksi
- Kehilangan volume cairan secara aktif  Berikan cairan IV pada suhu ruangan
- Kegagalan mekanisme pengaturan
 Dorong masukan oral
 Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
 Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
 Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi
2 Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :
Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat

 Electrolit and acid base balance Fluid management
 Fluid balance
 Timbang popok/pembalut jika diperlukan
- Berat badan meningkat pada waktu yang  Hydration
singkat  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
- Asupan berlebihan dibanding output
- Tekanan darah berubah, tekanan arteri
Kriteria Hasil:  Pasang urin kateter jika diperlukan
pulmonalis berubah, peningkatan CVP  Terbebas dari edema, efusi,
 Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt
anaskara
- Distensi vena jugularis  Bunyi nafas bersih, tidak ada , osmolalitas urin )
- Perubahan pada pola nafas,
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas
dyspneu/ortopneu  Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan
abnormal (Rales atau crakles), kongestikemacetan  Terbebas dari distensi vena PCWP
paru, pleural effusion jugularis, reflek hepatojugular (+)  Monitor vital sign
- Hb dan hematokrit menurun, perubahan  Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler
 Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP ,
elektrolit, khususnya perubahan berat jenis paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal
- Suara jantung SIII edema, distensi vena leher, asites)
- Reflek hepatojugular positif  Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau
 Kaji lokasi dan luas edema
- Oliguria, azotemia kebingungan
- Perubahan status mental, kegelisahan,  Menjelaskanindikator kelebihan cairan  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori
kecemasan harian
Faktor-faktor yang berhubungan :

 Monitor status nutrisi
- Mekanisme pengaturan melemah  Berikan diuretik sesuai interuksi
- Asupan cairan berlebihan
- Asupan natrium berlebihan  Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan
serum Na < 130 mEq/l
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
Fluid Monitoring
 Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi

 Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan
cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati, dll )
 Monitor berat badan
 Monitor serum dan elektrolit urine
 Monitor serum dan osmilalitas urine
 Monitor BP, HR, dan RR
 Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
 Monitor parameter hemodinamik infasif
 Catat secara akutar intake dan output
 Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala dari odema
 Beri obat yang dapat meningkatkan output urin
3 Nyeri NOC : NIC :

 Pain Level, Pain Management
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional
 Pain control,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan  Comfort level karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Kriteria Hasil :  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari  Mampu mengontrol nyeri (tahu  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik pengalaman nyeri pasien
dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari
bantuan)
 Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang
 Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
- Laporan secara verbal atau non verbal
- Fakta dari observasi dengan menggunakan manajemen nyeri  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri  Mampu mengenali nyeri (skala,
- Gerakan melindungi intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
- Tingkah laku berhati-hati dukungan
- Muka topeng  Menyatakan rasa nyaman setelah
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau nyeri berkurang  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
gerakan kacau, menyeringai)  Tanda vital dalam rentang normal
- Terfokus pada diri sendiri  Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan
 Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter personal)
orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-  Ajarkan tentang teknik non farmakologi
ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah ke kaku)  Tingkatkan istirahat
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih,  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan
menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh nyeri tidak berhasil
kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
 Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Faktor yang berhubungan :

Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis) Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik
ketika pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik
pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

 Monitor IWL
 Tidak ada perubahan warna kulit dan  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 kulit kemerahan
tidak ada pusing  Monitor penurunan tingkat kesadaran
 saat disentuh tangan terasa hangat  Berikan anti piretik
 Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
- penyakit/ trauma  Selimuti pasien
- peningkatan metabolisme  Lakukan tapid sponge
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh medikasi/anastesi  Kolaborasipemberian cairan intravena
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan panas  Tingkatkan sirkulasi udara
- dehidrasi  Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil
- pakaian yang tidak tepat

 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan

 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)

 Nutritional Status : food and Fluid Nutrition Management
metabolisme tubuh.
Intake  Kaji adanya alergi makanan
 Nutritional Status : nutrient Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
Batasan karakteristik :  Weight control nutrisi yang dibutuhkan pasien.
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Kriteria Hasil :  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari
RDA (Recomended Daily Allowance)  Adanya peningkatan berat badan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat sesuai dengan tujuan  Berikan substansi gula
- Kelemahan otot yang digunakan untuk  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
menelan/mengunyah badan
- Luka, inflamasi pada rongga mulut mencegah konstipasi
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah  Mampumengidentifikasi kebutuhan
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan
makanan nutrisi
ahli gizi)
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan  Tidak ada tanda tanda malnutrisi
-
-
Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
 Menunjukkan peningkatan fungsi  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
makanan
pengecapan dari menelan  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Miskonsepsi  Tidak terjadi penurunan berat badan
- Kehilangan BB dengan makanan cukup yang berarti
- Keengganan untuk makan  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
- Kram pada abdomen dibutuhkan
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Nutrition Monitoring
- Kurang berminat terhadap makanan  BB pasien dalam batas normal
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea  Monitor adanya penurunan berat badan
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Suara usus hiperaktif
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis,  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
psikologis atau ekonomi.  Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
cavitas oral.
6 Resiko infeksi NOC : NIC :

 Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen
 Knowledge : Infection control  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Faktor-faktor resiko :  Risk control  Pertahankan teknik isolasi
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari
Kriteria Hasil :  Batasi pengunjung bila perlu
paparan patogen  Klien bebas dari tanda dan gejala
 Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
- Trauma infeksi
berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan  Mendeskripsikan proses penularan
lingkungan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi (imunosupresan) serta penatalaksanaannya,
 Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
- Malnutrisi  Menunjukkan kemampuan untuk
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
mencegah timbulnya infeksi  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum buatan  Jumlah leukosit dalam batas normal  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
- Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb,  Menunjukkan perilaku hidup sehat  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai
Leukopenia, penekanan respon inflamasi) dengan petunjuk umum
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak
utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung
statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) kencing
- Penyakit kronik
 Tingktkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas,
drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif
7 Kurang pengetahuan NOC : NIC :

Definisi :
Kriteria Hasil : proses penyakit yang spesifik
dengan topic spesifik.
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
 Pasien dan keluarga menyatakan berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit,
ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai. dan program pengobatan dengan cara yang tepat
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi  Pasien dan keluarga mampu 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk
benar 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara
mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
yang tepat
 Pasien dan keluarga mampu 7. Hindari jaminan yang kosong
menjelaskan kembali apa yang dijelaskan 8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan
perawat/tim kesehatan lainnya. pasien dengan cara yang tepat
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second
opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan
cara yang tepat
tepat
BAB 3
GLOMERULONEFRITIS
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Kelebihan volume cairan b/d perubahan mekanisme regulasi, peningkatan permeabilitas dinding glomerolus
2. Intoleransi aktivitas b/d fatigue
3. Kerusakan intergritas kulit b/d edema dan menurunnya tingkat aktivitas
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d pembatasan cairan, diit, dan hilangnya protein
5. Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan dan hospitalisasi
B. Discharge Planning
1. Bekali keluarga dengan pengetahuan tentang penyakit anak dan rencana pengobatannya
2. instruksikan tentang pengobatan anak selama di rumah
3. Instruksikan orang tua dan anak tentang bagaimana memantau tekanan darah dan berat badan, dan mendapatkan urinalisis untukebberapa bulan, pemeriksaan tindak lanjut harus diatur
4. minta orang tuamenghubungi dokter jika terdapat perubahan kondisi anak seperti adanya tanda tanda infeksi, edema, perubahan kebiasaan makan, nyeri abdomen, sakit kepala, perubahan
tampilan atau jumlah urin atau letargi
5. jelaskan batasan batasan diet pada orang tua
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Kelebihan volume cairan b/d perubahan mekanisme regulasi, NOC : NIC :

peningkatan permeabilitas dinding glomerolus.  Electrolit and acid base balance Fluid management
 Fluid balance
Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat  Hydration
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil:  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
- Berat badan meningkat pada waktu yang singkat
- Asupan berlebihan dibanding output  Terbebas dari edema, efusi, anaskara  Pasang urin kateter jika diperlukan
- Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis  Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu  Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
berubah, peningkatan CVP
- Distensi vena jugularis  Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek osmolalitas urin )
- Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, hepatojugular (+)  Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau  Memelihara tekanan vena sentral, tekanan
 Monitor vital sign
crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam
- Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, batas normal  Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema,
khususnya perubahan berat jenis
- Suara jantung SIII
 Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau distensi vena leher, asites)
- Reflek hepatojugular positif kebingungan  Kaji lokasi dan luas edema

- Oliguria, azotemia  Menjelaskanindikator kelebihan cairan  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
- Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan
- Mekanisme pengaturan melemah
 Kolaborasikan pemberian diuretik sesuai indikasi
- Asupan cairan berlebihan  Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan
- Asupan natrium berlebihan serum Na < 130 mEq/l
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
Fluid Monitoring

 Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung,
 Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan
BB
 Beri obat yang dapat meningkatkan output urin
2 Intoleransi aktivitas b/d fatigue NOC : NIC :

Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun  Energy conservation Energy Management
psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang  Self Care : ADLs
 Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
diminta atau aktifitas sehari hari. Kriteria Hasil :
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
 Dorong anak untuk mengungkapkan perasaan terhadap
a. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau keterbatasan
kelemahan. tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi
b. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi dan RR  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
terhadap aktifitas  Mampu melakukan aktivitas sehari  Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
c. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau
iskemia
hari (ADLs) secara mandiri  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara
d. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat berlebihan
beraktivitas.  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
Faktor factor yang berhubungan :

 Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

 Tirah Baring atau imobilisasi Activity Therapy
 Kelemahan menyeluruh  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik

 Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
kebutuhan
 Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu
 Gaya hidup yang dipertahankan.
dilakukan
 Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan

kemampuan fisik, psikologi dan social
 Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang

diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi

roda, krek
 Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai

 Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam

beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan

penguatan
 Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
3 Kerusakan intergritas kulit b/d edema dan menurunnya tingkat NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes NIC : Pressure Management
aktivitas
Kriteria Hasil :  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
 Integritas kulit yang baik bisa
 Hindari kerutan padaa tempat tidur
dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur,
hidrasi, pigmentasi)  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
- Gangguan pada bagian tubuh  Tidak ada luka/lesi pada kulit  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)  Perfusi jaringan baik  Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Faktor yang berhubungan :  Menunjukkan pemahaman dalam  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
Eksternal : proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Hipertermia atau hipotermia sedera berulang
 Monitor status nutrisi pasien
- Substansi kimia  Mampu melindungi kulit dan
- Kelembaban udara mempertahankan kelembaban kulit dan  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat perawatan alami
menimbulkan luka, tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)
4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d NOC : NIC :
pembatasan cairan, diit, dan hilangnya protein  Nutritional Status : food and Fluid Nutrition Management

metabolisme tubuh.  Nutritional Status : nutrient Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
 Weight control nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil :  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari  Adanya peningkatan berat badan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
RDA (Recomended Daily Allowance) sesuai dengan tujuan  Berikan substansi gula
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat  Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi
- Kelemahan otot yang digunakan untuk badan
menelan/mengunyah mencegah konstipasi
- Luka, inflamasi pada rongga mulut  Mampumengidentifikasi kebutuhan
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah nutrisi
ahli gizi)
makanan  Tidk ada tanda tanda malnutrisi
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
 Menunjukkan peningkatan fungsi
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
pengecapan dari menelan
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan  Tidak terjadi penurunan berat badan
- Miskonsepsi yang berarti  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
cavitas oral.
5 Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan dan NOC : NIC :

hospitalisasi  Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
 Coping
Definisi :
Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau Kriteria Hasil :  Gunakan pendekatan yang menenangkan
ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik  Klien mampu mengidentifikasi dan  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini
mengungkapkan gejala cemas  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama
merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan  Mengidentifikasi, mengungkapkan prosedur
memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk dan menunjukkan tehnik untuk mengontol
cemas
 Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi
menyetujui terhadap tindakan takut
Ditandai dengan  Vital sign dalam batas normal
  Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
Gelisah  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa prognosis
 Insomnia tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan
berkurangnya kecemasan  Dorong keluarga untuk menemani anak
 Resah  Lakukan back / neck rub
 Ketakutan  Dengarkan dengan penuh perhatian
 Sedih  Identifikasi tingkat kecemasan
 Fokus pada diri  Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
 Kekhawatiran  Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan,
 Cemas persepsi
 Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
 Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
BAB 4
DIABETES MELLITUS

1. Defisit Volume Cairan
2. Pola Nafas tidak efektif
3. Resiko Infeksi
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
5. Cemas
6. Kurang pengetahuan
C. B. Discharge Planning
1. Berikan penjelasan secara lisan dan tulisan tentang perawatan dan pengobatan yang diberikan.
2. Ajarkan dan evaluasi untuk mengenal gejala syok dan asidosis diabetik dan penanganan kedaruratan
3. Simulasikan cara pemberian terapi insulin mulai dari persiapan alat sampai penyuntikan dan lokai
4. Ajarkan memonitor atau memeriksa glukosa darah dan glukosa dalam urine
5. Perencanaan diit, buat jadwal
6. Perencanaan latihan, jelaskan dampak latihan dengan diabetik
7. Ajarkan gabaimana untukmencegah hiperglikemi dan hipoglikemi daninfomasikan gejala gejala yang muncul darikeduanya.
8. Jelaskan komplikasi yang muncul
9. Ajarkan mencegah infeksi : keberihan kaki, hindari perlukaan,gunakan sikat gigi yang halus.
No Diagnosa Keperawatan Itujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau  Fluid balance Fluid management
intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan  Hydration  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
dengan pengeluaran sodium
 Nutritional Status : Food and Fluid Intake  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Batasan Karakteristik : Kriteria Hasil :  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat,
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
- Membran mukosa/kulit kering  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah,  Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor
penurunan volume/tekanan nadi kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa  Kolaborasikan pemberian cairan IV
- Pengisian vena menurun
haus yang berlebihan  Monitor status nutrisi
- Konsentrasi urine meningkat  Berikan cairan IV pada suhu ruangan
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi  Dorong masukan oral
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third
spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan  Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
2 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :

adekuat  Respiratory status : Airway patency  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila
perlu
 Vital sign Status
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil :  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Penurunan pertukaran udara per menit  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
- Menggunakan otot pernafasan tambahan nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas
- Nasal flaring
- Dyspnea dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Orthopnea  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Perubahan penyimpangan dada merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan
- Nafas pendek dalam rentang normal, tidak ada suara nafas  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Assumption of 3-point position abnormal)
-
-
Pernafasan pursed-lip
Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
 Tanda Tanda vital dalam rentang normal  Lakukan suction pada mayo
(tekanan darah, nadi, pernafasan)
- Peningkatan diameter anterior-posterior  Berikan bronkodilator bila perlu
 Bayi : < 25 atau > 60
 Usia 1-4 : < 20 atau > 30
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Usia 5-14 : < 14 atau > 25
 Usia > 14 : < 11 atau > 24
- Kedalaman pernafasan Terapi oksigen
 Dewasa volume tidalnya 500 ml saat  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
istirahat
 Pertahankan jalan nafas yang paten
 Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
- Timing rasio  Atur peralatan oksigenasi
- Penurunan kapasitas vital  Monitor aliran oksigen

 Pertahankan posisi pasien
- Hiperventilasi  Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
- Deformitas tulang  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
- Kelainan bentuk dinding dada
- Penurunan energi/kelelahan Vital sign Monitoring
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
- Posisi tubuh  Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
- Nyeri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
- Kerusakan persepsi/kognitif aktivitas
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang  Monitor kualitas dari nadi
belakang
- Imaturitas Neurologis
3 Resiko Infeksi NOC : NIC :

Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen  Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif  Risk control  Pertahankan teknik isolasi
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari Kriteria Hasil :
paparan patogen  Klien bebas dari tanda dan gejala
 Batasi pengunjung bila perlu
- Trauma infeksi  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
lingkungan  Menunjukkan kemampuan untuk berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
- Ruptur membran amnion mencegah timbulnya infeksi  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
- Agen farmasi (imunosupresan)  Jumlah leukosit dalam batas normal  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan lingkungan patogen  Menunjukkan perilaku hidup sehat
 Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum buatan  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
- Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb,  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai
Leukopenia, penekanan respon inflamasi) dengan petunjuk umum
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak
utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung
statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) kencing
- Penyakit kronik

drainase

 Nutritional Status : food and Fluid Nutrition Management
metabolisme tubuh.
 Nutritional Status : nutrient Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
Batasan karakteristik : nutrisi yang dibutuhkan pasien.
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Kriteria Hasil :  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari  Adanya peningkatan berat badan
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
RDA (Recomended Daily Allowance) sesuai dengan tujuan
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
 Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi
 Berikan substansi gula
menelan/mengunyah badan  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
- Luka, inflamasi pada rongga mulut  Mampumengidentifikasi kebutuhan
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah nutrisi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan
makanan ahli gizi)
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan  Tidk ada tanda tanda malnutrisi
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa  Menunjukkan peningkatan fungsi
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah pengecapan dari menelan  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
makanan
- Miskonsepsi
 Tidak terjadi penurunan berat badan  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup yang berarti  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
- Keengganan untuk makan dibutuhkan
cavitas oral.
5 Cemas NOC : NIC :

Definisi :  Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau  Coping
ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik  Gunakan pendekatan yang menenangkan
atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan  Impulse control
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini Kriteria Hasil :  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan  Klien mampu mengidentifikasi dan  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama
memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk mengungkapkan gejala cemas prosedur
menyetujui terhadap tindakan
Ditandai dengan  Mengidentifikasi, mengungkapkan  Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas
 Gelisah  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi
 Vital sign dalam batas normal takut
 Insomnia
 Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
 Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
 Resah tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan
prognosis
berkurangnya kecemasan
 Ketakutan  Dorong keluarga untuk menemani anak
 Sedih  Lakukan back / neck rub
 Fokus pada diri  Dengarkan dengan penuh perhatian
 Kekhawatiran  Identifikasi tingkat kecemasan
 Cemas  Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
 Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan,
persepsi
6 Kurang pengetahuan NOC : NIC :
Definisi :
dengan topic spesifik. Kriteria Hasil : proses penyakit yang spesifik
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah,
 Pasien dan keluarga menyatakan 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis
ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai. 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit,
dan program pengobatan
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi  Pasien dan keluarga mampu 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi. benar 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara
 Pasien dan keluarga mampu yang tepat
menjelaskan kembali apa yang dijelaskan 7. Hindari jaminan yang kosong
perawat/tim kesehatan lainnya. 8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
yang tepat
cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan
pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
BAB 5
GAGAL JANTUNG

1. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup.
2. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli.
3. Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung.
4. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal.
5. Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan, perubahan peran dalam lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen.
6. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang
buruk selama sakit kritis.
7. Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya, tindakan yang dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang mungkin muncul dan perubahan gaya hidup.
1. Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik
2. Berikan instruksi spesifik tentang obat dan efek sampingnya
3. Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi
1 Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, NOC : NIC :
peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi
sekuncup
 Cardiac Pump effectiveness
Cardiac Care
 Circulation Status  Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
 Vital Sign Status  Catat adanya disritmia jantung

Kriteria Hasil:  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
 Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah,  Monitor status kardiovaskuler
Nadi, respirasi)  Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
 Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan
 Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
 Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites
 Monitor balance cairan
 Tidak ada penurunan kesadaran
 Monitor adanya perubahan tekanan darah
 Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia
 Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
 Monitor toleransi aktivitas pasien
 Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
 Anjurkan untuk menurunkan stress
Vital Sign Monitoring

 Monitor adanya pulsus paradoksus
 Monitor adanya pulsus alterans
 Monitor jumlah dan irama jantung
 Monitor bunyi jantung
2 Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, NOC : NIC :
hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau
emboli
 Circulation Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)
status
Definisi :  Tissue
 Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
Penurunan pemberian oksigen dalam kegagalan memberi Prefusion : cerebral
makan jaringan pada tingkat kapiler Kriteria Hasil :  Monitor adanya paretese
Batasan karakteristik : a.
endemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai
m  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau
Renal laserasi
- Perubahan tekanan darah di luar batas dengan :
parameter  Tekanan systole dandiastole
 Gunakan sarun tangan untuk proteksi
- Hematuria dalam rentang yang diharapkan  Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
- Oliguri/anuria
- Elevasi/penurunan BUN/rasio kreatinin  Tidak ada ortostatikhipertensi  Monitor kemampuan BAB
Gastro Intestinal  Tidak ada tanda tanda  Kolaborasi pemberian analgetik
- Secara usus hipoaktif atau tidak ada
- Nausea
peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih  Monitor adanya tromboplebitis
dari 15 mmHg)
- Distensi abdomen b. m  Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
- Nyeri abdomen atau tidak terasa lunak endemonstrasikan kemampuan kognitif yang
(tenderness) ditandai dengan:
Peripheral
- Edema  berkomunikasi dengan jelas
- Tanda Homan positif dan sesuai dengan kemampuan
- Perubahan karakteristik kulit (rambut,  menunjukkan perhatian,
kuku, air/kelembaban) konsentrasi dan orientasi
- Denyut nadi lemah atau tidak ada
- Diskolorisasi kulit
 memproses informasi
- Perubahan suhu kulit  membuat keputusan dengan
- Perubahan sensasi benar
- Kebiru-biruan c. menunjukkan fungsi sensori motori
- Perubahan tekanan darah di ekstremitas cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik,
- Bruit tidak ada gerakan gerakan involunter
- Terlambat sembuh
- Pulsasi arterial berkurang
- Warna kulit pucat pada elevasi, warna
tidak kembali pada penurunan kaki
Cerebral
- Abnormalitas bicara
- Kelemahan ekstremitas atau paralis
- Perubahan pada respon motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan untuk menelan
- Perubahan kebiasaan
Kardiopulmonar
- Perubahan frekuensi respirasi di luar
batas parameter
- Penggunaan otot pernafasan tambahan
- Balikkan kapiler > 3 detik (Capillary
refill)
- Abnormal gas darah arteri
- Perasaan ”Impending Doom” (Takdir
terancam)
- Bronkospasme
- Dyspnea
- Aritmia
- Hidung kemerahan
- Retraksi dada
- Nyeri dada
- Hipovolemia
- Hipervolemia
- Aliran arteri terputus
- Exchange problems
- Aliran vena terputus
- Hipoventilasi
- Reduksi mekanik pada vena dan atau
aliran darah arteri
- Kerusakan transport oksigen melalui
alveolar dan atau membran kapiler
- Tidak sebanding antara ventilasi dengan
aliran darah
- Keracunan enzim
- Perubahan afinitas/ikatan O2 dengan Hb
- Penurunan konsentrasi Hb dalam darah
3 Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi NOC : NIC :

pulmonal, penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis  Respiratory Status : Gas exchange Airway Management
laktat dan penurunan curah jantung.
 Respiratory Status : ventilation  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila
perlu
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau  Vital Sign Status
pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli Kriteria Hasil :  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Batasan karakteristik :  Mendemonstrasikan peningkatan  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
Gangguan penglihatan
ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
 Memelihara kebersihan paru paru
Penurunan CO2 dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Takikardi  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Hiperkapnia nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas
Keletihan dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Lakukan suction pada mayo
somnolen  Tanda tanda vital dalam rentang normal  Berika bronkodilator bial perlu
Iritabilitas  Barikan pelembab udara
Hypoxia
kebingungan
Dyspnoe
nasal faring Respiratory Monitoring
AGD Normal  Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
sianosis  Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot

tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)
Hipoksemia
 Monitor suara nafas, seperti dengkur
hiperkarbia
 Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
sakit kepala ketika bangun
frekuensi dan kedalaman nafas abnormal
 Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis )
Faktor faktor yang berhubungan :  Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya
ketidakseimbangan perfusi ventilasi ventilasi dan suara tambahan
perubahan membran kapiler-alveolar  Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan
ronkhi pada jalan napas utama
 Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
AcidBase Managemen
 Monitro IV line
 Pertahankanjalan nafas paten
 Monitor AGD, tingkat elektrolit
 Monitor status hemodinamik(CVP, MAP, PAP)
 Monitor adanya tanda tanda gagal nafas
 Monitor pola respirasi
 Lakukan terapi oksigen
 Monitor status neurologi
 Tingkatkan oral hygiene
4 Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, NOC : NIC :

retensi cairan dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan
perifer dan hipertensi pulmonal
 Fluid balance  Timbang popok/pembalut jika diperlukan

Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil:  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
- Berat badan meningkat pada waktu yang  Terbebas dari edema, efusi, anaskara  Pasang urin kateter jika diperlukan
singkat
- Asupan berlebihan dibanding output  Bunyi nafas bersih, tidak ada  Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt
- Tekanan darah berubah, tekanan arteri dyspneu/ortopneu , osmolalitas urin )
pulmonalis berubah, peningkatan CVP  Terbebas dari distensi vena jugularis,  Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan
- Distensi vena jugularis reflek hepatojugular (+) PCWP
- Perubahan pada pola nafas,
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas  Memelihara tekanan vena sentral,  Monitor vital sign
abnormal (Rales atau crakles), kongestikemacetan tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign
paru, pleural effusion dalam batas normal  Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP ,
- Hb dan hematokrit menurun, perubahan  Terbebas dari kelelahan, kecemasan edema, distensi vena leher, asites)
elektrolit, khususnya perubahan berat jenis atau kebingungan  Kaji lokasi dan luas edema
- Suara jantung SIII
- Reflek hepatojugular positif
 Menjelaskanindikator kelebihan  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori
cairan harian
- Oliguria, azotemia
-
kecemasan
Perubahan status mental, kegelisahan,  Monitor status nutrisi
 Berikan diuretik sesuai interuksi
- Mekanisme pengaturan melemah  Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan
- Asupan cairan berlebihan serum Na < 130 mEq/l
- Asupan natrium berlebihan  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
Fluid Monitoring

 Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan
 Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
5 Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan, NOC : NIC :
perubahan peran dalam lingkungan social atau ketidakmampuan
yang permanen.
 Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
 Coping
 Gunakan pendekatan yang menenangkan
Definisi :  Impulse control
Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau Kriteria Hasil :  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik
atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan  Klien mampu mengidentifikasi dan  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini mengungkapkan gejala cemas prosedur
merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan  Mengidentifikasi, mengungkapkan  Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas
menyetujui terhadap tindakan  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi
Ditandai dengan  Vital sign dalam batas normal takut
 Gelisah
 Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan
 Insomnia berkurangnya kecemasan
prognosis
 Resah
 Dorong keluarga untuk menemani anak
 Ketakutan
 Lakukan back / neck rub
 Sedih
 Dengarkan dengan penuh perhatian
 Fokus pada diri

 Identifikasi tingkat kecemasan
 Kekhawatiran
 Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
 Cemas
persepsi
6 Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, NOC : NIC :

ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka, kongesti
pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status
 Energy conservation Energy Management
nutrisi yang buruk selama sakit  Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
Intoleransi aktivitas b/d fatigue  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
 Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap
keterbatasan
Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi
psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang dan RR  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
diminta atau aktifitas sehari hari.  Mampu melakukan aktivitas sehari  Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
hari (ADLs) secara mandiri  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara
Batasan karakteristik : berlebihan
e. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau
kelemahan.
 Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
f. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
terhadap aktifitas
g. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau Activity Therapy
iskemia
h. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
beraktivitas. dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
Faktor factor yang berhubungan :  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu
 Tirah Baring atau imobilisasi dilakukan
 Kelemahan menyeluruh  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan

 Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
kebutuhan
 Gaya hidup yang dipertahankan.

roda, krek

beraktivitas

penguatan
7 Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya, NOC : NIC :

tindakan yang dilakukan, obat obatan yang diberikan,
komplikasi yang mungkin muncul dan perubahan gaya hidup
 Kowledge : health Behavior 1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang
Definisi : Kriteria Hasil : proses penyakit yang spesifik
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan  Pasien dan keluarga menyatakan 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
dengan topic spesifik. berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit,
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, dan program pengobatan dengan cara yang tepat
ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.  Pasien dan keluarga mampu 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara
benar
terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk yang tepat
mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.  Pasien dan keluarga mampu 7. Hindari harapan yang kosong
menjelaskan kembali apa yang dijelaskan 8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan
perawat/tim kesehatan lainnya. pasien dengan cara yang tepat
yang tepat
cara yang tepat
tepat
BAB 6
ANEMIA

1. Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan konsentrasi Hb dan darah, suplai oksigen berkurang
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang, anoreksia
3. Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik
4. Resiko infeksi
5. Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas
a. Discharge Planning
1. Berikan instruksi pada orang tua tentang cara cara melindungi anak dari infeksi
b. Batasi kontak dengan agens terinfeksi
c. Identifikasi tanda dan gejala infeksi
2. Berikan instruksi pada orang tua untukmemantau tanda tanda komplikasi
3. Berikan instruksi pada orang tua tentang pemberian obat
a. pantau respon terapeutik anak
b. pantau adanya respon yang tidak menguntungkan
4. Berikan informasi tentang system penunjang masyarakat kepada anak dan keluarga untuk adaptasi jangka panjang
a. masuk kembali ke sekolah
b. Kelompok orang tua
c. Kelompok anak dansaudara kandungnya
d. Nasehat keuangan
1 Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan konsentrasi Hb dan NOC : NIC :
Circulation status
darah, suplai oksigen berkurang Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan
Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil : intrakranial)
1. mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai
dengan :  Berikan informasi kepada keluarga
 Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang
diharapkan  Set alarm
 Tidak ada ortostatikhipertensi  Monitor tekanan perfusi serebral

 Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)  Catat respon pasien terhadap stimuli
2. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang
ditandai dengan:  Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap
 berkomunikasi dengan jelas dan sesuai aktivitas
dengan kemampuan
 menunjukkan perhatian, konsentrasi dan  Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
orientasi
 memproses informasi  Monitor intake dan output cairan
 membuat keputusan dengan benar  Restrain pasien jika perlu

3. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang
utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada
gerakan gerakan involunter
 Monitor suhu dan angka WBC
 Kolaborasi pemberian antibiotik
 Posisikan pasien pada posisi semifowler
 Minimalkan stimuli dari lingkungan
Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)

 Monitor adanya paretese
 Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau
laserasi
 Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
 Monitor kemampuan BAB
 Kolaborasi pemberian analgetik
 Monitor adanya tromboplebitis
 Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi

intake yang kurang, anoreksia  Nutritional Status : food and Fluid Nutrition Management
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme

tubuh.  Weight control  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
Kriteria Hasil : nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Batasan karakteristik :  Adanya peningkatan berat badan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari
sesuai dengan tujuan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
RDA (Recomended Daily Allowance)  Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat badan
- Kelemahan otot yang digunakan untuk  Mampumengidentifikasi kebutuhan
menelan/mengunyah mencegah konstipasi
nutrisi
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
 Tidk ada tanda tanda malnutrisi
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah ahli gizi)
makanan  Menunjukkan peningkatan fungsi
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan pengecapan dari menelan
 Tidak terjadi penurunan berat badan
-
-
Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
Miskonsepsi yang berarti  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek Nutrition Monitoring
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi  BB pasien dalam batas normal
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh  Monitor adanya penurunan berat badan
- Diare dan atau steatorrhea  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Kurangnya informasi, misinformasi  Monitor lingkungan selama makan

Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
psikologis atau ekonomi.
cavitas oral.
3 Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik NOC : NIC :

 Self care : Activity of Daily Living Self Care assistane : ADLs
Definisi :
Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri
(ADLs)  Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.
Kriteria Hasil :  Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan
Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi,  Klien terbebas dari bau badan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.
ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk  Menyatakan kenyamanan terhadap  Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk
makan, ketidakmampuan untuk toileting kemampuan untuk melakukan ADLs melakukan self-care.
Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan kognitif atau  Dapat melakukan ADLS dengan  Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal
perceptual, kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf bantuan sesuai kemampuan yang dimiliki.
 Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan
ketika klien tidak mampu melakukannya.
 Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.

 Risk control  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Faktor-faktor resiko :  Pertahankan teknik isolasi
- Prosedur Infasif Kriteria Hasil :
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari  Klien bebas dari tanda dan gejala
paparan patogen infeksi  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
- Trauma
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan  Menunjukkan kemampuan untuk berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
lingkungan mencegah timbulnya infeksi  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
- Ruptur membran amnion  Jumlah leukosit dalam batas normal  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
-
-
Agen farmasi (imunosupresan)
Malnutrisi
 Menunjukkan perilaku hidup sehat  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Peningkatan paparan lingkungan patogen  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum buatan  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai
- Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, dengan petunjuk umum
Leukopenia, penekanan respon inflamasi)  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak kencing
utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh
statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)  Tingktkan intake nutrisi
- Penyakit kronik

drainase
5 Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes NIC : Pressure Management

 Integritas kulit yang baik bisa  Hindari kerutan padaa tempat tidur
- Gangguan pada bagian tubuh
dipertahankan  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)  Melaporkan adanya gangguan sensasi
 Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
- Gangguan permukaan kulit (epidermis) atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami
Faktor yang berhubungan : gangguan  Monitor kulit akan adanya kemerahan
Eksternal :  Menunjukkan pemahaman dalam  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
- Hipertermia atau hipotermia
- Substansi kimia
proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
sedera berulang
- Kelembaban udara  Monitor status nutrisi pasien
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat  Mampumelindungi kulit dan
menimbulkan luka, tekanan, restraint) mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Immobilitas fisik alami
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Perubahan sensasi
BAB 7
ASMA

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d bronkospasme
2. Gangguan pertukaran gas b/d spasme bronkus
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d dyspneu
1. Jelaskan proses penyakit dengan menggunakan gambar gambar
2. Fokuskan pada perawatan mandiri di rumah
3. Hindari factor pemicu : Kebersihan lantai rumah, debu debu, karpet, bulu binatang dsb
4. Jelaskan tanda tanda bahaya yang akan muncul
5. Ajarkanpenggunaan nebulizer
6. Keluarga perlumemahami tentang pengobatan, nama obat, dosis, efek samping, waktu pemberian.
7. Ajarkan strategi kontrol kecemasan, takut, stress
8. Jelaskanpentingnya istirahat danlatihan, termasuk latihan nafas
9. jelaskan pentingnya intake cairan dan nutrisi yang adekuat
No Diagnosa keperawatan Tujuan Dan Krietria Hasil Intervensi
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d bronkospasme NOC : NIC :

obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan  Respiratory status : Airway patency  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
kebersihan jalan nafas.  Aspiration Control  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Batasan Karakteristik : Kriteria Hasil :  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
- Dispneu, Penurunan suara nafas  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang  Pasang mayo bila perlu
- Orthopneu bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu
- Cyanosis mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
-
-
Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
Kesulitan berbicara
mudah, tidak ada pursed lips)  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak
- Mata melebar merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan
- Produksi sputum dalam rentang normal, tidak ada suara nafas  Lakukan suction pada mayo
abnormal)
- Gelisah  Berikan bronkodilator bila perlu
- Perubahan frekuensi dan irama nafas  Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang
dapat menghambat jalan nafas  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok
pasif-POK, infeksi  Monitor respirasi dan status O2
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding
bronkus, alergi jalan nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi
tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan,
sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda
asing di jalan nafas.
2 Gangguan pertukaran gas b/d spasme bronkus NOC : NIC :

 Respiratory Status : Gas exchange Airway Management
Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal,
penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan  Respiratory Status : ventilation  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila
perlu
penurunan curah jantung.  Vital Sign Status
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau
pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli  Mendemonstrasikan peningkatan  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
Batasan karakteristik :  Memelihara kebersihan paru paru
Gangguan penglihatan dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Penurunan CO2  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Takikardi
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Hiperkapnia (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed lips)
Keletihan
 Tanda tanda vital dalam rentang normal  Berika bronkodilator bial perlu
somnolen  Barikan pelembab udara
Iritabilitas  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Hypoxia
kebingungan
Dyspnoe Respiratory Monitoring
nasal faring  Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
AGD Normal  Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot

tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
sianosis
 Monitor suara nafas, seperti dengkur
warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)
Hipoksemia
 Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
hiperkarbia
sakit kepala ketika bangun
 Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis )
frekuensi dan kedalaman nafas abnormal
 Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya
Faktor faktor yang berhubungan : ventilasi dan suara tambahan
ketidakseimbangan perfusi ventilasi  Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan
ronkhi pada jalan napas utama
perubahan membran kapiler-alveolar
 Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui
hasilnya

dyspneu  Nutritional Status : food and Fluid Nutrition Management

tubuh.  Nutritional Status : nutrient Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
 Weight control nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil :  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari  Adanya peningkatan berat badan
RDA (Recomended Daily Allowance) sesuai dengan tujuan  Berikan substansi gula
- Kelemahan otot yang digunakan untuk  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
menelan/mengunyah badan mencegah konstipasi
- Luka, inflamasi pada rongga mulut  Mampu mengidentifikasi kebutuhan  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah nutrisi ahli gizi)
makanan
 Tidk ada tanda tanda malnutrisi  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
-
-
Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
 Menunjukkan peningkatan fungsi  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
makanan
pengecapan dari menelan  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
- Kehilangan BB dengan makanan cukup yang berarti
dibutuhkan
- Tonus otot jelek
 Monitor lingkungan selama makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis,  Monitor turgor kulit
cavitas oral.
BAB 8
HIPERTENSI

1. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload, vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard
2. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.
3. Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral
4. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan
5. Discharge Planning
1. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penatalaksanaan hipertensi :
a. penjelasan menganai hipertensi
b. pengobatan
c. batasan diet dan pengendalian berat badan
d. masukan garam
e. latihan
1 Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan NOC : NIC :
afterload, vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia
miokard
 Cardiac Pump effectiveness
Cardiac Care
 Circulation Status  Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
 Vital Sign Status  Catat adanya disritmia jantung

 Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
 Monitor status kardiovaskuler
 Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
 Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
Fluid Management
 Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Pasang urin kateter jika diperlukan
 Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
 Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )
 Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
 Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit
 Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema,
distensi vena leher, asites)
 Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis
 Kaji lokasi dan luas edema
 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
 Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai
program
 Berikan cairan
 Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program
 Berikan cairan IV pada suhu ruangan
 Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan
 Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
Fluid Monitoring

 Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan
 Monitor BP<HR, dan RR
 Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa haus
 Catat monitor warna, jumlah dan
 Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan
BB
 Beri cairan sesuai keperluan
 Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin
 Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons pasien

2 Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan NOC : NIC :

kebutuhan oksigen.  Energy conservation Activity Therapy
 Activity tolerance
 Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun
psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang  Self Care : ADLs
dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
diminta atau aktifitas sehari hari.
Kriteria Hasil :
i. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik dilakukan
tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan
kelemahan.
dan RR
j. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitas  Mampu melakukan aktivitas sehari kemampuan fisik, psikologi dan social
k. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau hari (ADLs) secara mandiri  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang
iskemia
l. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
beraktivitas.
Faktor factor yang berhubungan : roda, krek
 Tirah Baring atau imobilisasi  Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
 Kelemahan menyeluruh
 Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan
kebutuhan  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam
 Gaya hidup yang dipertahankan. beraktivitas

penguatan
3 Nyeri NOC : NIC :

Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional  Pain control,
 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau  Comfort level
 Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Kriteria Hasil :
Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari
 Mampu mengontrol nyeri (tahu
 Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang pengalaman nyeri pasien
dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
Batasan karakteristik : bantuan)  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
- Laporan secara verbal atau non verbal  Melaporkan bahwa nyeri berkurang
 Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
- Fakta dari observasi dengan menggunakan manajemen nyeri
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
- Gerakan melindungi  Mampu mengenali nyeri (skala,
 Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
- Tingkah laku berhati-hati intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
dukungan
 Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau nyeri berkurang
gerakan kacau, menyeringai)
-
-
Terfokus pada diri sendiri
Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
 Tanda vital dalam rentang normal  Kurangi faktor presipitasi nyeri
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
orang dan lingkungan) farmakologi dan inter personal)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan  Ajarkan tentang teknik non farmakologi
tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
dalam rentang dari lemah ke kaku)  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih,  Tingkatkan istirahat
menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
 Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
Faktor yang berhubungan :  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
Analgesic Administration
secara teratur
pertama kali
4 Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d NOC : NIC :

masukan berlebihan  Nutritional Status : food and Fluid Weight Management
Intake
Definisi : Intake nutrisi melebihi kebutuhan metabolik tubuh
 Nutritional Status : nutrient Intake
 Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake
Batasan karakteristik :  Weight control makanan, latihan, peningkatan BB dan penurunan BB
- Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita Kriteria Hasil :
dan > 15 mm untuk pria  Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat
- BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan  Mengerti factor yang meningkatkan mempengaruhi BB
kerangka tubuh ideal berat badan
- Makan dengan respon eksternal (misalnya :
situasi sosial, sepanjang hari)
- Dilaporkan atau diobservasi adanya
 Mengidentfifikasi tingkah laku  Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya hidup dan
dibawah kontrol klien
disfungsi pola makan (misal : memasangkan makanan factor herediter yang dapat mempengaruhi BB
dengan aktivitas yang lain)  Memodifikasi diet dalam waktu yang
- Tingkat aktivitas yang menetap lama untuk mengontrol berat badan  Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang berhubungan
- Konsentrasi intake makanan pada  Penurunan berat badan 1-2 dengan BB berlebih dan penurunan BB
menjelang malam pounds/mgg
 Menggunakan energy untuk aktivitas
 Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan
Intake yang berlebihan dalam hubungannya terhadap kebutuhan sehari hari
metabolisme tubuh
 Perkirakan BB badan ideal pasien
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan

 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
mencegah konstipasi
ahli gizi)
dibutuhkan
Weight reduction Assistance
 Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB

 Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB
 Tentukan tujuan penurunan BB
 Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai
tujuan
 Ajarkan pemilihan makanan
BAB 9
MENINGOENCEPHALITIS

1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah
6. Nyeri akut b/d proses infeksi
7. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler
8. Resiko trauma b/d kejang
9. Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh bekurang
Intervensi yang tercantum pada penatalaksanaan akut juga berlaku untuk perawatan jangka panjang.
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema NOC : NIC :

serebral/penyumbatan aliran darah Circulation status
Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan
intrakranial)
Kriteria Hasil :
1. mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai  Berikan informasi kepada keluarga
dengan :
 Tekanan systole dandiastole dalam rentang  Set alarm
yang diharapkan
 Tidak ada ortostatikhipertensi
 Monitor tekanan perfusi serebral
 Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan  Catat respon pasien terhadap stimuli
intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)
2. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang  Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap
ditandai dengan:
aktivitas
 berkomunikasi dengan jelas dan sesuai
dengan kemampuan  Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
 menunjukkan perhatian, konsentrasi dan
orientasi  Monitor intake dan output cairan
 Restrain pasien jika perlu
 membuat keputusan dengan benar
3. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang
utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada
 Monitor suhu dan angka WBC
gerakan gerakan involunter
 Kolaborasi pemberian antibiotik
 Posisikan pasien pada posisi semifowler
 Minimalkan stimuli dari lingkungan
Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)

 Monitor adanya paretese
 Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau
laserasi
 Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
 Kolaborasi pemberian analgetik
 Monitor adanya tromboplebitis
 Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi
2 Nyeri akut b/d proses infeksi NOC : NIC :

Definisi :  pain control,

 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional  comfort level
yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau Kriteria Hasil :
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri
 Mampu mengontrol nyeri (tahu
 Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari pengalaman nyeri pasien
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik
dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
bantuan)  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
Batasan karakteristik :  Melaporkan bahwa nyeri berkurang
- Laporan secara verbal atau non verbal dengan menggunakan manajemen nyeri
- Fakta dari observasi ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri  Mampu mengenali nyeri (skala,
- Gerakan melindungi intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
dukungan
- Tingkah laku berhati-hati  Menyatakan rasa nyaman setelah
- Muka topeng nyeri berkurang
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau
 Tanda vital dalam rentang normal
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
-
-
orang dan lingkungan)  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui  Ajarkan tentang teknik non farmakologi
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih,  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan
menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) nyeri tidak berhasil
secara teratur
pertama kali
3 Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler NOC : NIC :
Definisi :
 Joint Movement : Active Exercise therapy : ambulation
Keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan fisik tertentu  Mobility Level
 Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon
pada bagian tubuh atau satu atau lebih ekstremitas  Self care : ADLs pasien saat latihan
- Postur tubuh yang tidak stabil selama  Transfer performance  Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi
melakukan kegiatan rutin harian Kriteria Hasil : sesuai dengan kebutuhan
- Keterbatasan kemampuan untuk melakukan  Klien meningkat dalam aktivitas fisik  Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah
keterampilan motorik kasar
- Keterbatasan kemampuan untuk melakukan  Mengerti tujuan dari peningkatan terhadap cedera
keterampilan motorik halus mobilitas  Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik
- Tidak ada koordinasi atau pergerakan yang  Memverbalisasikan perasaan dalam ambulasi
tersentak-sentak meningkatkan kekuatan dan kemampuan  Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
- Keterbatasan ROM berpindah
- Kesulitan berbalik (belok)  Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri
- Perubahan gaya berjalan (Misal :
 Memperagakan penggunaan alat sesuai kemampuan
Bantu untuk mobilisasi (walker)
penurunan kecepatan berjalan, kesulitan memulai  Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi
jalan, langkah sempit, kaki diseret, goyangan yang kebutuhan ADLs ps.
berlebihan pada posisi lateral)
- Penurunan waktu reaksi
 Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
- Bergerak menyebabkan nafas menjadi  Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan
pendek jika diperlukan
- Usaha yang kuat untuk perubahan gerak
(peningkatan perhatian untuk aktivitas lain,
mengontrol perilaku, fokus dalam anggapan
ketidakmampuan aktivitas)
- Pergerakan yang lambat
- Bergerak menyebabkan tremor
- Pengobatan
- Terapi pembatasan gerak
- Kurang pengetahuan tentang kegunaan
pergerakan fisik
- Indeks massa tubuh diatas 75 tahun
percentil sesuai dengan usia
- Kerusakan persepsi sensori
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan muskuloskeletal dan
neuromuskuler
- Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan
dan stamina
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau
masa
- Keengganan untuk memulai gerak
- Gaya hidup yang menetap, tidak
digunakan, deconditioning
- Malnutrisi selektif atau umum
4 Resiko trauma b/d kejang NOC : NIC :
 Knowledge : Personal Safety Environmental Management safety
 Safety Behavior : Faal Prevention  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
 Safety Behavior : Falls occurance  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi
 Safety Behavior : Physical Injury fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu
pasien
 Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
 Memasang side rail tempat tidur
 Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
 Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau
pasien.
 Membatasi pengunjung
 Memberikan penerangan yang cukup
 Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
 Mengontrol lingkungan dari kebisingan
 Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung
adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
5 Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh bekurang. NOC : NIC :

 Risk control  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Faktor-faktor resiko :  Pertahankan teknik isolasi
- Prosedur Infasif Kriteria Hasil :
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari  Klien bebas dari tanda dan gejala
paparan patogen infeksi  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
- Trauma
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan  Menunjukkan kemampuan untuk berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
lingkungan mencegah timbulnya infeksi  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
- Ruptur membran amnion  Jumlah leukosit dalam batas normal  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
- Agen farmasi (imunosupresan)
- Malnutrisi  Menunjukkan perilaku hidup sehat
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
- Imonusupresi  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
Leukopenia, penekanan respon inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung
utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh kencing
statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik

drainase
BAB 10
PENURUNAN KESADARAN
1. Masalah Yang lazim muncul pada klien

2. Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek muntah
3. Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan ketidaksadaran
4. Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri, kerusakan persepsi dan kognitif
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk memakan makanan sekunder dan ketidaksadaran
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan NOC : NIC:
tidak adanya reflek muntah  Respiratory Status : Ventilation Aspiration precaution
Definisi : Risiko masuknya secret secret gastrointestinal, secret  Aspiration control
 Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan
secret oropharingeal, benda benda padat atai cairan kedalam Kriteria Hasil :
tracheobronkhial.  Pasien mampumenelan tanpa terjadi aspirasi
 Monitor status paru
 Jalan nafas paten dan suara nafas bersih

 Pelihara jalan nafas
Faktor factor resiko :
 Lakukan suction jika diperlukan
 Peningkatan tekanan dalam lambung
 Cek nasogastrik sebelum makan
 Selang makanan
 Hindari makan kalau residu masih banyak
 Situasi yang menghambat  Potong makanan kecil kecil
 Elevasi bagian tubuh atas  Haluskan obat sebelumpemberian
 Penurunan tingkat kesadaran  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
 Adanya tracheostomy atau selang endotrakheal
 Keperluan pengobatan
 Adanya kawat rahang
 Peningkatan residu lambung
 Menurunnya fungsi spingter esophagus
 Gangguan menelan
 NGT
 Operasi, trauma wajah, mulut, leher
 Batuk, gag reflek
 Penurunan motilitas gastrointestinal
 Lambatnya pengosongan lambung
2 Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)
intrakranial dan ketidaksadaran Kriteria Hasil :  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Definsi :
 Klien terbebas
 Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi
dari cedera
Dalam risiko cedera sebagai hasil dari interaksi kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu
lingkungan dengan respon adaptif indifidu dan sumber  Klien mampu pasien
pertahanan.
menjelaskan cara/metode untukmencegah  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
injury/cedera memindahkan perabotan)
Faktor resiko :
Eksternal  Klien mampu  Memasang side rail tempat tidur
- Mode transpor atau cara perpindahan menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku
personal
- Manusia atau penyedia pelayanan
kesehatan (contoh : agen nosokomial)  Mampumemodi
- Pola kepegawaian : kognitif, afektif, dan pasien.
fikasi gaya hidup untukmencegah injury
faktor psikomotor
 Menggunakan
- Fisik (contoh : rancangan struktur dan
arahan masyarakat, bangunan dan atau perlengkapan) fasilitas kesehatan yang ada  Memberikan penerangan yang cukup
- Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe makanan)  Mampu  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
- Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi
dalam masyarakat, mikroorganisme)
mengenali perubahan status kesehatan  Mengontrol lingkungan dari kebisingan
- Kimia (polutan, racun, obat, agen farmasi,  Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
alkohol, kafein nikotin, bahan pengawet, kosmetik,
celupan (zat warna kain))
Internal
- Psikolgik (orientasi afektif)
- Mal nutrisi
- Bentuk darah abnormal, contoh :
leukositosis/leukopenia, perubahan faktor pembekuan,
trombositopeni, sickle cell, thalassemia, penurunan
Hb, Imun-autoimum tidak berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak
berfungsinya sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia (fisiologik, psikososial)
- Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh,
berhubungan dengan mobilitas)
3 Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri, kerusakan persepsi NOC : NIC :
dan kognitif  Self care : Activity of Daily Living Self Care assistance : ADLs
(ADLs)  Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.
Definisi :
Kriteria Hasil :
Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri
 Klien terbebas dari bau badan
 Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan
diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.
Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi,  Menyatakan kenyamanan terhadap
 Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk
ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk kemampuan untuk melakukan ADLs
makan, ketidakmampuan untuk toileting melakukan self-care.
 Dapat melakukan ADLS dengan
 Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal
Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan kognitif atau bantuan
sesuai kemampuan yang dimiliki.
perceptual, kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf
 Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan
ketika klien tidak mampu melakukannya.
 Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.

ketidakmampuan untuk memakan makanan sekunder dan  Nutritional Status : Nutrition Management
ketidaksadaran
 Nutritional Status : food and Fluid
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
tubuh.  Nutritional Status : nutrient Intake nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Weight control
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari Kriteria Hasil :  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
RDA (Recomended Daily Allowance)  Adanya peningkatan berat badan  Berikan substansi gula
sesuai dengan tujuan  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
menelan/mengunyah  Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi mencegah konstipasi
- Luka, inflamasi pada rongga mulut badan  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah  Mampumengidentifikasi kebutuhan ahli gizi)
makanan
nutrisi  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan  Menunjukkan peningkatan fungsi
- Miskonsepsi pengecapan dari menelan
- Kehilangan BB dengan makanan cukup  Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
cavitas oral.
BAB 11
BBLR

1 Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan lendir, reflek batuk
3. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang, paparan lingkungan dingin/panas.
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan ingest/digest/absorb
5. Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas
6. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
7. Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh
8. PK : Hipoglikemia
1 Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan NOC : NIC :
adekuat  Respiratory status : Airway patency  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
 Vital sign Status  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

Kriteria Hasil :  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
- Penurunan pertukaran udara per menit  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas
- Menggunakan otot pernafasan tambahan yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu
- Nasal flaring mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
mudah, tidak ada pursed lips)
- Dyspnea
- Orthopnea  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak
- Perubahan penyimpangan dada merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point position
dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
 Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan  Berikan bronkodilator bila perlu
- Peningkatan diameter anterior-posterior darah, nadi, pernafasan)  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Bayi : < 25 atau > 60
 Usia 1-4 : < 20 atau > 30
 Usia 5-14 : < 14 atau > 25 Oxygen Therapy
 Usia > 14 : < 11 atau > 24  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
- Kedalaman pernafasan  Pertahankan jalan nafas yang paten
 Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat  Atur peralatan oksigenasi
 Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg  Monitor aliran oksigen
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital  Pertahankan posisi pasien
 Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding dada Vital sign Monitoring
- Penurunan energi/kelelahan  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal  Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Obesitas
- Posisi tubuh  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
- Kelelahan otot pernafasan  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
- Kecemasan
-
-
Disfungsi Neuromuskuler
Kerusakan persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang  Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Imaturitas Neurologis  Monitor suara paru
2 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh NOC : NIC :
penumpukan lendir, reflek batuk.  Respiratory status : Ventilation Airway suction
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau  Respiratory status : Airway patency  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan  Aspiration Control  Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
kebersihan jalan nafas.
Kriteria Hasil :
 Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
Batasan Karakteristik :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas
 Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi
- Dispneu, Penurunan suara nafas suksion nasotrakeal
yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu
- Orthopneu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
- Cyanosis
mudah, tidak ada pursed lips)  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter
- Kesulitan berbicara  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak dikeluarkan dari nasotrakeal
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan  Monitor status oksigen pasien
- Mata melebar dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
- Produksi sputum abnormal)  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
- Gelisah  Mampu mengidentifikasikan dan mencegah  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila
- Perubahan frekuensi dan irama nafas factor yang dapat menghambat jalan nafas pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
Faktor-faktor yang berhubungan: Airway Management

perokok pasif-POK, infeksi
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia perlu
dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi
tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan,  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda  Pasang mayo bila perlu
asing di jalan nafas.
 Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu
keseimbangan.
3 Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia NOC : NIC :

kehamilan kurang, paparan lingkungan dingin/panas  Hydration Temperature Regulation (pengaturan suhu)
Definisi : Risiko kegagalan mempertahankan suhu tubuh dalam  Adherence Behavior  Monitor suhu minimal tiap 2 jam
batas normal.  Immune Status  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Faktor factor resiko:
 Infection status  Monitor TD, nadi, dan RR
 Perubahan metabolisme dasar
 Risk control  Monitor warna dan suhu kulit
 Penyakit atau trauma yang mempengaruhi
 Risk detection  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
pengaturan suhu
 Pengobatan pengobatan yang menyebabkan
vasokonstriksi dan vasodilatasi  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
 Pakaian yang tidak sesuai dengan suhu  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
lingkungan  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
 Ketidakaktifan atau aktivitas berat kemungkinan efek negatif dari kedinginan
 Dehidrasi
 Pemberian obat penenang  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
 Paparan dingin atau hangat/lingkungan  Berikan anti piretik jika perlu
yang panas

ketidakmampuan ingest/digest/absorb  Nutritional Status : Nutrition Management
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme  Nutritional Status : food and Fluid
tubuh. Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
 Nutritional Status : nutrient Intake nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Weight control
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari Kriteria Hasil :  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
RDA (Recomended Daily Allowance)  Adanya peningkatan berat badan  Berikan substansi gula
sesuai dengan tujuan  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
menelan/mengunyah  Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi mencegah konstipasi
- Luka, inflamasi pada rongga mulut badan  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah
makanan
 Mampumengidentifikasi kebutuhan ahli gizi)
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa  Tidk ada tanda tanda malnutrisi
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan  Menunjukkan peningkatan fungsi
- Miskonsepsi pengecapan dari menelan
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
 Tidak terjadi penurunan berat badan
- Kram pada abdomen yang berarti
- Tonus otot jelek Nutrition Monitoring
- Kurang berminat terhadap makanan  BB pasien dalam batas normal
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh  Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Suara usus hiperaktif  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
Faktor-faktor yang berhubungan :  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
psikologis atau ekonomi.  Monitor turgor kulit
cavitas oral.
5 Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas NOC : NIC :

 Breastfeeding Estabilshment : infant Breastfeeding assistance
 Knowledge : breastfeeding  Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal mungkin (maksimal 2
 Breastfeeding Maintenance jam setelah lahir )
Kriteria Hasil :  Monitor kemampuan bayi untuk menghisap
 Klien dapat menyusui dengan efektif  Dorong orang tua untuk meminta perawat untuk menemani saat
 Memverbalisasikan tehnik untk menyusui sebanyak 8-10 kali/hari
mengatasi masalah menyusui  Sediakan kenyamanan dan privasi selama menyusui
 Bayi menandakan kepuasan menyusu
 Monitor kemampuan bayi untukmenggapai putting
 Ibu menunjukkan harga diri yang
 Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi menyusu
positif dengan menyusui
 Monitor integritas kulit sekitar putting
 Instruksikan perawatan putting untukmencegah lecet
 Diskusikan penggunaan pompa ASI kalau bayi tidakmampu
menyusu
 Monitor peningkatan pengisian ASI
 Jelaskan penggunaan susu formula hanya jika diperlukan
 Instruksikan ibu untuk makan makanan bergizi selama menyusui
 Dorong ibu untuk minum jika sudah merasa haus
 Dorong ibu untuk menghindari penggunaan rokok danPil KB
selama menyusui
 Anjurkan ibu untuk memakai Bra yang nyaman, terbuat dari
cootn dan menyokong payudara
 Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi setelah pulang
bekerja/sekolah
6 Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin NOC : NIC :

 Thermoregul Temperature regulation
ation
 Thermoregul
ation : neonate  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Kriteria Hasil :  Monitor TD, nadi, dan RR
 Suhu tubuh dalam rentang normal  Monitor warna dan suhu kulit
 Nadi dan RR dalam rentang normal

 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
7 Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh. NOC : NIC :

 Knowledge :  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Faktor-faktor resiko : Infection control  Pertahankan teknik isolasi
- Prosedur Infasif  Risk control  Batasi pengunjung bila perlu
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari Kriteria Hasil :
paparan patogen
 Klien bebas dari tanda dan gejala  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
- Trauma berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan infeksi
lingkungan  Menunjukkan kemampuan untuk  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
-
-
Ruptur membran amnion
mencegah timbulnya infeksi  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
- Malnutrisi  Jumlah leukosit dalam batas normal
- Peningkatan paparan lingkungan patogen  Menunjukkan perilaku hidup sehat
 Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
- Imonusupresi
- Penyakit kronik
drainase
8 PK : Hipoglikemia Tujuan : perawat dapat menangani dan meminimalkan

episode hipoglikemi
 Pantau kadar gula darah sebelum pemberian obat hipoglikemik
dan atau sebelum makan dan satu jam sebelum tidur
 Pantau tanda dan gejala hipoglikemi (kadar gula darah kurang
dari 70 mg/dl, kulit dingin, lembab dan pucat, takikardi,peka
terhadap rangsang, tidak sadar, tidak terkoordinasi, bingung, mudah
mengantuk)
 Jika klien dapat menelan, berikans etengah gelas jus jeruk, cola
atau semacam golongan jahe setiap 15 menit sampai kadar glukosa
darahnya meningkat diatas 69 mg/dl
 Jika klien tidak dapat menelan, berikanglukagon hidroklorida
subkutan 50 ml glukosa 50% dalam air IV sesuai protocol
BAB 12
HIPERBILIRUBINEMIA

2. Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif volume cairan (evaporasi), diare.
3. Hipertermi b/d paparan lingkungan panas (efek fototerapi), dehidrasi
4. Diare b/d efek fototerapi
5. Resiko kerusakan integritas kulit b/d pigmentasi (jaundice), hipertermi, perubahan turgor kulit, eritema.
6. PK : Asidosis
8. Ajarkan orang tua cara merawat bayi agar tidak terjadi infeksi dan jelaskan tentang daya tahan tubuh
9. Jelaskan pada orang tua pentingnya pemberian ASI apabila sudah tidak ikterik. Namunbila penyebabnya bukan dari jaundice ASI tetap diteruskan pemberiannya.
10. jelaskan pada orang tua tentang komplikasi yang mungkin terjadi dan segera lapor dokter/perawat
11. jelaskan untukpemberian imunisasi
12. Jelaskan tentang pengobatan yang diberikan
1 Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif volume cairan NOC: NIC :
(evaporasi), diare.  Fluid balance Fluid management
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau  Hydration  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan  Nutritional Status : Food and Fluid Intake  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
pengeluaran sodium Kriteria Hasil :  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat,
Batasan Karakteristik :  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
- Kelemahan dan BB, BJ urine normal, HT normal
- Haus  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
- Penurunan turgor kulit/lidah  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
 Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa  Kolaborasikan pemberian cairan IV
penurunan volume/tekanan nadi haus yang berlebihan  Monitor status nutrisi
- Perubahan status mental  Berikan cairan IV pada suhu ruangan
- Konsentrasi urine meningkat  Dorong masukan oral
- Hematokrit meninggi  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)
- Kehilangan volume cairan secara aktif  Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
Hypovolemia Management
 Monitor status cairan termasuk intake dan ourput cairan
 Pelihara IV line
 Monitor tingkat Hb dan hematokrit
 Monitor tanda vital
 Monitor responpasien terhadap penambahan cairan
 Monitor berat badan
 Dorong pasien untuk menambah intake oral
 Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala
kelebihanvolume cairan
 Monitor adanya tanda gagal ginjal
2 Hipertermi b/d paparan lingkungan panas (efek fototerapi), NOC : Thermoregulation NIC :
dehidrasi Kriteria Hasil : Fever treatment
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal  Suhu tubuh dalam rentang normal  Monitor suhu sesering mungkin
 Monitor IWL
Batasan Karakteristik:  Nadi dan RR dalam rentang normal
 kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
 Tidak ada perubahan warna kulit dan  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 Monitor penurunan tingkat kesadaran
tidak ada pusing
 kulit kemerahan  Monitor WBC, Hb, dan Hct
 pertambahan RR  Monitor intake dan output
 takikardi  Berikan anti piretik
 saat disentuh tangan terasa hangat  Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
demam
Faktor faktor yang berhubungan :  Selimuti pasien
- penyakit/ trauma
- aktivitas yang berlebih  Berikan cairan intravena
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
untuk berkeringat  Tingkatkan sirkulasi udara
- dehidrasi
 Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
- pakaian yang tidak tepat menggigil

3 Diare b/d efek fototerapi NOC: NIC :

 Bowel Diarhea Management
elimination  Evaluasi efek samping pengobatan terhadap gastrointestinal
 Fluid  Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare
Balance  Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna, jumlah,
 Hydration frekuenai dan konsistensi dari feses
 Electrolyte  Evaluasi intake makanan yang masuk
and Acid base Balance
Kriteria Hasil :
 Identifikasi factor penyebab dari diare
 Feses berbentuk, BAB sehari sekali-

 Monitor tanda dan gejala diare
tiga hari  Observasi turgor kulit secara rutin
 Menjaga daerah sekitar rectal dari  Ukur diare/keluaran BAB
iritasi  Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus
 Tidak mengalami diare  Instruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi protein dan
 Menjelaskan penyebab diare dan tinggi kalori jika memungkinkan
rasional tendakan  Instruksikan untuk menghindari laksative
 Mempertahankan turgor kulit  Ajarkan tehnik menurunkan stress
 Monitor persiapan makanan yang aman
4 Resiko kerusakan integritas kulit b/d pigmentasi (jaundice), NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes NIC : Pressure Management
hipertermi, perubahan turgor kulit, eritema. Kriteria Hasil :  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
 Integritas kulit yang baik bisa
hidrasi, pigmentasi)  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
 Tidak ada luka/lesi pada kulit  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
 Perfusi jaringan baik  Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Menunjukkan pemahaman dalam  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
sedera berulang
 Monitor status nutrisi pasien
 Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit dan  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
perawatan alami
5 PK : Asidosis Asidosis Metabolik

1. Pantau tanda dan gejala asidosis metabolik
a. pernafasan cepat danlambat
b. sakit kepala
c. mual dan muntah
d. bikarbonat plasma dan pH arteri darah rendah
e. perubahan tingkah laku, mengantuk
f. kalsium serum meningkat
g. klorida serum meningkat
h. penurunan HCO3
2. Untuk klien klien dengan asidosis metabolik
a. mulai dengan penggantian cairan IV sesuai program
tergantung dari penyebab dasarnya.
b. Jika etiologinya DM, rujuk pada PK:
hipo/hiperglikemia
c. Kaji tanda dangejala hipokalsemia, hipokalemia, dan
alkalosis setelah asidosisnya terkoreksi
d. Lakukan koreksi pada setiap gangguan
ketidakseimbangan elektrolit sesuai dengan program dokter
e. Pantau nilai gas darah arteri dan pH urine.
Untuk asidosis Respiratorik

1. Pantau tanda dan gejala asidosis respiratorik
a. takikardi
b. disritmia
c. berkeringat
d. mual/muntah
e. gelisah
f. dyspneu
g. peningkatan usaha nafas
h. penurunan frekuensi pernafasan
i. peningkatan PCO2
j. peningkatan kalsium serum
k. penurunan natrium klorida
2. Untuk klien dengan asidosis respiratorik
a. perbaiki ventilasi melalui pengubahan posisi pada
semifowler, latihan nafas dalam
b. konsul kemungkinan penggunaan ventilasi mekanis
c. berikan oksigen setelah klien dapat bernafas dengan
baik
d. tingkatkan pemberian hidrasi yang optimal
BAB 13
ASFIKSIA NEONATORUM

2. Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot pernafasan
3. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi lendir
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dar ikebutuhan tubuh b/d kelemahan
5. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin, BBL
1 Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot pernafasan NOC : Airway Management

 Respiratory status : Ventilation  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila
adekuat  Respiratory status : Airway patency perlu
 Vital sign Status  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Kriteria Hasil :  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
- Penurunan pertukaran udara per menit  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang
- Menggunakan otot pernafasan tambahan bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu
- Nasal flaring mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah,  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
tidak ada pursed lips)
- Dyspnea
- Orthopnea  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa
- Perubahan penyimpangan dada tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Nafas pendek
rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
 Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah,
nadi, pernafasan  Berikan bronkodilator bila perlu
- Peningkatan diameter anterior-posterior  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Bayi : < 25 atau > 60
 Usia 1-4 : < 20 atau > 30
 Usia 5-14 : < 14 atau > 25 Oxygen Therapy
 Usia > 14 : < 11 atau > 24  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
- Kedalaman pernafasan  Pertahankan jalan nafas yang paten
 Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat  Atur peralatan oksigenasi
- Timing rasio
- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding dada Vital sign Monitoring
- Penurunan energi/kelelahan  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal  Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Obesitas
- Posisi tubuh  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
- Kelelahan otot pernafasan  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
- Kecemasan
-
-
Disfungsi Neuromuskuler
Kerusakan persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang  Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Imaturitas Neurologis  Monitor suara paru
2 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi lendir NOC : Airway suction

 Respiratory status : Ventilation
 Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan  Respiratory status : Airway patency
 Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
Kriteria Hasil :  Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
Batasan Karakteristik :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
- Dispneu, Penurunan suara nafas suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi
- Orthopneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan suksion nasotrakeal
- Cyanosis mudah, tidak ada pursed lips)
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak
 Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
- Kesulitan berbicara merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam  jurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) dikeluarkan dari nasotrakeal
- Mata melebar
- Produksi sputum  Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor  Monitor status oksigen pasien
- Gelisah yang dapat menghambat jalan nafas  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan
- Perubahan frekuensi dan irama nafas suksion

 Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila
pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
perokok pasif-POK, infeksi Airway Management
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia
dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi bila perlu
tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan,
sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda
asing di jalan nafas.  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
buatan
 Berikan bronkodilator bila perlu
keseimbangan.
3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d NOC : Nutrition Management
kelemahan  Nutritional Status :  Kaji adanya alergi makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme  Nutritional Status : food and Fluid Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
tubuh.  Nutritional Status : nutrient Intake dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Weight control
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Kriteria Hasil :  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari  Adanya peningkatan berat badan sesuai  Berikan substansi gula
RDA (Recomended Daily Allowance)
dengan tujuan  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
- Kelemahan otot yang digunakan untuk  Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi mencegah konstipasi
menelan/mengunyah badan  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
- Luka, inflamasi pada rongga mulut  Mampumengidentifikasi kebutuhan dengan ahli gizi)
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa  Menunjukkan peningkatan fungsi
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan pengecapan dari menelan
yang berarti
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
cavitas oral.
4 Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin, BBL NOC : NIC :

 Thermoregulati Temperature regulation
on
 Thermoregulati
on : neonate  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Kriteria Hasil :  Monitor TD, nadi, dan RR
 Suhu tubuh dalam rentang normal  Monitor warna dan suhu kulit
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan

BAB 14
AIDS

2. Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi
3. Nyeri akut/kronis b/d infeksi, nyeri abdomen
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan pencernaan
5. Diare b/d proses pemyakit
7. Ajarkan pada anak dan keluarga untuk menghubungi tim kesehatan bila terdapat tanda tanda atau gejala infeksi
8. Ajarkan pada anak dan keluarga untuk mengamati respon terhadap pengobatan dan memberitahu dokter tentangadanya efek samping
9. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penjadwalan pemeriksaan lebih lanjut.
1 Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi NOC : NIC :

 Endurance Energy Management
 Concentration
 Energy conservation
 Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan
 Nutritional status : energy
 Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
Kriteria Hasil :
 Memverbalisasikan peningkatan energi dan merasa
 Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
lebih baik  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara
 Menjelaskan penggunaan energi untuk mengatasi berlebihan
kelelahan  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
2 Nyeri akut/kronis b/d infeksi, nyeri abdomen NOC : Pain Management
Definisi :
 Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional  Pain control, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Kriteria Hasil :  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang  Mampu mengontrol nyeri (tahu pengalaman nyeri pasien
dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari
bantuan)
dengan menggunakan manajemen nyeri
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
 Mampu mengenali nyeri (skala,
- Gerakan melindungi dukungan
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau nyeri berkurang
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
-
-
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui  Ajarkan tentang teknik non farmakologi
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih,
secara teratur
pertama kali
gangguan pencernaan  Nutritional Status :  Kaji adanya alergi makanan
 Nutritional Status : food and Fluid  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme Intake nutrisi yang dibutuhkan pasien.
tubuh.
 Nutritional Status : nutrient Intake  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Batasan karakteristik :  Weight control  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat mencegah konstipasi
- Kelemahan otot yang digunakan untuk sesuai dengan tujuan
menelan/mengunyah  Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi
- Luka, inflamasi pada rongga mulut ahli gizi)
badan
 Mampumengidentifikasi kebutuhan
makanan  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan nutrisi
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa  Tidk ada tanda tanda malnutrisi  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan  Menunjukkan peningkatan fungsi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
- Miskonsepsi dibutuhkan
pengecapan dari menelan
- Keengganan untuk makan  Tidak terjadi penurunan berat badan Nutrition Monitoring
-
-
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
yang berarti  BB pasien dalam batas normal
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi  Monitor adanya penurunan berat badan
- Kurang berminat terhadap makanan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Diare dan atau steatorrhea  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)  Monitor lingkungan selama makan
- Kurangnya informasi, misinformasi  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan


cavitas oral.
4 Diare b/d proses pemyakit NOC: NIC :

 Bowel Diarhea Management
Kriteria Hasil :

BAB 15
DIARE

2. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
3. Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makanan
5. Cemas b/d perubahan status kesehatan
7. Ajarkan pada orang tua mengenai perawatan anak, pemberian makanan dan minuman (missal oralit).
8. Ajarkan mengenai tanda tanda dehidrasi, ubun ubundan mata cekung, turgor kulit tidak elastis, membran mukosa kering
9. Jelaskan obat obatan yang diberikan, efek samping dan kegunaannya.
1 Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif NOC: NIC :

 Fluid balance Fluid management
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau
intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan  Hydration  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
pengeluaran sodium  Nutritional Status : Food and Fluid Intake  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Kriteria Hasil :  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat,
- Haus dan BB, BJ urine normal, HT normal
- Penurunan turgor kulit/lidah  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
- Membran mukosa/kulit kering  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
 Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah,
penurunan volume/tekanan nadi kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa  Kolaborasikan pemberian cairan intravena IV
- Pengisian vena menurun haus yang berlebihan  Monitor status nutrisi
- Konsentrasi urine meningkat  Dorong masukan oral
- Temperatur tubuh meningkat  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Kegagalan mekanisme pengaturan  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
Hypovolemia Management
 Monitor status cairan termasuk intake dan ourput cairan
 Pelihara IV line
 Monitor tingkat Hb dan hematokrit
 Monitor tanda vital
 Monitor responpasien terhadap penambahan cairan
 Monitor berat badan
 Dorong pasien untuk menambah intake oral
 Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala
kelebihanvolume cairan
 Monitor adanya tanda gagal ginjal
2 Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes NIC : Pressure Management

 Integritas kulit yang baik bisa  Hindari kerutan padaa tempat tidur
- Gangguan pada bagian tubuh
hidrasi, pigmentasi)
 Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)
 Tidak ada luka/lesi pada kulit
Faktor yang berhubungan :  Perfusi jaringan baik
 Monitor kulit akan adanya kemerahan
Eksternal :
 Menunjukkan pemahaman dalam
 Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
- Hipertermia atau hipotermia
- Substansi kimia proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Kelembaban udara sedera berulang  Monitor status nutrisi pasien
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat  Mampu melindungi kulit dan  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
menimbulkan luka, tekanan, restraint) mempertahankan kelembaban kulit dan
- Immobilitas fisik perawatan alami
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Perubahan sensasi
penurunan intake makanan  Nutritional Status :  Kaji adanya alergi makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme  Nutritional Status : food and Fluid  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
tubuh. Intake nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Nutritional Status : nutrient Intake  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal  Weight control  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari Kriteria Hasil :  Berikan substansi gula
RDA (Recomended Daily Allowance)  Adanya peningkatan berat badan
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat sesuai dengan tujuan
- Kelemahan otot yang digunakan untuk mencegah konstipasi
menelan/mengunyah  Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi
- Luka, inflamasi pada rongga mulut badan
ahli gizi)
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah  Mampumengidentifikasi kebutuhan
makanan nutrisi
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
-
-
Miskonsepsi
 Menunjukkan peningkatan fungsi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
pengecapan dari menelan dibutuhkan
- Keengganan untuk makan  Tidak terjadi penurunan berat badan
- Kram pada abdomen yang berarti
Nutrition Monitoring
- Tonus otot jelek
cavitas oral.
4 Cemas b/d perubahan status kesehatan NOC : NIC :
Definisi :
 Coping
Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau
ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik  Impulse control
atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan Kriteria Hasil :  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan
peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan  Klien mampu mengidentifikasi dan  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama
individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap mengungkapkan gejala cemas prosedur
tindakan  Mengidentifikasi, mengungkapkan  Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
Ditandai dengan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas
  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi
Gelisah  Vital sign dalam batas normal takut
 Insomnia  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
 Resah
berkurangnya kecemasan prognosis
 Ketakutan
 Dorong keluarga untuk menemani anak
 Sedih
 Lakukan back / neck rub
 Fokus pada diri

 Dengarkan dengan penuh perhatian
 Kekhawatiran
 Identifikasi tingkat kecemasan
 Cemas
 Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
persepsi
BAB 16
FEBRIS/DEMAM

2. Hipertemia b/d proses penyakit
3. Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme
4. Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis
6. Ajarkan pada orang tua mengenal tanda tanda kekambuhan dan laporkan dokter /perawat
7. Instruksikan untuk memberikan pengobatan sesuai denga dosis dan waktu
8. Ajarkan bagaimana mengukur suhu tubuh dan intervensi
9. Instruksikan untuk kontrol ulang
10. Jelaskan factor penyebab demam dan menghindari factor pencetus
1 Hipertemia b/d proses penyakit NOC : Thermoregulation NIC :

Batasan Karakteristik:  Monitor IWL
  Nadi dan RR dalam rentang normal
kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal  Monitor warna dan suhu kulit
 serangan atau konvulsi (kejang)  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 kulit kemerahan pusing  Monitor penurunan tingkat kesadaran
 saat disentuh tangan terasa hangat

 Kolaborasikan pemberian anti piretik
Faktor faktor yang berhubungan :  Selimuti pasien
- penyakit/ trauma
- aktivitas yang berlebih  Berikan cairan intravena
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
berkeringat  Tingkatkan sirkulasi udara
- dehidrasi
 Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil
- pakaian yang tidak tepat

 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan
emergency yang diperlukan

2 Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)
Kriteria Hasil :  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
 Klien terbebas
dari cedera
fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu
 Klien mampu pasien
menjelaskan
injury/cedera
cara/metode untukmencegah  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
 Klien mampu
menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku
personal  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
 Mampumemodi  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau
fikasi gaya hidup untukmencegah injury pasien.
 Menggunakan  Membatasi pengunjung
fasilitas kesehatan yang ada  Memberikan penerangan yang cukup
 Mampu  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
mengenali perubahan status kesehatan
3 Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan NOC: Fluid management
diaporesis  Fluid balance  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Hydration  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan  Nutritional Status : Food and Fluid  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi
pengeluaran sodium Intake
adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Kriteria Hasil :
Batasan Karakteristik :  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia  Monitor vital sign
-
-
Kelemahan
Haus
dan BB, BJ urine normal, HT normal  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori
- Penurunan turgor kulit/lidah  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas harian
- Membran mukosa/kulit kering normal  Lakukan terapi IV
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah,  Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor  Monitor status nutrisi
- Pengisian vena menurun haus yang berlebihan  Berikan cairan
-
-
Temperatur tubuh meningkat
Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
spacing)
- Kehilangan volume cairan secara aktif  Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
BAB 17
VOMITUS

2. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
3. Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi
4. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia
5. Resiko kerusakan integritas kulit b/d gangguan status metabolic
6. Cemas b/d perubahan status kesehatan
1 Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif NOC: Fluid management

intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan  Hydration  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
pengeluaran sodium  Nutritional Status : Food and Fluid Intake  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat,
Kriteria Hasil :
Batasan Karakteristik : tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
- Kelemahan  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia
- Haus dan BB, BJ urine normal, HT normal
- Penurunan turgor kulit/lidah  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah,  Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor  Kolaborasikan pemberian cairan IV
haus yang berlebihan
- Perubahan status mental  Dorong masukan oral
- Konsentrasi urine meningkat  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
- Hematokrit meninggi  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)
- Kehilangan volume cairan secara aktif  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
2 Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d NOC : Nutrition Management
gangguan absorbsi  Nutritional Status : food and Fluid Intake  Kaji adanya alergi makanan
Kriteria Hasil :  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
tubuh.  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
tujuan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Batasan karakteristik :  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
RDA (Recomended Daily Allowance)  Tidak ada tanda tanda malnutrisi
- Kelemahan otot yang digunakan untuk  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti mencegah konstipasi
menelan/mengunyah  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan
- Luka, inflamasi pada rongga mulut ahli gizi)
makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
-
-
-
-
Miskonsepsi
Kehilangan BB dengan makanan cukup
dibutuhkan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
cavitas oral.
3 Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia NOC : NIC :

 Circulation status Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)
 Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :  Monitor adanya paretese
 Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau
diharapkan laserasi
 Tidak ada ortostatikhipertensi  Gunakan sarun tangan untuk proteksi
 Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan  Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)
Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai
dengan:  Kolaborasi pemberian analgetik
 berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan  Monitor adanya tromboplebitis
kemampuan  Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
 menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi
 membuat keputusan dengan benar
Menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh :
tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan
involunter
4 Resiko kerusakan integritas kulit b/d gangguan status NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes NIC : Pressure Management
metabolic Kriteria Hasil :  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
 Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan
(sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)
 Tidak ada luka/lesi pada kulit
 Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
- Gangguan pada bagian tubuh  Perfusi jaringan baik
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)
 Menunjukkan pemahaman dalam proses
 Monitor kulit akan adanya kemerahan
Faktor yang berhubungan : perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
Eksternal : berulang  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Hipertermia atau hipotermia  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan  Monitor status nutrisi pasien
- Substansi kimia kelembaban kulit dan perawatan alami
- Kelembaban udara  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat
menimbulkan luka, tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Perubahan sensasi
Definisi :
 Coping
Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau
ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik  Impulse control
atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan Kriteria Hasil :  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan  Klien mampu mengidentifikasi dan  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama
individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap mengungkapkan gejala cemas prosedur
tindakan  Mengidentifikasi, mengungkapkan  Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
Ditandai dengan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas
  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi
Gelisah  Vital sign dalam batas normal takut
 Insomnia  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
 Resah berkurangnya kecemasan
prognosis
 Ketakutan  Dorong keluarga untuk menemani anak
 Sedih  Lakukan back / neck rub
 Fokus pada diri  Dengarkan dengan penuh perhatian
 Kekhawatiran  Identifikasi tingkat kecemasan
 Cemas  Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan

persepsi
 Kolaborasi pemberian obat untuk mengurangi kecemasan
BAB 18
CYTO MEGALO VIRUS

2. Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek kronis penyakit
3. Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat, stomatitis, gangguan absorbsi, kelemahan, kehilangan nafsu makan.
5. Nyeri akut b/d proses penyakit
6. Kurang pengetahuan mengenai penularan, penanganan dan perjalanan penyakit
8. Ajarkan pada orang tua tentang cara cara pencegahan penyebaran infeksi
 Nasehati orang tua tentang kemungkinan bahwa virus tetap disekresikan selama lebih dari satu tahun
 Teman yang sedang hamil tidak boleh merawat anak tersebut (mis : mengganti popok anak)
 Cuci tangan dengan baik setelah mengganti popok dan jangan mambuang popok di sembarang tempat
9. Ajarkan pada orang tua tentang penatalaksanaan jangka panjang
 Kuatkan informasi tentang virus
 Jika ada sekuele neurologik, kognitif atau perkembangan rujuklah ke lembaga berbasis masyarakat
 Tekankan pentingnya pemantauan medis setelah periode akut

1 Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek NOC : NIC :
kronis penyakit.  Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen  Knowledge : Infection control  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
 Risk control  Pertahankan teknik isolasi

- Prosedur Infasif
Kriteria Hasil :  Batasi pengunjung bila perlu
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
 Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung
patogen  Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
- Trauma yang mempengaruhi penularan serta
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan penatalaksanaannya,  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
-
-
Agen farmasi (imunosupresan)  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
- Malnutrisi timbulnya infeksi  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Peningkatan paparan lingkungan patogen  Jumlah leukosit dalam batas normal
 Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
- Imonusupresi
 Menunjukkan perilaku hidup sehat
- Ketidakadekuatan imum buatan  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan
- Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, petunjuk umum
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh,  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung
trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, kencing
-
perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)
Penyakit kronik

drainase
2 Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam NOC : NIC :
bernafas.  Respiratory status : Ventilation Airway Management
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak  Respiratory status : Airway patency  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila
perlu
adekuat  Vital sign Status
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi  Mendemonstrasikan batuk efektif  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
- Penurunan pertukaran udara per menit dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu
- Menggunakan otot pernafasan tambahan
- Nasal flaring bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Dyspnea  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Orthopnea tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
- Perubahan penyimpangan dada pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Nafas pendek
nafas abnormal)
 Tanda Tanda vital dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi, pernafasan)  Berikan bronkodilator bila perlu
- Peningkatan diameter anterior-posterior  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Bayi : < 25 atau > 60 keseimbangan.
 Usia 1-4 : < 20 atau > 30  Monitor respirasi dan status O2
 Usia 5-14 : < 14 atau > 25
Oxygen Therapy
 Usia > 14 : < 11 atau > 24
- Kedalaman pernafasan  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
 Dewasa volume tidalnya 500 ml saat  Pertahankan jalan nafas yang paten
istirahat  Atur peralatan oksigenasi
- Timing rasio
- Hiperventilasi
- Deformitas tulang  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
- Kelainan bentuk dinding dada oksigenasi
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal Vital sign Monitoring
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan  Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Hipoventilasi sindrom  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
- Nyeri
- Kecemasan  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
- Disfungsi Neuromuskuler  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
- Kerusakan persepsi/kognitif aktivitas
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang
belakang
- Imaturitas Neurologis  Monitor frekuensi dan irama pernapasan
intake tidak adekuat, stomatitis, gangguan absorbsi,
kelemahan, kehilangan nafsu makan.
 Nutritional Status : food and Fluid Intake  Kaji adanya alergi makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
tubuh. tujuan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari  Tidak ada tanda tanda malnutrisi
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti mencegah konstipasi
- Kelemahan otot yang digunakan untuk  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan
menelan/mengunyah ahli gizi)
-
-
Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
-
-
Miskonsepsi
dibutuhkan
- Kram pada abdomen
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi  Monitor adanya penurunan berat badan
- Diare dan atau steatorrhea  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Kurangnya informasi, misinformasi  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan

Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau  Monitor turgor kulit
cavitas oral.
4 Nyeri akut b/d proses penyakit NOC : Pain Management
Definisi :
 Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional  Pain control, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Kriteria Hasil :  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang  Mampu mengontrol nyeri (tahu pengalaman nyeri pasien
dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari
bantuan)
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
 Mampu mengenali nyeri (skala,
- Gerakan melindungi dukungan
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau nyeri berkurang ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Terfokus pada diri sendiri
 Tanda vital dalam rentang normal  Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan farmakologi dan inter personal)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui
orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)  Ajarkan tentang teknik non farmakologi
tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih,
secara teratur
pertama kali
5 Kurang pengetahuan mengenai penularan, penanganan dan NOC : NIC :

perjalanan penyakit.  Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process
Definisi :  Kowledge : health Behavior
 Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan Kriteria Hasil :
proses penyakit yang spesifik
dengan topic spesifik.  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman
 Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
pengobatan
ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.
 Pasien dan keluarga mampu melaksanakan
 Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit,
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi prosedur yang dijelaskan secara benar dengan cara yang tepat
terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk
mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
 Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali  Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya  Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
 Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara
yang tepat
 Hindari harapan yang kosong
 Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan
 Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan
 Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
 Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second
 Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara
yang tepat
 Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan
cara yang tepat
 Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
tepat
BAB 19
THYPOID

1. Hipertemia b/d proses infeksi salmonella thyposa
2. Resiko defisit volume cairan b/d pemasukan yang kurang, mual, muntah/pengeluaran yang berlebihan, diare, panas tubuh
3. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake kurang akibat mual, muntah, anoreksia, atau output yang berlebihan akibat diare.
4. Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus
5. Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus,
6. Resiko tinggi trauma fisik b/d gangguan mental, delirium/psikosis
8. Berikan informasi tentang kebutuhan melakukan aktivitas sesuai dengan tngkat perkembangan dan kondisi fisik anak
9. Jelaskan terapi yang diberikan : dosis, efek samping
10. Menjelaskan gejala- gejela kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan untuk mengatasi hal tersebut
11. Tekankan untuk melakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan
1 Hipertemia b/d proses infeksi salmonella thyposa NOC : Thermoregulation NIC :

 Monitor IWL
 Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 kulit kemerahan
pusing, merasa nyaman  Monitor penurunan tingkat kesadaran
 saat disentuh tangan terasa hangat  Kolaborasi pemberian anti piretik
- penyakit/ trauma  Selimuti pasien
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh medikasi/anastesi  Kolaboraikan dengan dokter mengenai pemberian cairan intravena
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk sesuai program
berkeringat  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
- dehidrasi  Tingkatkan sirkulasi udara
- pakaian yang tidak tepat  Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil

 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan

2 Resiko defisit volume cairan b/d pemasukan yang kurang, NOC: Fluid management
mual, muntah/pengeluaran yang berlebihan, diare, panas
tubuh
 Hydration  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau  Nutritional Status : Food and Fluid  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi
intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan Intake
pengeluaran sodium adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Kriteria Hasil :
 Mempertahankan urine output sesuai dengan usia  Monitor vital sign
- Kelemahan dan BB, BJ urine normal, HT normal  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori
- Haus  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas harian
-
-
Penurunan turgor kulit/lidah
Membran mukosa/kulit kering
normal  Lakukan terapi IV
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah,  Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor  Monitor status nutrisi
- Pengisian vena menurun haus yang berlebihan  Berikan cairan
- Perubahan status mental  Berikan cairan IV pada suhu ruangan
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat  Dorong masukan oral
spacing)
3 Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan NOC : Nutrition Management

tubuh b/d intake kurang akibat mual, muntah, anoreksia,
atau output yang berlebihan akibat diare.
 Nutritional Status : food and Fluid Intake  Kaji adanya alergi makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
tubuh. tujuan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari  Tidak ada tanda tanda malnutrisi
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti mencegah konstipasi
- Kelemahan otot yang digunakan untuk  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan
menelan/mengunyah ahli gizi)
-
-
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
- Miskonsepsi dibutuhkan
- Kehilangan BB dengan makanan cukup Nutrition Monitoring
- Keengganan untuk makan  BB pasien dalam batas normal
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek  Monitor adanya penurunan berat badan
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Diare dan atau steatorrhea  Monitor lingkungan selama makan
- Kurangnya informasi, misinformasi  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi

Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis,  Monitor mual dan muntah
psikologis atau ekonomi.  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
cavitas oral.
4 Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada NOC: NIC :
dinding usus halus  Bowel Diarhea Management
Kriteria Hasil :

5 Resiko tinggi trauma fisik b/d gangguan mental, NOC: NIC :

delirium/psikosis  Knowlwdge : personel safety Environmental Management safety
 Safety behavior : falls Prevention

 Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
 Safety Behavior : Falls Occurance

 Safety behavior : Physical injury pasien
 Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
pasien.
adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit
6 Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan NOC: NIC: Constipation/ Impaction Management
pada dinding usus halus,  Bowel elimination  Monitor tanda dan gejala konstipasi
 Hydration  Monior bising usus
Kriteria Hasil :
 Monitor feses: frekuensi, konsistensi dan volume
 Mempertahankan bentuk feses lunak
setiap 1-3 hari  Konsultasi dengan dokter tentang penurunan dan peningkatan
bising usus
 Bebas dari ketidaknyamanan dan
konstipasi  Mitor tanda dan gejala ruptur usus/peritonitis
 Mengidentifikasi indicator untuk  Jelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap pasien
mencegah konstipasi  Identifikasi faktor penyebab dan kontribusi konstipasi
 Dukung intake cairan
 Kolaborasikan pemberian laksatif
BAB 20
PNEUMONIA

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan obstruksi jalan nafas
3. Defisit Volume cairan b/d intake oral tidak adekuat, takipneu, demam
4. Intoleransi aktivitas b/d isolasi respiratory
5. Defisit pengetahuan b/d perawatan anak pulang
7. Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat
a. dosis, rute dan waktu yang cocok danmenyelesaikan dosis seluruhnya
b. efek samping
c. respon anak
8. Berikan informasi pada orang tau tentang cara cara pengendalian infeki derta cara pencegahannya
a. hindari pemajanan kontak infeksius
b. ikuti jadwal imunisasi
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan obstruksi NOC : NIC :
jalan nafas  Respiratory status : Ventilation Airway suction
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau  Respiratory status : Airway patency  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan
Kriteria Hasil :
 Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang
 Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
Batasan Karakteristik : bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
- Dispneu, Penurunan suara nafas bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi
- Orthopneu  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak suksion nasotrakeal
- Cyanosis
merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
- Kesulitan berbicara abnormal)  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada dikeluarkan dari nasotrakeal
- Mata melebar  Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor
- Produksi sputum yang dapat menghambat jalan nafas  Monitor status oksigen pasien
- Gelisah  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
- Perubahan frekuensi dan irama nafas  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien
menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok Airway Management
pasif-POK, infeksi
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan,
banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing
di jalan nafas.  Pasang mayo bila perlu
 Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu
2 Defisit Volume cairan b/d intake oral tidak adekuat, takipneu, NOC: Fluid management
demam  Fluid balance  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau  Hydration  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan  Nutritional Status : Food and Fluid
 Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi
pengeluaran sodium Intake
adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Batasan Karakteristik : Kriteria Hasil :  Monitor vital sign
- Kelemahan
- Haus  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori
- Penurunan turgor kulit/lidah dan BB, BJ urine normal, HT normal harian
- Membran mukosa/kulit kering  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas  Lakukan terapi IV
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, normal
penurunan volume/tekanan nadi
 Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor  Monitor status nutrisi
- Perubahan status mental kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa  Berikan cairan
haus yang berlebihan
- Hematokrit meninggi  Dorong masukan oral
spacing)
3 Intoleransi aktivitas b/d isolasi respiratory NOC : NIC :

Intoleransi aktivitas b/d fatigue  Energy conservation Activity Therapy
Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun  Self Care : ADLs
 Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang
diminta atau aktifitas sehari hari. Kriteria Hasil : dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
Batasan karakteristik : tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi
m. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau dan RR dilakukan
kelemahan.  Mampu melakukan aktivitas sehari
n. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi hari (ADLs) secara mandiri
terhadap aktifitas kemampuan fisik, psikologi dan social
o. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau
iskemia  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang
p. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat
beraktivitas. diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
Faktor factor yang berhubungan :  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi
 Tirah Baring atau imobilisasi
roda, krek
 Kelemahan menyeluruh  Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
 Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
kebutuhan
 Gaya hidup yang dipertahankan.  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas

penguatan
Energy Management

 Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap
keterbatasan
 Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
 Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
 Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara
berlebihan
 Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
4 Defisit pengetahuan b/d perawatan anak pulang NOC : NIC :

 Kowledge : health Behavior
 Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang
Kriteria Hasil :
proses penyakit yang spesifik
 Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman
 Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program
berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
pengobatan
 Pasien dan keluarga mampu melaksanakan
 Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit,
prosedur yang dijelaskan secara benar
 Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali
 Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya  Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
 Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara
yang tepat
 Hindari harapan yang kosong
 Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan
 Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan
 Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
 Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second
 Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara
yang tepat
 Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan
cara yang tepat
 Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
tepat
BAB 21
IDIOPATIK TROMBO PURPURA (ITP)

2. Resiko Injury b/d kecenderungan perdarahan sekunder
2. Resiko infeksi b/d imunosupresi
3. Resiko ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan nafsu makan.
4. PK : Anemia
4. Berikan pada orang tua dan anak instruksi instruksi pemberian obat
a. waktu dan rute pemberian
b. pemantauan adanya efek yang tidak diinginkan
5. Instruksikan pada orang tua dan anak untuk memantau adanya tanda tanda dan gejala trombositopenia dan melaporkannya dengan segera missal petekia, ekimosis, darah dalam
urine atau feses dan sakit kepala
6. Minta orang tua untuk memantau aktivitas anak
a. anjurkan aktivita yang tenang, anak tidak boleh mengikuti olahraga kontak fisik sampai jumlah trombositnya normal
b. seimbangkan waktu istirahat dan aktivitas, tingkatkan aktivitas sesuai toleransi
c. Instruksikan orang tua untuk menghindari kontak anak dengan orang yang sedang terinfeksi terutama ISPA
1 Resiko Injury b/d kecenderungan perdarahan sekunder NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)
Kriteria Hasil :  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
 Klien terbebas dari cedera
 Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik
 Klien mampu menjelaskan cara/metode dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
untukmencegah injury/cedera  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan
 Klien mampu menjelaskan factor resiko dari perabotan)
lingkungan/perilaku personal  Memasang side rail tempat tidur
 Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah
injury
 Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada
 Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.
 Mampu mengenali perubahan status kesehatan

2 Resiko infeksi b/d imunosupresi NOC : NIC :

Faktor-faktor resiko :  Risk control  Pertahankan teknik isolasi
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari

Kriteria Hasil :
paparan patogen
 Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
- Trauma berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan  Mendeskripsikan proses penularan penyakit,
lingkungan factor yang mempengaruhi penularan serta  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
-
-
penatalaksanaannya,  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
- Malnutrisi  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah
- Peningkatan paparan lingkungan patogen timbulnya infeksi
- Imonusupresi  Jumlah leukosit dalam batas normal  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
- Ketidakadekuatan imum buatan
 Menunjukkan perilaku hidup sehat  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai
- Penyakit kronik
drainase
3 Resiko ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan NOC : Nutrition Management
tubuh b/d peningkatan nafsu makan  Nutritional Status : food and Fluid Intake  Kaji adanya alergi makanan
Kriteria Hasil :
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan
tujuan
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan
cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
4 PK : Anemia Perawat dapat melakukan pencegahan untuk meminimalkan

terjadinya anemia berkelanjutan
 Pantau tanda dan gejala anemia
 Adanya letargi
 Adanya kelemahan
 Keletihan
 Peningkatan pucat
 Dyspneu saat melakukan aktivitas
 Monitor kadar Hb
 Kolaborasi perlunya pemberian transfusi
BAB 22
MORBILI
A. Masalah yang lazim muncul pada klien
o Resiko penyebaran infeksi b/d organisme purulen
o Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan secret
o Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas
o Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat
o Kurang pengetahuan b/d kurangnya informasi
o Nyeri akut b/d agen injury
1. Jelaskan terapi yang diberikan : dosis, efek samping.
2. Anjurkan orang tua untukmelengkapi imunisasi jika belum lengkap
3. Menekankan pentingnya kontrol ulang sesuai jadwalInformasikan jika terjadi tanda tanda kekambuhan (demam, batuk)
1 Resiko penyebaran infeksi b/d organisme purulen NOC : NIC :

Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Knowledge : Infection control
Risk control
 Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Faktor-faktor resiko :  Pertahankan teknik isolasi
Prosedur Infasif Kriteria Hasil :  Batasi pengunjung bila perlu
Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
patogen Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan
Trauma yang mempengaruhi penularan serta setelah berkunjung meninggalkan pasien
Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan penatalaksanaannya,  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
Ruptur membran amnion Menunjukkan kemampuan untuk mencegah
Agen farmasi (imunosupresan) timbulnya infeksi  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
Malnutrisi Jumlah leukosit dalam batas normal  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
Peningkatan paparan lingkungan patogen Menunjukkan perilaku hidup sehat
Imonusupresi
 Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
Ketidakadekuatan imum buatan  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk
Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, umum
penekanan respon inflamasi)
Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma
 Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis,  Tingktkan intake nutrisi
perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)  Berikan terapi antibiotik bila perlu
Penyakit kronik
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif
2 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan secret. NOC : NIC :
Airway suction
obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan
 Respiratory status : Ventilation  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
kebersihan jalan nafas.  Respiratory status : Airway  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
patency  Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
Kriteria Hasil :  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
Dispneu, Penurunan suara nafas
Orthopneu  Mendemonstrasikan batuk  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion
Cyanosis efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada nasotrakeal
Kelainan suara nafas (rales, wheezing) sianosis dan dyspneu (mampu bernafas dengan  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
Kesulitan berbicara mudah, tidak ada pursed lips)
 Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter
Batuk, tidak efekotif atau tidak ada  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien dikeluarkan dari nasotrakeal
Mata melebar tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
Produksi sputum pernafasan dalam rentang normal, tidak ada  Monitor status oksigen pasien
Gelisah suara nafas abnormal)  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
Perubahan frekuensi dan irama nafas
 Mampu mengidentifikasikan dan  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien
Faktor-faktor yang berhubungan: mencegah factor yang dapat menghambat jalan menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
nafas
Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-
Airway Management
POK, infeksi
Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan,  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing
di jalan nafas.  Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
3 Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes NIC : Pressure Management
Kriteria Hasil : Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, Hindari kerutan padaa tempat tidur
elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi) Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Tidak ada luka/lesi pada kulit Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
Perfusi jaringan baik Monitor kulit akan adanya kemerahan
Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Mampu melindungi kulit dan mempertahankan Monitor status nutrisi pasien
kelembaban kulit dan perawatan alami
intake tidak adekuat  Nutritional Status : food and Fluid Intake  Kaji adanya alergi makanan
Kriteria Hasil :
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
tubuh. nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Adanya peningkatan berat badan sesuai
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Batasan karakteristik : dengan tujuan
Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA badan  Berikan substansi gula
(Recomended Daily Allowance)
Membran mukosa dan konjungtiva pucat  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah  Tidak ada tanda tanda malnutrisi
Luka, inflamasi pada rongga mulut
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli
Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan gizi)
Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan berarti
Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Miskonsepsi
Keengganan untuk makan  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek Nutrition Monitoring
Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi  BB pasien dalam batas normal
Kurang berminat terhadap makanan
Pembuluh darah kapiler mulai rapuh  Monitor adanya penurunan berat badan
Diare dan atau steatorrhea  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
Suara usus hiperaktif  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
Kurangnya informasi, misinformasi  Monitor lingkungan selama makan

Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
5 Kurang pengetahuan b/d kurangnya informasi NOC : NIC :
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan  Kowledge : health Behavior Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit
dengan topic spesifik. yang spesifik
Kriteria Hasil : Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah,  Pasien dan keluarga menyatakan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai. pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang
dan program pengobatan tepat
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi. prosedur yang dijelaskan secara benar Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
 Pasien dan keluarga mampu menjelaskan Hindari harapan yang kosong
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara
kesehatan lainnya yang tepat
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan
cara yang tepat atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
6 Nyeri akut b/d agen injury NOC : Pain Management
Definisi :
 Pain Level, Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional  Pain control, Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau  Comfort level Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri pasien
Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari Kriteria Hasil : Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.  Mampu mengontrol nyeri (tahu Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol
penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nyeri masa lampau
Batasan karakteristik : nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
Laporan secara verbal atau non verbal mencari bantuan) Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
Fakta dari observasi  Melaporkan bahwa nyeri pencahayaan dan kebisingan
Posisi antalgic untuk menghindari nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen Kurangi faktor presipitasi nyeri
Gerakan melindungi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter
Tingkah laku berhati-hati personal)
Muka topeng  Mampu mengenali nyeri (skala, Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan
kacau, menyeringai)
 Menyatakan rasa nyaman setelah Ajarkan tentang teknik non farmakologI
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
nyeri berkurang
Terfokus pada diri sendiri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses Tingkatkan istirahat
berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, Analgesic Administration
perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
dari lemah ke kaku)
Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis,  Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)  Cek riwayat alergi
Perubahan dalam nafsu makan dan minum
 Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika
Faktor yang berhubungan : pemberian lebih dari satu
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara
teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama
kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
BAB 23
ATRESIA ANI
Masalah yang lazim muncul pada klien
o Cemas b/d pembedahan dan mempunyai anak yang tidak sempurna
o Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit
o Kerusakan integritas kulit b/d kolostomi
o Kurang pengetahuan b/d perawatan di rumah dan pembedahan
o Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan mencerna makanan
o Resiko infeksi b/d pembedahan
o Resiko defisit volume cairan b/d pengurangan intake cairan
Berikan puian saat melakukan perawatan dan jawab pertanyaan secara jujur apa yang dibutuhkan keluarga
Ajarkan mengenai tanda dan gejala infeksi (demam, kemerahan di daerah luka, terasa panas)
Ajarkan bagaimana menganai pengamanan pada bayi dan melakukan dilatasi anal
Berikan instruksi secara tertulis dan verbal tentang alat alat yang dibutuhkan untu perawatan di rumah
Tekankan tetap mengadakan stimulasi pada bayi untuk mensupport tumbuh kembang
1 Cemas b/d pembedahan dan mempunyai anak yang tidak NOC : NIC :
sempurna Anxiety control
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Coping
Definisi : Impulse control Gunakan pendekatan yang menenangkan
Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik Kriteria Hasil : Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
 Klien mampu mengidentifikasi dan Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
mengungkapkan gejala cemas
peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap  Mengidentifikasi, mengungkapkan dan Dorong keluarga untuk menemani anak
tindakan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas Lakukan back / neck rub
Ditandai dengan  Vital sign dalam batas normal Dengarkan dengan penuh perhatian
Gelisah Identifikasi tingkat kecemasan
Insomnia  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
Resah tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
Ketakutan kecemasan Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
Sedih Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
Fokus pada diri
Kekhawatiran
Cemas
2 Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit NOC: NIC :
 Bowel Bowel Inkontinence care
Continence Perkirakan penyebab fisik dan psikologi dari inkontimemsia fekal
 Bowel Jelaskan penyebab masalah dan rasional dari tindakan
Jelaskan tujuan dari managemen bowel pada pasien/keluarga
Elimination
Diskusikan prosedur dan criteria hasil yang diharapkan bersama pasien
Instruksikan pasien/keluarga untuk mencatat keluaran feses
Kriteria Hasil :
Cuci area perianal dengansabun dan air lalukeringkan
BAB teratur, mulai dari setiap hari sampai 3-5 hari
Jaga kebersihan baju dan tempat tidur
Defekasi lunak, feses berbentuk
Lakukan program latihan BAB
Penurunan insiden inkontinensia usus
Monitor efek samping pengobatan.
Bowel Training
Rencanakan program BAB dengan pasien dan pasien yang lain
Konsul ke dokter jika pasien memerlukan suppositoria
Ajarkan ke pasien/keluarga tentang prinsip latihan BAB
Anjurkan pasien untuk cukup minum
Dorong pasien untuk cukup latihan
Jaga privasi klien
Kolaborasi pemberian suppositoria jika memungkinkan
Evaluasi status BAB secara rutin
Modifikasi program BAB jika diperlukan
3 Kerusakan integritas kulit b/d kolostomi NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes NIC : Pressure Management
Kriteria Hasil : B. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis B. Integritas kulit yang baik bisa longgar
dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, C. Hindari kerutan padaa tempat tidur
Batasan karakteristik : hidrasi, pigmentasi) D. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Gangguan pada bagian tubuh C. Tidak ada luka/lesi pada kulit E. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
Kerusakan lapisa kulit (dermis) D. Perfusi jaringan baik sekali
Gangguan permukaan kulit (epidermis) E. Menunjukkan pemahaman dalam F. Monitor kulit akan adanya kemerahan
Faktor yang berhubungan : proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya G. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
Eksternal : sedera berulang tertekan
Hipertermia atau hipotermia F. Mampu melindungi kulit dan H. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Substansi kimia mempertahankan kelembaban kulit dan I. Monitor status nutrisi pasien
Kelembaban udara perawatan alami J. pasien dengan sabun dan air hangat
Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
Immobilitas fisik
Radiasi
Usia yang ekstrim
Kelembaban kulit
Obat-obatan
Internal :
Perubahan status metabolik
Tulang menonjol
Defisit imunologi
Faktor yang berhubungan dengan perkembangan
Perubahan sensasi
Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
Perubahan status cairan
Perubahan pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas kulit)
4 Kurang pengetahuan b/d perawatan di rumah dan pembedahan. NOC : NIC :
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan  Kowledge : health Behavior Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses
dengan topic spesifik. Kriteria Hasil : penyakit yang spesifik
 Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai. pengobatan Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan
cara yang tepat
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk prosedur yang dijelaskan secara benar identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya Hindari jaminan yang kosong
Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan
cara yang tepat
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau diindikasikan
Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang
tepat
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada
pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat.
ketidakmampuan mencerna makanan  Nutritional Status : food and Fluid Intake  Kaji adanya alergi makanan
Kriteria Hasil :  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
tujuan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
 Berikan substansi gula
(Recomended Daily Allowance)  Tidak ada tanda tanda malnutrisi
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
Membran mukosa dan konjungtiva pucat
Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti mencegah konstipasi
Luka, inflamasi pada rongga mulut  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan
Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan ahli gizi)
Miskonsepsi
Keengganan untuk makan  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
Kram pada abdomen dibutuhkan
Tonus otot jelek
Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Nutrition Monitoring
Kurang berminat terhadap makanan  BB pasien dalam batas normal
Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
Diare dan atau steatorrhea  Monitor adanya penurunan berat badan
Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
Suara usus hiperaktif
Kurangnya informasi, misinformasi  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis,  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
psikologis atau ekonomi.  Monitor turgor kulit
cavitas oral.
6 Resiko infeksi b/d pembedahan NOC : NIC :

7. Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen 8.
9.
Knowledge : Infection control
Risk control
Faktor-faktor resiko : Kriteria Hasil :  Pertahankan teknik isolasi
Prosedur Infasif 10. Klien bebas dari tanda dan gejala  Batasi pengunjung bila perlu
Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan infeksi
patogen 11. Mendeskripsikan proses penularan  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
Trauma penyakit, factor yang mempengaruhi penularan berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan serta penatalaksanaannya,  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
Ruptur membran amnion 12. Menunjukkan kemampuan untuk
Agen farmasi (imunosupresan) mencegah timbulnya infeksi  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
Malnutrisi 13. Jumlah leukosit dalam batas normal  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
Peningkatan paparan lingkungan patogen 14. Menunjukkan perilaku hidup sehat
Imonusupresi
Ketidakadekuatan imum buatan  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai
Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, dengan petunjuk umum
 Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung
kencing
jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis,
perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)  Tingktkan intake nutrisi
Penyakit kronik  Berikan terapi antibiotik bila perlu

B. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
C. Monitor hitung granulosit, WBC
D. Monitor kerentanan terhadap infeksi
E. Batasi pengunjung
F. Saring pengunjung terhadap penyakit menular
G. Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
H. Pertahankan teknik isolasi k/p
I. Berikan perawatan kuliat pada area epidema
J. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas,
drainase
K. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
L. Dorong masukkan nutrisi yang cukup
M. Dorong masukan cairan
N. Dorong istirahat
O. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
P. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Q. Ajarkan cara menghindari infeksi
R. Laporkan kecurigaan infeksi
S. Laporkan kultur positif
7 Resiko defisit volume cairan b/d pengurangan intake cairan NOC:

 Fluid balance Fluid management
intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan  Hydration
 Timbang popok/pembalut jika diperlukan
pengeluaran sodium  Nutritional Status : Food and Fluid
 Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Intake  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi
Batasan Karakteristik : Kriteria Hasil : adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Kelemahan
Haus
D. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia
 Monitor vital sign
Penurunan turgor kulit/lidah E. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori
Membran mukosa/kulit kering normal harian
Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan
volume/tekanan nadi
F. Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor  Kolaborasi pemberian cairan IV
kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa
Pengisian vena menurun haus yang berlebihan  Monitor status nutrisi
Perubahan status mental
Konsentrasi urine meningkat
 Kolaborasikan pemberian cairan
Temperatur tubuh meningkat  Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Hematokrit meninggi
Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)
 Dorong masukan oral
Faktor-faktor yang berhubungan:  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
Kehilangan volume cairan secara aktif  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
Kegagalan mekanisme pengaturan
 Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi
BAB 24
Megakolon Kongenital
 Masalah yang lazim muncul pada klien
Pra Bedah
o Cemas b/d krisis situasional
o Resiko injuri b/d penurunan motilitas usus
Pasca Bedah
1. Resiko Infeksi b/d tindakan invasive
2. Nyeri akut b/d cidera fisik akibat pembedahan
o Defisit Volume cairan
o Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis,kebutuhan pengobatan b/d keterbatasan kognitif
 Discharge Planning
o Ajarkan pada orang tua memantau adanya tanda dan gejala komplikasi jangka panjang berikut ini:
 Stenosis dan konstriksi
 Inkontinensia
 Pengosongan usus yang tidak adekuat
o Ajarkan tentang perawatan kolostomi pada orang tua dan anak

Persiapan kulit
Penggunaan, perawatan dan pembersihan alat kolostomi
Komplikasi stoma (perdarahan, gagal defekasi, diare meningkat, prolaps, feses seperti pita)
Irigasi kolostomi
o Beri dan kuatkan informasi informasi tentang penatalaksanaan diet

Makanan rendah sisa
Masukan cairan tanpa batas
Tanda tanda ketidakseimbangan elektrolit atau dehidrasi
o Dorong orang tua dan anak mengekspresikan perasaannya tentang kolostomi

Tampilan
Bau
Ketidaksesuaian antara anak mereka dengan anak ideal
o Terapi obat obatan, meliputi penggunaan resep dan analgesik yang dijual bebas
o Rujuk ke prosedur institusi spesifik untuk informasi yang dapat diberikan pada orang tua tentang perawatan di rumah
Pra Bedah NOC : NIC :

1 Cemas b/d krisis situasional 5. Anxiety control
6. Coping
Definisi : 7. Impulse control B. Gunakan pendekatan yang menenangkan
Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau Kriteria Hasil : C. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik
 Klien mampu mengidentifikasi dan D.
E.
Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan F. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan  Mengidentifikasi, mengungkapkan dan G. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas H. Dorong keluarga untuk menemani anak
tindakan  Vital sign dalam batas normal I. Lakukan back / neck rub
Ditandai dengan J. Dengarkan dengan penuh perhatian
Gelisah  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan K. Identifikasi tingkat kecemasan
Insomnia tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya L. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
Resah kecemasan M. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
Ketakutan N. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
Sedih O. Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
Fokus pada diri
Kekhawatiran
Cemas
2 Resiko injuri b/d penurunan motilitas usus NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)
Kriteria Hasil : 3. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
 Klien terbebas 4. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi
dari cedera
pasien
 Klien mampu 5. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
menjelaskan cara/metode untukmencegah memindahkan perabotan)
injury/cedera 6. Memasang side rail tempat tidur
 Klien mampu 7. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku 8. Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau
personal pasien.
9. Membatasi pengunjung
 Mampumemodi 10. Memberikan penerangan yang cukup
fikasi gaya hidup untukmencegah injury 11. Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
 Menggunakan 12. Mengontrol lingkungan dari kebisingan
fasilitas kesehatan yang ada 13. Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
14. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung
 Mampu adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
Pasca Bedah NOC : NIC :
3 Resiko Infeksi b/d tindakan invasive Resiko Infeksi b/d tindakan 10. Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
invasive 11.
12.
Risk control
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Kriteria Hasil :  Pertahankan teknik isolasi
15.
infeksi
Klien bebas dari tanda dan gejala  Batasi pengunjung bila perlu
Prosedur Infasif 16. Mendeskripsikan proses penularan  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
patogen serta penatalaksanaannya,  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
Trauma 17. Menunjukkan kemampuan untuk
Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan mencegah timbulnya infeksi  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
Ruptur membran amnion 18. Jumlah leukosit dalam batas normal  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
Agen farmasi (imunosupresan) 19. Menunjukkan perilaku hidup sehat
Malnutrisi  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
Peningkatan paparan lingkungan patogen  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai
Imonusupresi dengan petunjuk umum
Ketidakadekuatan imum buatan
Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia,
kencing
Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma  Tingktkan intake nutrisi
perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)
 Berikan terapi antibiotik bila perlu
Penyakit kronik
T. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
U. Monitor hitung granulosit, WBC
V. Monitor kerentanan terhadap infeksi
W. Batasi pengunjung
X. Saring pengunjung terhadap penyakit menular
Y. Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
Z. Pertahankan teknik isolasi k/p
AA. Berikan perawatan kuliat pada area epidema
BB. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas,
drainase
CC. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
DD. Dorong masukkan nutrisi yang cukup
EE. Dorong masukan cairan
FF. Dorong istirahat
GG. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
HH. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
II. Ajarkan cara menghindari infeksi
JJ. Laporkan kecurigaan infeksi
KK. Laporkan kultur positif
4 Nyeri akut b/d cidera fisik akibat pembedahan NOC : Pain Management
Definisi :
 Pain Level, B. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional  Pain control, C. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau  Comfort level D. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Kriteria Hasil : pengalaman nyeri pasien
Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari E. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang  Mampu mengontrol nyeri (tahu F. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik G. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
Batasan karakteristik : bantuan) H. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
Laporan secara verbal atau non verbal
Fakta dari observasi
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang dukungan
I. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
Posisi antalgic untuk menghindari nyeri ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Gerakan melindungi  Mampu mengenali nyeri (skala, J. Kurangi faktor presipitasi nyeri
Tingkah laku berhati-hati intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) K. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
Muka topeng  Menyatakan rasa nyaman setelah farmakologi dan inter personal)
Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan nyeri berkurang L. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
kacau, menyeringai) M. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
Terfokus pada diri sendiri  Tanda vital dalam rentang normal N. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses O. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) P. Tingkatkan istirahat
Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain Q. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan
dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) nyeri tidak berhasil
Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, R. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang Analgesic Administration
dari lemah ke kaku)
Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis,
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri
waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
Perubahan dalam nafsu makan dan minum  Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik
 Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik
pertama kali
5 Defisit Volume cairan NOC: Fluid management

 Fluid balance  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan  Hydration  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
pengeluaran sodium  Nutritional Status : Food and Fluid  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi
Intake adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Kelemahan
Kriteria Hasil :  Monitor vital sign
Haus
G. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia
 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori
harian
Membran mukosa/kulit kering H. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas
Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan normal  Lakukan terapi IV
volume/tekanan nadi I. Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor  Monitor status nutrisi
Pengisian vena menurun kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa
Perubahan status mental haus yang berlebihan  Berikan cairan
Konsentrasi urine meningkat  Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Hematokrit meninggi  Dorong masukan oral
Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
Kehilangan volume cairan secara aktif
 Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
Kegagalan mekanisme pengaturan  Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
6 Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis,kebutuhan NOC : NIC :

pengobatan b/d keterbatasan kognitif.  Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process
Definisi :  Kowledge : health Behavior Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan Kriteria Hasil : penyakit yang spesifik
dengan topic spesifik.  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan
tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, pengobatan Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan
ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai. cara yang tepat
 Pasien dan keluarga mampu melaksanakan Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi prosedur yang dijelaskan secara benar identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi. apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya Hindari harapan yang kosong
Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara
yang tepat
BAB 25
MENINGITIS
A. Masalah yang lazim muncul pada klien
Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler
Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler
Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d penurunan aliran darah vena arteri
Hipertermi b/d proses penyakit
Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan secara aktif, kurangnya intake cairan
Kelebihan volume cairan b/d sekresi ADH yang tidak proporsional
Resiko injury b/d kejang tonik klonik, disorientasi
Ketidakseimbangan nutrisi kurang darikebutuhan tubuh b/d mual, muntah, anoreksia
Kurang pengetahuan b/d proses penyakit, prosedur perawatan, pengobatan
Kerusakan integritas kulit b/d immobilitas fisik, status nutrisi
Cemas b/d perubahan status kesehatan
PK : Peningkatan Tekanan IntraKranial
PK : Hipertermia
Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat dan pemantauan efek samping
Ajarkan pada orang tua untuk emmantau komplikasi jangka panjang serta tanda dan gejalanya
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler. NOC : NIC :

 Respiratory status : Ventilation Airway suction
obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan  Respiratory status : Airway patency  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
kebersihan jalan nafas.  Aspiration Control  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
Batasan Karakteristik : Kriteria Hasil :
 Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
Dispneu, Penurunan suara nafas  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang
 Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
Orthopneu bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion
Cyanosis mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan nasotrakeal
Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
Kesulitan berbicara
mudah, tidak ada pursed lips)  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
Batuk, tidak efekotif atau tidak ada  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter
Mata melebar merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dikeluarkan dari nasotrakeal
Produksi sputum dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
Gelisah abnormal)  Monitor status oksigen pasien
Perubahan frekuensi dan irama nafas  Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion

yang dapat menghambat jalan nafas  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan
bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-
POK, infeksi Airway Management
Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding
bronkus, alergi jalan nafas, asma.  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan,  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi
bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
di jalan nafas.  Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
2 Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler NOC : NIC :

 Respiratory status : Airway patency

 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila
perlu
 Vital sign Status  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Kriteria Hasil :  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
 Mendemonstrasikan batuk efektif
 Pasang mayo bila perlu
dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak ada suara nafas  Lakukan suction pada mayo
abnormal)  Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu
 Tanda Tanda vital dalam rentang normal  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
(tekanan darah, nadi, pernafasan)
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
Oxygen Therapy
o Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
o Pertahankan jalan nafas yang paten
o Atur peralatan oksigenasi
o Monitor aliran oksigen
o Pertahankan posisi pasien
o Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
o Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
3 Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d penurunan aliran darah vena NOC : Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)
arteri Circulation status
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap
Monitor adanya paretese
Kriteria Hasil :
Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi
mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :
Gunakan sarun tangan untuk proteksi
B. Tekanan systole dandiastole dalam
Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
rentang yang diharapkan
Monitor kemampuan BAB
C. Tidak ada ortostatikhipertensi
Kolaborasi pemberian analgetik
D. Tidk ada tanda tanda peningkatan
Monitor adanya tromboplebitis
tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15
Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
mmHg)
mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai
dengan:
9. berkomunikasi dengan jelas dan
sesuai dengan kemampuan
10. menunjukkan perhatian, konsentrasi
dan orientasi
11. memproses informasi
12. membuat keputusan dengan benar
menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh :
tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan
involunter
4 Hipertermi b/d proses penyakit NOC : Thermoregulation NIC :

kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal  Monitor IWL
serangan atau konvulsi (kejang)  Monitor warna dan suhu kulit
kulit kemerahan
pertambahan RR  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
takikardi pusing, merasa nyaman  Monitor penurunan tingkat kesadaran
saat disentuh tangan terasa hangat
 Monitor WBC, Hb, dan Hct
Faktor faktor yang berhubungan :  Monitor intake dan output
penyakit/ trauma
peningkatan metabolisme
 Berikan anti piretik
aktivitas yang berlebih  Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
pengaruh medikasi/anastesi
ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat
terpapar dilingkungan panas
 Selimuti pasien
dehidrasi  Lakukan tapid sponge
pakaian yang tidak tepat  Berikan cairan intravena
 Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
B. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
C. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
D. Monitor TD, nadi, dan RR
E. Monitor warna dan suhu kulit
F. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
G. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
H. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
I. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
J. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
K. Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
L. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
M. Berikan anti piretik jika perlu

5 Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan secara aktif, NOC: Fluid management
kurangnya intake cairan  Fluid balance  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau  Hydration  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan  Nutritional Status : Food and Fluid  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi
pengeluaran sodium Intake adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Kriteria Hasil :
J. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia
Kelemahan dan BB, BJ urine normal, HT normal  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori
Haus K. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas harian
Membran mukosa/kulit kering
normal  Lakukan terapi IV
L. Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor
Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa  Monitor status nutrisi
volume/tekanan nadi
Pengisian vena menurun
haus yang berlebihan  Berikan cairan
Perubahan status mental  Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Konsentrasi urine meningkat
Hematokrit meninggi  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
Kehilangan volume cairan secara aktif  Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
Kegagalan mekanisme pengaturan  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
6 Kelebihan volume cairan b/d sekresi ADH yang tidak NOC : NIC :
proporsional  Electrolit and acid base balance Fluid management
 Fluid balance
 Hydration
Kriteria Hasil:
 Terbebas dari edema, efusi,
 Pasang urin kateter jika diperlukan
anaskara  Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt
 Bunyi nafas bersih, tidak ada , osmolalitas urin )
dyspneu/ortopneu  Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan
 Terbebas dari distensi vena PCWP
jugularis, reflek hepatojugular (+)  Monitor vital sign
 Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler  Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP ,
paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal edema, distensi vena leher, asites)
 Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau  Kaji lokasi dan luas edema
kebingungan  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori
 Menjelaskanindikator kelebihan cairan harian
 Monitor status nutrisi
 Berikan diuretik sesuai interuksi
 Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
Fluid Monitoring
B. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi
C. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan
D. Monitor berat badan
E. Monitor serum dan elektrolit urine
F. Monitor serum dan osmilalitas urine
G. Monitor BP, HR, dan RR
H. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
I. Monitor parameter hemodinamik infasif
J. Catat secara akutar intake dan output
K. Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
L. Monitor tanda dan gejala dari odema
7 Risiko injury b/d kejang tonik klonik, disorientasi NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)
Kriteria Hasil : 15. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
 Klien terbebas 16. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi
dari cedera
pasien
 Klien mampu 17. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
menjelaskan cara/metode untukmencegah memindahkan perabotan)
injury/cedera 18. Memasang side rail tempat tidur
 Klien mampu 19. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku 20. Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau
personal pasien.
21. Membatasi pengunjung
 Mampumemodi 22. Memberikan penerangan yang cukup
fikasi gaya hidup untukmencegah injury 23. Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
 Menggunakan 24. Mengontrol lingkungan dari kebisingan
fasilitas kesehatan yang ada 25. Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
 Mampu 26. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung
8 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d mual, NOC : Nutrition Management
muntah, anoreksia  Nutritional Status : food and Fluid Intake  Kaji adanya alergi makanan
Kriteria Hasil :  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
(Recomended Daily Allowance)  Tidak ada tanda tanda malnutrisi
Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti mencegah konstipasi
Luka, inflamasi pada rongga mulut  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan
Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan ahli gizi)
Miskonsepsi
Keengganan untuk makan  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
Kram pada abdomen dibutuhkan
Tonus otot jelek
Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Nutrition Monitoring
Kurang berminat terhadap makanan  BB pasien dalam batas normal
Diare dan atau steatorrhea  Monitor adanya penurunan berat badan
Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
Kurangnya informasi, misinformasi  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis,  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
psikologis atau ekonomi.  Monitor turgor kulit
cavitas oral.
9 Kurang pengetahuan b/d proses penyakit, prosedur perawatan, NOC : NIC :

pengobatan  Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process
Definisi :  Kowledge : health Behavior Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan Kriteria Hasil : penyakit yang spesifik
dengan topic spesifik.  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan
tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, pengobatan Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan
ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai. cara yang tepat
 Pasien dan keluarga mampu melaksanakan Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi prosedur yang dijelaskan secara benar identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi. apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya Hindari harapan yang kosong
Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan
cara yang tepat
10 Kerusakan integritas kulit b/d immobilitas fisik, status nutrisi NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes NIC : Pressure Management
Kriteria Hasil : K. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis G. Integritas kulit yang baik bisa L. Hindari kerutan padaa tempat tidur
dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, M. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Batasan karakteristik : hidrasi, pigmentasi) N. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
Gangguan pada bagian tubuh H. Tidak ada luka/lesi pada kulit O. Monitor kulit akan adanya kemerahan
Kerusakan lapisa kulit (dermis) I. Perfusi jaringan baik P. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
Gangguan permukaan kulit (epidermis) J. Menunjukkan pemahaman dalam Q. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Faktor yang berhubungan : proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya R. Monitor status nutrisi pasien
Eksternal : sedera berulang S. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Hipertermia atau hipotermia K. Mampu melindungi kulit dan
Substansi kimia mempertahankan kelembaban kulit dan
Kelembaban udara perawatan alami
tekanan, restraint)
Immobilitas fisik
Radiasi
Usia yang ekstrim
Kelembaban kulit
Obat-obatan
Internal :
Tulang menonjol
Defisit imunologi
Perubahan sensasi
Perubahan sirkulasi

8. Anxiety control
Definisi : 9. Coping
Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau 10. Impulse control P. Gunakan pendekatan yang menenangkan
ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik Kriteria Hasil : Q. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
 Klien mampu mengidentifikasi dan R. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama
prosedur
peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan S. Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap  Mengidentifikasi, mengungkapkan T. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi
tindakan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas takut
Ditandai dengan  Vital sign dalam batas normal U. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
Gelisah prognosis
Insomnia  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa V. Dorong keluarga untuk menemani anak
Resah tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan W. Lakukan back / neck rub
Ketakutan berkurangnya kecemasan X. Dengarkan dengan penuh perhatian
Sedih Y. Identifikasi tingkat kecemasan
Fokus pada diri Z. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
Kekhawatiran AA. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan,
Cemas persepsi
BB. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
CC. Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
BAB 26
NEFROTIK SYNDROME
Masalah yang lazim muncul pada klien

Kelebihan volume cairan
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Resiko infeksi
Kerusakan integritas kulit
Nyeri
PK : Hipoalbuminemi
PK : sepsis
PK : Efusi Pleura
PK : Asites
Discharge Planning
Berikan pada anak dan orang tua instruksi lisan dan tulisan yang sesuai dengan perkembangan mengenai penatalaksaan di rumah tentang hal hal berikut ini :
Proses penyakit (termasuk perkiraan perkembangan dan gejala kekambuhan
pengobatan (dosis, rute, jadwal, efek samping dan komplikasi)
perawatan kulit
nutrisi
pencegahan infeksi
penatalaksanaan nyeri
pembatasan aktivitas
pemeriksaan lebih lanjut
1 Kelebihan volume cairan NOC : NIC :

 Fluid balance
 Hydration
Kriteria Hasil:
 Terbebas dari edema, efusi, anaskara
 Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu

 Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )
 Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek
 Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
hepatojugular (+)
 Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler
paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal  Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema,
 Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan distensi vena leher, asites)
 Menjelaskanindikator kelebihan cairan

 Kaji lokasi dan luas edema
 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
 Kolaborasi pemberian diuretik sesuai interuksi
Fluid Monitoring
M. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi
N. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan
O. Monitor berat badan
P. Monitor serum dan elektrolit urine
Q. Monitor serum dan osmilalitas urine
R. Monitor BP, HR, dan RR
S. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
T. Monitor parameter hemodinamik infasif
U. Catat secara akutar intake dan output
V. Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan
BB
W. Monitor tanda dan gejala dari odema
2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh NOC : Nutrition Management

 Nutritional Status : food and Fluid Intake  Kaji adanya alergi makanan
tubuh. Kriteria Hasil :  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
 Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
(Recomended Daily Allowance)  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
Luka, inflamasi pada rongga mulut  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti mencegah konstipasi
Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan
Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa ahli gizi)
Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
Miskonsepsi
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Keengganan untuk makan  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
Diare dan atau steatorrhea  BB pasien dalam batas normal
Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)  Monitor adanya penurunan berat badan
Kurangnya informasi, misinformasi  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau  Monitor lingkungan selama makan
mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis,  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
cavitas oral.
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen 14.
15.
Risk control
Prosedur Infasif 20. Klien bebas dari tanda dan gejala  Batasi pengunjung bila perlu
Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan infeksi
patogen 21. Mendeskripsikan proses penularan  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
Trauma penyakit, factor yang mempengaruhi penularan berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan serta penatalaksanaannya,  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
Ruptur membran amnion 22. Menunjukkan kemampuan untuk
Agen farmasi (imunosupresan) mencegah timbulnya infeksi  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
Malnutrisi 23. Jumlah leukosit dalam batas normal  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
Peningkatan paparan lingkungan patogen 24. Menunjukkan perilaku hidup sehat
Imonusupresi
Ketidakadekuatan imum buatan  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai
Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, dengan petunjuk umum
kencing
perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)  Tingktkan intake nutrisi
Penyakit kronik  Berikan terapi antibiotik bila perlu

LL. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
MM. Monitor hitung granulosit, WBC
NN. Monitor kerentanan terhadap infeksi
OO. Batasi pengunjung
PP. Saring pengunjung terhadap penyakit menular
QQ. Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
RR. Pertahankan teknik isolasi k/p
SS. Berikan perawatan kuliat pada area epidema
TT. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas,
drainase
UU. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
VV. Dorong masukkan nutrisi yang cukup
WW. Dorong masukan cairan
XX. Dorong istirahat
YY. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
ZZ. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
AAA. Ajarkan cara menghindari infeksi
BBB. Laporkan kecurigaan infeksi
CCC. Laporkan kultur positif
4 Kerusakan integritas kulit NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes NIC : Pressure Management
Kriteria Hasil : T. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis L. Integritas kulit yang baik bisa U. Hindari kerutan padaa tempat tidur
dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, V. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Batasan karakteristik : hidrasi, pigmentasi) W. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
Gangguan pada bagian tubuh M. Tidak ada luka/lesi pada kulit X. Monitor kulit akan adanya kemerahan
Kerusakan lapisa kulit (dermis) N. Perfusi jaringan baik Y. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
Gangguan permukaan kulit (epidermis) O. Menunjukkan pemahaman dalam Z. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Faktor yang berhubungan : proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya AA. Monitor status nutrisi pasien
Eksternal : sedera berulang BB. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Hipertermia atau hipotermia P. Mampu melindungi kulit dan
Substansi kimia mempertahankan kelembaban kulit dan
Kelembaban udara perawatan alami
tekanan, restraint)
Immobilitas fisik
Radiasi
Usia yang ekstrim
Kelembaban kulit
Obat-obatan
Internal :
Tulang menonjol
Defisit imunologi
Perubahan sensasi
Perubahan sirkulasi
5 Nyeri NOC : Pain Management
Definisi :
 Pain Level, S. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional  Pain control, T. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau  Comfort level U. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Kriteria Hasil : pengalaman nyeri pasien
Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari V. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang  Mampu mengontrol nyeri (tahu W. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik X. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
Batasan karakteristik : bantuan) Y. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
Laporan secara verbal atau non verbal  Melaporkan bahwa nyeri berkurang dukungan
Fakta dari observasi dengan menggunakan manajemen nyeri Z. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti
Posisi antalgic untuk menghindari nyeri suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Gerakan melindungi  Mampu mengenali nyeri (skala, AA. Kurangi faktor presipitasi nyeri
Tingkah laku berhati-hati intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) BB. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
Muka topeng  Menyatakan rasa nyaman setelah farmakologi dan inter personal)
Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan nyeri berkurang CC. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
kacau, menyeringai) DD. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses
 Tanda vital dalam rentang normal EE. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
FF. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) GG. Tingkatkan istirahat
Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain HH. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan
dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) nyeri tidak berhasil
Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, II. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) Analgesic Administration
Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang
dari lemah ke kaku)
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri
Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)  Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
Perubahan dalam nafsu makan dan minum  Cek riwayat alergi
Faktor yang berhubungan :  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis) ketika pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik
pertama kali
7 PK : sepsis Tujuan : Pantau tanda dan gejala septicemia
Perawatan akan menangani dan memantau komplikasi yaitu Suhu > 38 C atau < 36 C
septikemi Frekuensi jantung lebih dari 90 x/mnt
Frekuensi pernapasan lebih dari 20 x/mnt atau PaCO2 < 32 torr ( < 4,3
kPa)
SDP > 12. 000 sel/ mm2, < 4.000 sel/mm3 ; atau lebih dari 10 % dalam
bentuk imatur (pita).
Pantau lansia terhadap perubahan dalam mental, kelemahan, malaise,
normotermi atau hipertermia dan anoreksia.
Sesuai dengan program pengobatan dokter berikan obat anti infeksi,
pantau dan tangani pemberian oksigen serta pengirimannya,
imunomodulasi dan dukungan nutrisi.
Jika ada indikasi, rujuk ke PK : syok Hipovolemik untuk informasi lebih
lanjut.
BAB 27
HEART DISEASE
 Masalah yang lazim muncul pada klien
o Perubahan cardiac output : turun b/d struktur jantung abnormal
o Kelebihan volume cairan b/d akumulasi cairan (edema)
o Intoleransi aktivitas b/d imbalance suplai oksigen dengan kebutuhan
 Discharge Planning
o Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik
o Berikan instruksi spesifik mengenai obat dan efek sampingnya
o Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi
o Rujuk sesuai indikasi untuk program stimulasi bayi atau kelompok pendukung orang tua
1 Perubahan cardiac output : turun b/d struktur jantung abnormal NOC : NIC :
Cardiac Pump Effectiveness Cardiac Care
Circulatory status
Tissue perfusion : peripheral  Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
Vital Sign Status  Catat adanya disritmia jantung
Kriteria Hasil :
Menunjukkan keadekuatan output jantung ditunjukkan  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
dengan tekanan darah dan nadi normal, nadi perifer  Monitor status kardiovaskuler
kuat, kemampuan untuk mentoleransi aktivitas tanpa
dispneu, sinkope dan nyeri dada  Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
Bebas dari efek samping pengobatan yang digunakan untuk  Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
mencapai keadekuatan output jantung
Menjelaskan tindakan dan peringatan penyakit jantung
Fluid Management
 Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
 Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )
 Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
 Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit
 Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema,
distensi vena leher, asites)
 Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis
 Kaji lokasi dan luas edema
 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
 Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai
program
 Kolaborasikanpemberian cairan IV
 Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program
 Berikan cairan IV pada suhu ruangan
 Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
 Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
 Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
 Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
Fluid Monitoring
X. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi
Y. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan
Z. Monitor berat badan
AA. Monitor serum dan elektrolit urine
BB. Monitor serum dan osmilalitas urine
CC. Monitor BP<HR, dan RR
DD. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
EE. Monitor parameter hemodinamik infasif
FF. Catat secara akutar intake dan output
GG. Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa haus
HH. Catat monitor warna, jumlah dan
II. Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan
BB
JJ. Monitor tanda dan gejala dari odema
KK. Beri cairan sesuai keperluan
LL. Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin
MM. Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons pasien

2 Kelebihan volume cairan b/d akumulasi cairan (edema) NOC : NIC :

 Fluid balance
 Hydration
Kriteria Hasil:
 Terbebas dari edema, efusi,
anaskara  Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt
 Bunyi nafas bersih, tidak ada , osmolalitas urin )
dyspneu/ortopneu  Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan
 Terbebas dari distensi vena PCWP
jugularis, reflek hepatojugular (+)  Monitor vital sign
 Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler  Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP ,
paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal edema, distensi vena leher, asites)
 Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau  Kaji lokasi dan luas edema
kebingungan  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori
 Menjelaskanindikator kelebihan cairan harian
 Berikan diuretik sesuai interuksi
Fluid Monitoring
NN. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi
OO. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan
PP. Monitor berat badan
QQ. Monitor serum dan elektrolit urine
RR. Monitor serum dan osmilalitas urine
SS. Monitor BP, HR, dan RR
TT. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
UU. Monitor parameter hemodinamik infasif
VV. Catat secara akutar intake dan output
WW. Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer
dan penambahan BB
XX. Monitor tanda dan gejala dari odema
3 Intoleransi aktivitas b/d imbalance suplai oksigen dengan NOC : NIC :

kebutuhan  Energy conservation Energy Management
 Self Care : ADLs Activity Therapy
Kriteria Hasil :
6. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi
dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
dan RR
7. Mampu melakukan aktivitas sehari  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu
hari (ADLs) secara mandiri
dilakukan

kemampuan fisik, psikologi dan social


roda, krek

beraktivitas

penguatan
 Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual

BAB 28
VARICELLA
a. Masalah yang lazim muncul pada klien
Kerusakan integritas kulit
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Nyeri akut
Hipertermi
Resiko infeksi
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
1 Kerusakan integritas kulit NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes
Kriteria Hasil :
Q. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, tem
R. Tidak ada luka/lesi pada kulit
S. Perfusi jaringan baik
Gangguan pada bagian tubuh
T. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencega
Kerusakan lapisa kulit (dermis)
U. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan
Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Eksternal :
Hipertermia atau hipotermia
Substansi kimia
Kelembaban udara
Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)
Immobilitas fisik
Radiasi
Usia yang ekstrim
Kelembaban kulit
Obat-obatan
Internal :
Tulang menonjol
Defisit imunologi
Perubahan sensasi
Perubahan sirkulasi
2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh NOC :
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.

 Nutritional Status : food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
Batasan karakteristik :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
Membran mukosa dan konjungtiva pucat  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
Luka, inflamasi pada rongga mulut
Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
Miskonsepsi
Keengganan untuk makan
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
Diare dan atau steatorrhea
Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
Kurangnya informasi, misinformasi

Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.
3 Nyeri akut NOC :
Definisi :
 Pain Level,
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau  Pain control,
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai  Comfort level
berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. Kriteria Hasil :
Batasan karakteristik :  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mamp
Laporan secara verbal atau non verbal mengurangi nyeri, mencari bantuan)
Fakta dari observasi  Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan
Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
Gerakan melindungi  Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan ta
Tingkah laku berhati-hati  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
Muka topeng
Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal  Monitor IWL
serangan atau konvulsi (kejang)  Monitor warna dan suhu kulit
kulit kemerahan
pertambahan RR  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing,  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
takikardi merasa nyaman  Monitor penurunan tingkat kesadaran
saat disentuh tangan terasa hangat
 Monitor WBC, Hb, dan Hct
Faktor faktor yang berhubungan :  Monitor intake dan output
penyakit/ trauma
peningkatan metabolisme
 Berikan anti piretik
aktivitas yang berlebih  Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
pengaruh medikasi/anastesi
ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat
 Selimuti pasien
terpapar dilingkungan panas  Lakukan tapid sponge
dehidrasi  Berikan cairan intravena
pakaian yang tidak tepat
 Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
N. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
O. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
P. Monitor TD, nadi, dan RR
Q. Monitor warna dan suhu kulit
R. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
S. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
T. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
U. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
V. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan
W. Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan
X. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
Y. Berikan anti piretik jika perlu

 dentifikasi penyebab dari perubahan vital sign
5 Resiko Infeksi NOC : NIC :

Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen 17. Knowledge : Infection control
18. Risk control
Prosedur Infasif 25. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi  Batasi pengunjung bila perlu
Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan 26. Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor
patogen yang mempengaruhi penularan serta  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung
Trauma penatalaksanaannya,  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan 27. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah
Ruptur membran amnion timbulnya infeksi  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
Agen farmasi (imunosupresan) 28. Jumlah leukosit dalam batas normal  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
Malnutrisi 29. Menunjukkan perilaku hidup sehat
Peningkatan paparan lingkungan patogen
Imonusupresi  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
Ketidakadekuatan imum buatan
Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia,
 Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
penekanan respon inflamasi)  Tingktkan intake nutrisi
Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma  Berikan terapi antibiotik bila perlu
perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
Penyakit kronik Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif

Nanda Nic Noc

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nanda Nic Noc

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB 1

B. Masalah Yang lazim muncul pada klien 4) keperluan perawatan di rumah

1 Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif NOC : NIC :

Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau

Faktor-faktor yang berhubungan:

2 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :

Faktor yang berhubungan :  Pertahankan posisi pasien

3 Gangguan Pertukaran gas NOC : NIC :

Dyspnoe  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

nasal faring  Monitor respirasi dan status O2

AGD Normal Respiratory Monitoring

4 Kurang Pengetahuan NOC : NIC :

5 Disfungsi respon penyapihan ventilator NOC : NIC :

6 Resiko Aspirasi NOC : NIC:

Definisi : Resiko masuknya sekret sekret gastrointestinal ,

8 Hipertermia NOC : Thermoregulation NIC :

 Monitor suhu minimal tiap 2 jam

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

9 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh NOC : NIC :

a. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1 Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

2 Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :

Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat

Faktor-faktor yang berhubungan :

 Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi

3 Nyeri NOC : NIC :

Faktor yang berhubungan :

4 Hipertermia NOC : Thermoregulation NIC :

 Monitor suhu minimal tiap 2 jam

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh NOC : NIC :

6 Resiko infeksi NOC : NIC :

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

7 Kurang pengetahuan NOC : NIC :

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1 Kelebihan volume cairan b/d perubahan mekanisme regulasi, NOC : NIC :

- Reflek hepatojugular positif kebingungan  Kaji lokasi dan luas edema

 Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi

2 Intoleransi aktivitas b/d fatigue NOC : NIC :

Faktor factor yang berhubungan :

 Kelemahan menyeluruh  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik

 Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan

 Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang

 Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi

 Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai

 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam

 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas

 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan

 Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan

5 Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan dan NOC : NIC :

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1 Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

2 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :

Faktor yang berhubungan :

3 Resiko Infeksi NOC : NIC :

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh NOC : NIC :

5 Cemas NOC : NIC :

6 Kurang pengetahuan NOC : NIC :

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien