Kehilangan Peluang dalam Pencegahan Penularan Ibu-ke-Anak pada Human

Immunodeficiency Virus

TUJUAN: Untuk mengidentifikasi peluang yang hilang dalam pencegahan penularan

ibu-ke-anak pada human immunodeficiency virus (HIV).

METODE: Data mengenai anak terinfeksi HIV yang lahir antara 2002 dan 2009 pada
perempuan terinfeksi HIV yang terdaftar di US International Maternal Pediatric
Adolescent AIDS Clinical Trials (Percobaan Klinis Ibu Anak Remaja AIDS Internasional
Amerika Serikat) penelitian kohort prospektif (protokol P1025) telah ditinjau.
Karakteristik bayi, ibu mereka yang terinfeksi HIV dan manajemen klinis ibu dijelaskan.

HASIL: Dua belas kasus penularan HIV dari ibu-ke-anak terjadi di antara 1.857 neonatus
yang hidup, dengan prevalensi 0,65 per 100 kelahiran hidup pada perempuan yang
terinfeksi HIV (interval kepercayaan 95% 0,33-1,13). Empat transmisi terjadi di utero,
tiga transmisi peripartum, dan waktu transmisi untuk lima neonatus tidak dapat
ditentukan. Tidak ada yang disusui. Tujuh perempuan memiliki plasma viral load (titer
virus plasma) lebih dari 400 copies/ml saat akan melahirkan. Enam wanita menjalani
terapi antiretroviral kurang dari 11 minggu selama kehamilan; tiga dari wanita ini
melahirkan secara prematur. Seorang wanita tidak menerima terapi antiretroviral selama
kehamilan karena dia didiagnosis dengan HIV paska melahirkan. Enam orang memiliki
kepatuhan buruk hingga rendah terhadap terapi antiretroviral. Empat dari lima ibu dengan
viral load lebih dari 1.000 copies melahirkan neonatus prematur. Terdapat lima wanita
yang melahirkan melalui bedah caesar; empat adalah kelahiran sesar non-elektif dan
hanya satu persalinan sesar elektif untuk pencegahan HIV.

KESIMPULAN: Meskipun akses ke perawatan tingkat tinggi dan tindak lanjut, sebagian
kecil perempuan yang terinfeksi HIV menularkan virus ke neonatus mereka. Serial kasus
ini memberikan wawasan tentang faktor-faktor yang berkontribusi terhadap penularan
perinatal HIV dan dapat menginformasikan pengembangan strategi baru untuk
pencegahan penularan HIV dari ibu ke anak.
PENDAFTARAN PERCOBAAN KLINIS: ClinicalTrials.gov,
https://clinicaltrials.gov, NCT00028145.

Tingkat penularan ibu-ke-anak human immunodeficiency virus (HIV) tipe 1 di

Amerika Serikat secara dramatis menurun dalam beberapa tahun terakhir sebagai akibat
dari tes HIV yang meluas pada ibu hamil dan implementasi intervensi yang berkhasiat
untuk mencegah penularan ibu-ke-anak. Tingkat penularan HIV dari ibu-ke-anak
menurun dari 22,6% di antara perempuan yang tidak menerima terapi antiretrovirus
(antiretrovival therapy - ART) menjadi 7,6% di antara perempuan yang menerima
profilaksis zidovudine antara tahun 1991 dan 1994 hingga 1-2% di antara perempuan yang
menerima kombinasi rejimen ARV pada tahun 2000.

Pedoman untuk wanita hamil di Amerika Serikat merekomendasikan skrining

HIV rutin dengan pilihan untuk menolak tes. Wanita hamil dengan HIV harus menerima
kombinasi ART yang sangat aktif selama kehamilan dan AZT selama persalinan. Tujuan
ART untuk ibu hamil adalah untuk sepenuhnya menekan replikasi virus dan memberikan
profilaksis pra-pajanan kepada janin. Semua neonatus yang terpajan HIV harus menerima
profilaksis antiretrovirus sesuai dengan rekomendasi saat ini. Operasi sesar sebelum
persalinan dan sebelum ruptur membran direkomendasikan pada usia kehamilan 38
minggu jika konsentrasi RNA HIV plasma di atas 1.000 copies/ml. Dalam pengaturan di
mana alternatif menyusui yang aman tersedia, seperti Amerika Serikat, perempuan yang
terinfeksi HIV tidak boleh menyusui.

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menggambarkan penularan HIV dari ibu-
ke-anak di antara wanita dan bayi yang terdaftar dalam penelitian kohort prospektif dalam
US International Maternal Pediatric Adolescent AIDS Clinical Trials (Percobaan Klinis
Ibu Anak Remaja AIDS Internasional Amerika Serikat) Kelompok Protokol P1025 dan
untuk mengidentifikasi potensi kehilangan peluang dalam pencegahan.
BAHAN DAN METODE

P1025 adalah penelitian kohort prospektif dari wanita yang terinfeksi HIV dan
neonatus mereka dirawat di beberapa situs klinis di Amerika Serikat dan Puerto Rico.
Tujuan P1025 termasuk mengevaluasi efektivitas dan keamanan intervensi dalam
pencegahan penularan ibu-ke-anak dan ART untuk kesehatan ibu. Wanita hamil dengan
HIV yang menerima perawatan di situs klinis yang berpartisipasi memenuhi syarat untuk
berpartisipasi jika mereka berusia 14 tahun atau lebih tua dan hamil dengan usia
kehamilan lebih dari 8 minggu hingga kurang dari 2 minggu pascapersalinan. Pendaftaran
dimulai pada Oktober 2002. Protokol penelitian dan informed consent telah ditinjau dan
disetujui oleh dewan peninjau kelembagaan di setiap lokasi penelitian.

Ibu dan bayi diikuti ditindaklanjuti selama 6 bulan setelah melahirkan; sebelum
31 Desember 2007, wanita dan bayi diikuti hingga usia 12 bulan. Wanita yang memenuhi
syarat bisa mendaftarkan hingga 2 minggu pascapersalinan. Kunjungan penelitian
dijadwalkan pada awal kehamilan, 14-20 dan lebih dari 20-30 minggu kehamilan, lebih
dari 30 minggu kehamilan tetapi sebelum melahirkan, melahirkan, 6 minggu
pascapersalinan, dan 3 dan 6 bulan pascapersalinan. Kunjungan bayi dijadwalkan saat
lahir; 2, 4, dan 6 minggu; dan usia 6 bulan. Selama kunjungan ini, riwayat dan
pemeriksaan fisik dilakukan. Kuesioner kepatuhan ibu diselesaikan pada setiap
kunjungan ibu selama kehamilan. Penelitian laboratorium termasuk viral load ibu, jumlah
CD4, dan tes diagnostik bayi untuk HIV diabstraksikan dari grafik. Maternal ART dan
tes laboratorium ditentukan oleh dokter situs selama perawatan klinis rutin dan bukan
bagian dari protokol penelitian.

Data yang dikumpulkan pada setiap pasangan ibu-anak di mana penularan HIV
dari ibu-ke-bayi terjadi dikompilasi ke dalam laporan riwayat kasus untuk memfasilitasi
tinjauan. Hasil tes diagnostik HIV untuk neonatus yang baru lahir ditinjau oleh setidaknya
tiga pakar HIV pediatrik dengan menggunakan adaptasi definisi pengawasan yang
diterbitkan oleh Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (Centers for Disease
Control and Prevention). Empat kategori diagnostik didefinisikan: tidak ditentukan,
diduga tidak terinfeksi, tidak terinfeksi, atau terinfeksi. Bayi dengan status infeksi yang
tidak tentu hilang saat tindaklanjut atau tidak memiliki tes HIV yang cukup untuk
menentukan status mereka.

Untuk penelitian saat ini, bayi lahir hidup lahir antara Oktober 2002 dan 31
Desember 2009, dengan status HIV yang ditentukan (terinfeksi atau tidak terinfeksi) dan
ibu mereka, dimasukkan. Waktu penularan dikategorikan sebagai diduga dalam utero atau
diduga intrapartum sesuai dengan definisi yang diajukan oleh Bryson dkk. Bayi dianggap
telah terinfeksi dalam rahim jika tes virologi (HIV DNA polymerase chain reaction, HIV
RNA polymerase chain reaction, atau kultur HIV) positif dalam 48 jam kehidupan dan tes
berikutnya juga positif. Bayi dianggap memiliki infeksi HIV intrapartum jika hasil tes
virologi diagnostik negatif dalam 48 jam pertama kehidupan tetapi tes virologi tambahan
setelah 1 minggu hidup adalah positif. Jika bayi dilahirkan dengan kelahiran sesar,
kelahiran dikategorikan sebagai elektif atau non-elektif. Sessio caesar elektif adalah yang
dilakukan sebelum persalinan dan sebelum pecah ketuban. Sessio caesar nonelektif
adalah yang dilakukan setelah onset persalinan, setelah pecah ketuban, atau keduanya.
Operasi caesar diklasifikasikan lebih lanjut sesuai dengan indikasi: untuk gangguan
transmisi HIV atau untuk alasan obstetrik. Kehilangan peluang didefinisikan sebagai
faktor risiko penularan ibu-ke-anak yang dapat dicegah. Bayi dianggap prematur jika lahir
kurang dari 37 minggu kehamilan. Berat lahir rendah didefinisikan sebagai berat lahir
kurang dari 2.500 g. Paritas ditentukan berdasarkan kelahiran setelah 20 minggu
kehamilan. Kepatuhan yang dilaporkan terhadap ART selama kehamilan ditetapkan
sebagai penuh (100%); moderat, kepatuhan yang dilaporkan antara 70% dan 99%; atau
buruk, kepatuhan yang dilaporkan kurang dari 70% selama kehamilan.

Statistik deskriptif digunakan untuk meringkas karakteristik pasangan ibu-anak.

Karena sejumlah kecil kasus dengan penularan ibu-ke-anak, tidak ada pengujian statistik
dari perbedaan karakteristik ibu dengan transmisi yang dilaporkan. Prevalensi transmisi
HIV dari ibu-ke-anak dan interval kepercayaan 95% (CI) diperkirakan menggunakan
Stata.
HASIL

Terdapat total 1961 bayi lahir hidup selama masa penelitian. Status infeksi virus
imunodefisiensi manusia (human immunodeficiency virus) tidak dapat ditentukan pada
104 bayi tersebut. Dari 1.857 bayi dengan status infeksi HIV yang diketahui, 12 bayi
terinfeksi HIV, menghasilkan tingkat penularan 0,65 per 100 anak yang lahir hidup pada
wanita yang terinfeksi HIV (CI 95% 0,33-1,13). Tak satu pun dari 12 bayi ini diberi ASI.
Tiga dari bayi yang terinfeksi dilahirkan antara 2002 dan 2004, masing-masing dua pada
tahun 2005, 2007, dan 2008 dan tiga pada tahun 2009. Tabel 1 membandingkan
karakteristik 1.845 ibu yang melahirkan neonatus yang tidak terinfeksi HIV dengan 12
perempuan yang melahirkan neonatus yang terinfeksi HIV. Sebagian besar ibu yang
melahirkan neonatus yang terinfeksi HIV memiliki ART antepartum kurang dari 4
minggu (17% dibandingkan dengan 2%) dan viral load lebih dari 400 dekat pengantar
(58% dibandingkan dengan 31%). Karakteristik wanita yang melahirkan neonatus yang
terinfeksi ditunjukkan pada Tabel 2 dan 3. Usia rata-rata adalah 23 tahun (kisaran 14-38
tahun) dan hanya minoritas yang bukan wanita kulit putih dan non-Hispanik. Tiga dari
perempuan itu primigravida dan dua lainnya tertular HIV melalui penularan ibu-ke-anak
sendiri. Enam (50%) dari perempuan yang pertama kali didiagnosis dengan HIV selama
kehamilan atau dalam beberapa hari postpartum. Sebelas wanita mencari perawatan
prenatal selama trimester pertama atau kedua kehamilan. Banyak wanita memiliki
program ART yang relatif singkat selama kehamilan (kurang dari 11 minggu), dua dengan
kurang dari 30 hari dan satu tanpa ART selama kehamilan karena diagnosis HIV dibuat
setelah melahirkan. Paket ART yang lebih singkat sebagian terkait dengan tingkat
kelahiran prematur yang tinggi (50%) yang terlihat pada kelompok ini. Dari enam wanita
yang melahirkan neonatus prematur, empat dilahirkan dengan persalinan pervaginam
spontan dan dua melahirkan secara sesar. Lima perempuan memiliki plasma viral load
yang dekat dengan waktu melahirkan yang kurang dari 400 copies/ml, dua di antara 500
dan 1.000 copies/ml, dan lima adalah 1.000 copies/ml atau lebih. Median jumlah CD4 +
untuk semua wanita yang melahirkan neonatus yang terinfeksi adalah 368 sel / mm3
(kisaran 30-593 sel / mm3). Tiga dari perempuan memiliki supresi imun yang berat
sebagaimana didefinisikan oleh jumlah CD4 + kurang dari 200 sel / mm3 atau persentase
CD4 + kurang dari 14 dan memenuhi kriteria untuk Pusat Pengendalian dan Pencegahan
kategori C (acquired immunodeficiency syndrome). Tiga dari tujuh ibu dengan data
kepatuhan melaporkan kepatuhan yang buruk terhadap obat-obatan. Lima ibu melaporkan
paparan tembakau, alkohol, atau keduanya selama kehamilan (pasien 2, 7, 8, 11, 12).

Tabel 1. Karakteristik Wanita Hamil Dengan Human Immunodeficiency Virus di

International Maternal Pediatric Adolescent AIDS Clinical Trials Group Protokol P1025
Cohort, Secara Keseluruhan dan oleh Transmisi Ibu-ke-Anak dari Human
Immunodeficiency Virus
Karakteristik Semua Tanpa MTCT dari MTCT dari
(n=1,857) HIV (n=1,845) HIV (n=12)
Durasi penggunaan ARV antepartum (mggu)
Kurang dari 4 44 (2) 42 (2) 2 (17)
4 atau lebih 1.801 (97) 1.792 (97) 9 (75)
Tidak 12 (1) 11 (1) 1 (8)
Usia konsepsi (thn)
19 atau lebih muda 186 (10) 183 (10) 3 (25)
20-30 1.116 (60) 1.110 (60) 6 (50)
Lebih tua dari 30 555 (30) 552 (30) 3 (25)
Negara kelahiran maternal
AS dan territorial 1.367 (74) 1.357 (74) 10 (83)
Republik Dominikus 51 (3) 49 (3) 2 (17)
Lainnya 428 (23) 428 (23) 0 (0)
Tidak diketahui 11 (1) 11(1) 0 (0)
Beban virus (copies/mL) dekat dengan melahirkan
Kurang dari 400 1.102 (59) 1.097 (59) 5 (42)
400 atau lebih 583 (31) 576 (31) 7 (58)
Tidak ada 172 (9) 172 (9) 0 (0)
Graviditas
1 333 (18) 330 (18) 3 (25)
2-3 805 (43) 798 (43) 7 (58)
4 atau lebih 719 (39) 717 (39) 2 (17)
Paritas
0 576 (31) 571 (31) 5 (42)
1 513 (28) 511 (28) 2 (17)
2-3 590 (32) 586 (32) 4 (33)
 4 atau lebih 178 (10) 177 (10) 1 (8)
Secara etnik-ras
Putih nonhispanik 177 (10) 176 (10) 1 (8)
Hitam nonhispanik 1.043 (56) 1.038 (56) 5 (42)
Hispanik 591 (32) 586 (32) 5 (42)
Lainnya 46 (2) 45 (2) 1 (8)
Merokok selama hamil
Ya 973 (52) 968 (52) 5 (42)
Tidak 292 (16) 290 (16) 2 (17)
Tidak diketahui 592 (32) 587 (32) 5 (42)
Alkohol selama hamil
Ya 1,129 (61) 1.123 (61) 6 (50)
Tidak 476 (26) 472 (26) 4 (33)
Tidak diketahui 252 (14) 250 (14) 2 (17)
Data adalah n (%)

MTCT, mother-to-child transmission (penularan ibu-ke-anak), HIV, human immunodeficiency

virus; ARV, antiretroviral therapy (terapi antivirus)

* Melahirkan paling deket didefinisikan sebagai dalam waktu 35 hari hingga 14 hari paska
melahirkan.

Tabel 2. Karakteristik Antepartum Ibu

Pasien Kunjungan Waktu Waktu Beban virus Hitung CD4 Regimen Kepatuhan
no Trimester Diagnosis untuk terdekat (sel/mm3)/% ARV Terapi
Awal Infeksi masuk ke dengan dekat antepartum ARV
Prenatal HIV Ibu protocol persalinan persalinan (lama selama
penelitian (copies/mL) penggunaan Kehamilan
+
sebelum
persalinan)
1 kedua sebelum TM ke3 5.012 479/20 TM ke1 dan Buruk
ke2: ZDV,
3TC TM
ke3: d4T,
TDF, NVP
(34 mg)
2 Pertama Sebelum TM ke3 14.200 432/31 TDF, FTC, Penuh
TPV, RTV,
ENF;
 Pada tahun
ke 3 lewat
persalinan
(39 mgg)
3 Kedua Sebelum TM ke3 Kurang dari 373/24 ZDV, 3TC, Penuh
80 NFV; pada
tahun
ketiga lewat
persalinan
(39 mg)
4 Kedua Sebelum TM ke2 2.130 218/17 TM kedua Buruk
mulai ABC,
3TC,
ZDV (15
hr), ZDV,
3TC,
NFV (8
mg)
5 Pertama TM Paska 793 364/30 ABC, 3TC, Tidak
pertama persalinan FAMP, diketahui
RTV
Mulai di
TM3 (7
mgg)
6 Kedua TM TM ke2 Kurang dari 440/29 ZDV, 3TC, Tidak
pertama 400 LPV/RTV diketahui
Mulai di
TM 2, (10
mg)
7 Ketiga TM Paska Kurang dari 187/10 ZDV, 3TC, Buruk
kedua persalinan 200 LPV/RTV
Mulai di
TM 2 (3
mg)
8 Pertama TM Paska 848 30/3 ZDV, 3TC, Tidak
ketiga persalinan EFV (15 hr) diketahui
9 Kedua Setelah Paska 8.684 593/33 Tidak ada Tidak
persalinan diterima
10 Kedua Sebelum Paska 180 447/34 TDF, FTC, Sedang
persalinan FAMP,
RTV (10
mg)
11 Kedua TM TM 1.944 266/22 ZDV, 3TC, Sedang
kedua ketiga LPV/RTV
(11 mg)
12 Pertama Sebelum TM kedua 92 257/13 ABC, ZDV, Sedang
3TC,
LPV/RTV
 Pada TM 2 ;
ABC, ZDV,
3TC, ATV,
RTV pada
TM ke3 (22
mg)
HIV, human immunodeficiency virus; ARV, antiretroviral therapy; TM, trimester; ZDV, zidovudine; 3TC,
lamivudine; d4T, stavudine; TDF, tenofovir; NVP, nevirapine; FTC, emtricitabine; TPV, tipranavir; RTV,
ritonavir; ENF, enfuvirtide; NFV, nelfinavir; ABC, abacavir sulfate; FAMP, fosamprenavir; LPV, lopinavir;
EFV, efavirenz; ATV, atazanavir;.

* Before, before pregnancy (Sebelum, sebelum persalinan); After, after delivery (Setelah, setelah
persalinan).

† Penuh mengindikasikan kepatuhan selama hamil terlaporkan 100%; Sedang, kepatuhan terlaporkan
antara 70% dan 99%; buruk, kepatuhan terlaporkan kurang dari 70% selama kehamilan.

Karakteristik persalinan dan bayi yang terinfeksi dirangkum dalam Tabel 3. Tujuh
neonatus dilahirkan dengan persalinan normal pervaginam spontan. Hanya satu dari
wanita yang melahirkan sesar elektif untuk tujuan mencegah HIV. Dari enam wanita
dengan ketuban pecah, lima memiliki membran pecah selama lebih dari 4 jam.
Penggunaan zidovudine selama persalinan dan melahirkan bisa didokumentasikan pada
10 wanita. Hanya satu perempuan yang tidak jelas meningkatkan risiko penularan ibu-ke-
anak (pasien 3).

Tabel 3. Karakteristik Bayi Terinfeksi Human Immunodeficiency Virus dan Ibu Mereka

Pasien Mode Durasi Regimen Jenis Usia Berat Waktu Profilaksis

No Persalinan Pecah ARV Kelamin Kehamilan badan tes HIV ARV Bayi
Ketuban Intrapartum (mg) saat lahir positif
melahirkan (g) awalǂ
1 NECS 5 j 10 m ZDV Laki-laki 34.3 2.265 Hari ZDV
pertama
2 NECS 0 Tidak Perempuan 38.6 3.401 Hari 49 ZDV
diketahui (negative
hari 0)
3 SVD 0 ZDV Perempuan 39.9 3.385 Hari 19 ZDV
(negative
hari 0)
4 ECS-OB 0 ZDV Laki-laki 30.3 1.670 Hari 53 ZDV
 5 SVD 12 j ZDV Perempuan 37.7 3.300 Hari 2 ZDV
6 SVD 10 j ZDV Perempuan 34.0 2.023 Hari 25 ZDV
7 ECS-HIV 0 ZDV Perempuan 37.9 2.767 Hari 2 ZDV
8 NECS 1 mnt ZDV + Laki-laki 39.3 3.890 Hari 1 ZDV,
NVP 3TC, NVP
9 SVD 0 Tidak ada Laki-laki 34.9 2.600 Hari 10 ZDV
10 SVD 4 j 14 m ZDV Perempuan 35.0 2.470 Hari 68 ZDV
11 SVD 20 j ZDV Perempuan 35.9 2.520 Hari 49 ZDV
12 SVD 2 j 38 m ZDV Laki-laki 40 2.880 Hari 67 ZDV
(negative
hari 1)
ARV, antiretroviral therapy (terapi antiretrovirus); HIV, human immunodeficiency virus; NECS, cesarean
delivery after onset of labor, after rupture of membranes, or both (persalinan sesar paska tanda persalinan,
paska pecah ketuban atau keduanya); ZDV, zidovudine; SVD, spontaneous vaginal delivery (persalinan
spontan pervaginam); ECS-OB, cesarean delivery BEFORE labor AND BEFORE ruptured membranes for
obstetric indications (persalinan sesar SEBELUM tanda-tanda persalinan DAN SEBELUM pecah ketuban
karena indikasi obstetrik); ECS-HIV, cesarean delivery BEFORE labor AND BEFORE ruptured membranes
for the prevention of HIV (persalinan sesar SEBELUM tanda-tanda persalinan DAN SEBELUM pecah
ketuban untuk mencegah HIV); 3TC, lamivudine; NVP, nevirapine.

* Kasus tidak disajikan dalam bentuk kronologis.

† Hari setelah melahirkan neonatus pertama kali diuji HIV-positif dengan uji diagnostik; hari dari setiap tes
negatif sebelumnya diberikan dalam tanda kurung

Usia kehamilan rata-rata saat lahir adalah 36,8 minggu (kisaran 30,3-40 minggu
kehamilan). Ada enam (50%) neonatus prematur. Semua neonatus memiliki berat yang
sesuai untuk usia kehamilan. Berat lahir rata-rata adalah 2.683 g (kisaran 1.670–3.890 g).
Empat dari neonatus (33,3%) diduga terinfeksi di utero, tiga diduga terinfeksi intrapartum
(25%), dan untuk lima bayi, waktu penularan tidak dapat ditentukan. Semua kecuali satu
neonatus menerima zidovudine dalam 12 jam setelah lahir. Tabel 4 membandingkan
faktor risiko penularan HIV dari ibu ke anak dengan waktu infeksi bayi. Faktor-faktor
umum yang terkait dengan dugaan dalam transmisi utero dalam serial kasus ini termasuk
inisiasi ART yang terlambat (pasien 5, 7, dan 8) dan ketidakpatuhan terhadap ART yang
buruk (pasien 1 dan 7).
Tabel 4. Faktor-Faktor yang Terkait dengan Penularan Ibu ke Anak pada Human
Immunodeficiency Virus dan Waktu Penularannya

Faktor yang terkait dengan MTCT pada HIV Waktu penularan

In utero (n=4) Peripartum (n=3) Tidak diketahui (n=5)
Durasi penggunaan ARV singkat selama 7,8
kehamilan (kurang dari 4 minggu)
Viral load (copies / mL) lebih dari 1.000 pada 1 2 4, 9, 11
saat persalinan
Diagnosis maternal yang terlambat † 8+ 9x
Durasi pecah ketuban (lebih dari dari 4 jam) 1,5 6, 10,11
Kepatuhan pada ARV
Penuh (100%) 2,3
Sedang (70-99%) 12 10, 11
Buruk (kurang dari 70%) 1,7 4
Tidak dikenal 5,8 6
Data adalah nomer pasien.

MTCT, mother-to-child transmission (penularan ibu ke anak); HIV, human immunodeficiency virus; ARV,
antiretroviral therapy (terapi antiretrovirus).

* Bayi 3 tida memiliki faktor resiko teridentifikasi penularan HIV

† Diagnosis HIV ibu dibuat saat trimester ketiga (+) atau paska persalinan (x).

DISKUSI

Secara keseluruhan, tingkat penularan HIV dari ibu-ke-anak dalam kohort ini
sangat rendah (0,65%). Jumlah kasus penularan HIV dari ibu-ke-anak mencapai
puncaknya pada tahun 1992 dan kemudian menurun, yang diakibatkan oleh peningkatan
tes HIV dan penggunaan profilaksis zidovudine. Empat (33%) bayi yang terinfeksi diduga
telah terinfeksi dalam Rahim (in utero). Hal ini sebanding dengan proporsi penularan HIV
in utero yang dilaporkan dalam literatur. Dalam serial kasus ini, 11 dari 12 wanita telah
teridentifikasi faktor risiko penularan HIV dari ibu ke anak. Inisiasi akhir dan
ketidakpatuhan terhadap ART, kontrol viral load yang buruk, dan durasi ketuban pecah
lebih dari 4 jam merupakan faktor utama yang teridentifikasi sebagai peningkatan risiko
penularan ibu-ke-anak. Perempuan sering memiliki lebih dari satu peluang yang
terlewatkan.

Faktor yang terkait dengan penularan HIV dari ibu-ke-anak dalam literatur medis
termasuk viral load HIV yang tinggi (lebih dari 1.000 copies/ml), pecahnya ketuban lebih
dari 4 jam, jumlah CD4 rendah, korioamnionitis, instrumentasi selama persalinan, dan
kelahiran prematur.

Laporan yang telah diterbitkan mengenai peluang yang terlewatkan pada

pencegahan penularan HIV dari ibu ke anak dari Amerika Latin, Karibia dan Eropa serta
Amerika Serikat menemukan inisiasi yang terlambat pada ART pranatal, kontrol viral
load yang buruk, diagnosis HIV yang terlambat, dan kurangnya persalinan caesar elektif
persalinan sebagai faktor umum yang mengakibatkan penularan ibu-ke-anak. Temuan ini
serupa dalam serial kasus kami. Kegagalan dalam sistem perawatan kesehatan persalinan
dan serapan juga merupakan faktor baik dalam penelitian dari Georgia dan penelitian
kami. Penelitian sebelumnya telah menunjukkan hubungan antara keputusan kesehatan
ibu yang buruk disebabkan merokok dan peningkatan risiko penularan HIV perinatal.

Aspek kunci dalam pencegahan penularan HIV dari ibu-ke-anak adalah

pengendalian viral load ibu mendekati persalinan. Viral load adalah prediktor yang
sangat kuat dari risiko penularan HIV. Lima wanita dalam penelitian kami memiliki viral
load lebih dari 1.000 copies/ml mendekati persalinan. Salah satunya didiagnosis dengan
HIV postpartum setelah persalinan pervaginam prematur. Tiga dari wanita ini memiliki
persalinan prematur; satu dilahirkan melalui persalinan pervaginam spontan normal, dan
dua lainnya melahirkan sesar non elektif, salah satunya sebagai akibat komplikasi
obstetri. Dijadwalkan sesar pada usia kehamilan 38 minggu dianjurkan untuk perempuan
dengan viral load di atas 1.000 copies/ml karena sesar elektif efektif dalam mengurangi
penularan HIV dari ibu-ke-anak. Dalam serial kasus ini, 50% ibu melahirkan neonatus
prematur dan dua dari enam memiliki kelahiran sesar non-elektif.

Lima wanita mengalami ketuban pecah 4 jam atau lebih. Risiko penularan HIV
dari ibu-ke-bayi meningkat per unit kenaikan dalam durasi pecah ketuban pada wanita
yang menerima zidovudine saja untuk profilaksis. Dua dari wanita ini memiliki bayi
dengan dugaan transmisi HIV secara uterus, tetapi durasi pecah ketuban dapat
berkontribusi terhadap infeksi pada tiga bayi lainnya. Dua wanita juga memiliki viral load
lebih dari 1.000 copies/ml mendekati persalinan dan melahirkan prematur.

Terdapat tingkat kelahiran prematur yang tinggi (50%) pada kelompok ini bila
dibandingkan dengan tingkat kelahiran prematur 12,7% yang dilaporkan pada populasi
umum AS pada tahun 2005. Penularan human immunodeficiency virus dikaitkan dengan
kelahiran prematur. Namun, terdapat kontroversi apakah dalam uterus, penularan HIV
merupakan predisposisi terhadap persalinan prematur atau apakah neonatus prematur
lebih rentan terhadap infeksi HIV jika terpajan.

Keterbatasan dari laporan ini termasuk kemungkinan bias seleksi berdasarkan

status HIV yang tidak diketahui dari 104 bayi (5,3%) yang dapat terjadi jika data
laboratorium terbatas pada bayi ini adalah hasil penularan HIV dari ibu ke anak. Selain
itu, penelitian ini dilakukan di lokasi klinis yang menerima dana untuk pemantauan dan
tindak lanjut pasien; dengan demikian, perawatan pasien di situs ini mungkin lebih
komprehensif daripada di situs AS lainnya yang tidak termasuk dalam kelompok kohort.
Data tentang konteks sosial termasuk pendapatan, stabilitas perumahan, asuransi
kesehatan, dan dukungan sosial untuk lebih menggambarkan pengalaman pranatal
perempuan tidak tersedia. Kekuatan dari penelitian ini termasuk desain prospektif,
pengumpulan data standar, dan lokasi yang bervariasi dari situs yang berpartisipasi.

Jumlah kehamilan pada wanita yang terinfeksi HIV meningkat di Amerika Serikat
sebagai akibat dari ART yang menghasilkan kehidupan yang lebih lama dan lebih sehat.
Kami memiliki sarana di Amerika Serikat untuk secara signifikan mengurangi penularan
HIV dari ibu-ke-anak. Perempuan perlu dididik tentang HIV dan pencegahan penularan
perinatal, memahami pentingnya tes HIV, dan memulai perawatan prenatal dini selama
kehamilan. Sangat penting bahwa perempuan memiliki akses ke perawatan pranatal dan
tes serta pengobatan HIV. Layanan seperti manajemen kasus harus tersedia untuk
perempuan yang terinfeksi HIV untuk meningkatkan kepatuhan terhadap kunjungan
medis dan kepatuhan terhadap ART. Penyedia layanan kebidanan harus menyadari
pedoman perinatal nasional saat ini, menguji semua wanita hamil di awal kehamilan dan
kemudian di masa kehamilan, memantau viral load, berkonsultasi dengan spesialis HIV
sesuai kebutuhan, dan merencanakan persalinan dengan tepat. Dokter kandungan juga
harus mengkoordinasikan perawatan dengan dokter anak untuk perawatan yang optimal
dan profilaksis neonatus yang lahir dari seorang wanita yang terinfeksi HIV. Identifikasi
peluang yang hilang dapat memberikan wawasan untuk meningkatkan strategi yang ada
dalam pencegahan penularan HIV dari ibu ke anak.