RESUSITASI CAIRAN PADA SYOK

Syok merupakan keadaan darurat yang disebabkan oleh kegagalan perfusi darah
ke jarinagn, sehingga mengakibatkan gangguan metabolisme sel. Kematian karena syok
terjadi bila keadaan ini menyebabkan gangguan nutrisi dan metabolisme sel. Terapi syok
bertujuan memperbaiki gangguan fisiologik dan menghilangkan faktor penyebab.
Syok sirkulasi dianggap sebagai rangsang paling hebat dari hipofisis adrenalis
sehingga menimbulkan akibat fisiologi dan metabolisme yang besar. Syok didefinisikan
juga sebagai volume darah sirkulasi tidak adekuat yang mengurangi perfusi, pertama
pada jaringan non vital (kulit, jaringan ikat, tulang, otot) dan kemudian ke organ vital (otak,
jantung, paru-paru, dan ginjal). Syok atau renjatan merupakan suatu keadaan
patofisiologis dinamik yang mengakibatkan hipoksia jaringan dan sel.
Penanganan yang tepat perlu memperhatikan jenis syok yang sedang dialami oleh
pasien, karena beda jenis dan penyebabnya maka berbeda pula dalam penanganan
terutama pada resusitasi cairan. Oleh karena itu setiap pasien syok perlu perawatan yang
segera dan intensif.
A. SYOK HIPOVOLEMIK
Penyebab syok hipovolemik yang paling umum adalah perdarahan mukosa
saluran cerna dan trauma berat. Penyebab perdarahn terselubung adalah antara
lain trauma abdomen dengan ruptur aneurisma aorta, ruptur limpa atau ileus
obstruksi, dan peritonitis.
Secara klinis syok hipovolemik ditandai oleh volume cairan intra vaskular
yang berkurang bersama-sama penurunan tekanan vena sentral, hipotensi
arterial, dan peningkatan tahanan vaskular sistemik. Respon jantung yang umum
adalah berupa takikardia, respon ini dapat minimal pada orang tua atau karena
pengaruh obat-obatan. Gejala yang ditimbulkan bergantung pada tingkat
kegawatan syok, mungkin tekanan darah dan diuresis tidak banyak terganggu
pada syok hipovolemik yang ringan.
 Pilihan cairan resusitasi
 Syok ringan sampai sedang
Kedua jenis cairan dapat digunakan. Faktor yang menentukan pilihan
terutama adalah biaya.
 Syok sedang sampai berat
Pada keadaan ini pemberian cairan parenteral harus berhati-hati, karena
sering terdapat kebocoran endotel kapiler pada lokasi trauma maupun
organ lain. Cairan infus hendaknya dipilih berdasarkan pada prinsip
Starling serta jenis cairan yang hilang/kurang (darah atau plasma)
  Syok hemoragik
Sebagai terapi awal atau resusitasi banyak digunakan cairan garam
berimbang karena hanrganya murah, mudah diperoleh, cukup efektif untuk
segera memulihkan volume intra vaskular serta menimbulkan hemodilusi
sementara yang bermanfaat untuk mikrosirkulasi sebelum transfusi
dilakukan. Pada orang dewasa cairan garam berimbang dapat diberikan
sebanyak 2-3 L selama 20-30 menit untuk memulihkan tekanan darah,
tekanan vena sentral, dan diuresis.
 Syok persisten
Pada syok yang tidak membaik dengan pemberian cairan ringer laktat 2-3
L atau syok berulang, segera lakukan pemeriksaan golongan darah.
Kegagalan resusuitasi dengan cairan kristaloid hampir selalu disebabkan
karena perdarahan massif. Karena itu harus dipikirkan untuk segera
mengambil tindakan hemostasis dengan pembedahan.
 Syok hipovolemik non hemoragik
Dehidrasi, peritonitis, ileus obstruktif umumnya hanya memerlukan cairan
garam berimbang untuk keperluan resusitasi. Pemberian garam berimbang
sebanyak 2-3 liter dalam waktu 30-60 menit umumnya cukup efektif untuk
segera memenuhi sirkulasi.

B. SYOK KARDIOGENIK
Patofisiologi yang mendasari syok kardiogenik adalah depresi kontraktilitas
miokard yang mengakibatkan lingkaran setan penurunan curah jantung, tekanan
darah rendah, insufisiensi koroner, dan selanjutnya terjadi penurunan kontraktilitas
dan curah jantung.
Syok kardiogenik ditandai dengan gangguan fungsi ventrikel kiri, yang
mengakibatkan gangguan berat pada pefusi jaringan dan penghantaran oksigen
ke jaringan. Yang khas pada syok kardiogenik yang disebabkan oleh infark
miokardium akut adalah hilangnya 40% atau lebih jaringan otot pada ventrikel kiri.
Selain dari kehilangan masif jaringan otot pada ventrikel kiri. Selain dari
kehilangan masif jaringan otot ventrikel kiri juga ditemukan daerah-daerah
nekrosis fokal di seluruh ventrikel. Nekrosis fokal disuga merupakan akibat dari
ketidak seimbangan yang terus-menerus antara kebutuhan dan suplai oksigen
miokardium. Pembuluh koroner yang terserang juga tidak mampu meningkatkan
alira darah secara memadai sebagai respon terhadap peningkatan beban kerja
dan kebutuhan oksigen jantung oleh aktivitas respon kompensatorik seperti
perangsangan simpatik.
 Penanganan dan resusitasi pada syok kardiogenik antara lain;
 Letakkan pasien pada posisi telentang, kecuali bila terdapat udem paru berat.
 Beri oksigen sebanyak 5 – 10 L/menit dengan kanula nasal atau sungkup
muka dan ambil darah arteri untuk AGD. Intubasi trakea perlu dipertimbangkan
bila terdapat asidosis pernafasan dan hipoksia berat.
 Lakukan kanulasi tepi vena dengan kateter No.20 dan berikan infus dekstrosa
5% perlahan-lahan.
 Keluarkan darah vena untuk pemeriksaan darah lengkap, elektrolit, ureum,
kreatinin, dan enzim-enzim jantung seperti CPK
 Buat rekam EKG dan monitor irama jantung.
 Beri natrium bikarbonat 1-2 ampul (44 mEq/ampul) I.V perlahan-lahan untuk
mengoreksi asidosis metabolik (lebih 5 menit) dan mempertahankan Ph darah
di atas 7,2. Periksa kembali AGD.
 Bila klinis maupun radiologis tidak menunjukkan udem paru, beri cairan garam
fisiologik 100 ml perlahan-lahan untuk mengoreksi hipovolemia (lebih 5 menit).
Bila terdapat tanda-tanda perbaikan fungsi miokardium, teruskan infus hingga
syok dapat diatasi. Untuk mencegah kelebihan cairan dan udem paru perlu
dilakukan monitoring TVS atau TBKP.
 Bila terapi cairan tidak memberi respon yang sesuai, beri dopamin dengan
dosis seperti yang telah diuraikan terdahulu.
Bila terjadi udem paru, beri furosemid dengan dosis 20 mg I.V dan bila
tidak menunjukkan perbaikan sesudah 30 menit, tingkatkan dosis menjadi 40 mg.
Pertimbangkan juga untuk segera memberi salep nitrogliserin 0,5 – 1% sebagai
venodilator sentral yang bermanfaat untuk menurunkan beban awal jantung
(preload).

C. SYOK SEPTIK
Syok septik terjadi akibat racun yang dihasilkan oleh bakteri tertentu dan
akibat sitokinesis (zat yang dibuat oleh sistem kekebalan untuk melawan suatu
infeksi). Racun yang dilepaskan oleh bakteri bisa menyebabkan kerusakan
jaringan dan gangguan peredaran darah.
Penatalaksanaan medis dan resusitasi pada syok septik antara lain;

 Terapi cairan :
Pada saat gejala syok septik timbul, penderita segera dimasukkan ke
ruang perawatan intesif untuk menjalani pengobatan. Cairan parenteral yang
sering digunakan pada awal terapi syok septik adalah larutan garam
 berimbang. Penggunaan cairan koloid pada syok septik yang telah disertai
kebocoran endotel kapiler dapat memperberat udem interstitial. Jumlah awal
cairan kristaloid pada resusitasi syok septik untuk memperbaiki curah jantung
orang dewasa dapat mencapai 1-2 L yang diberikan selama 30-60 menit.
Selanjutnya terapi cairan yang bergantung pada hasil pengukuran
hemodinamik (tensi, nadi, TVS, diuresis) dan keadaan umum.
 Obat-obat inotropik :
Dopamin harus segera diberi apabila resusitasi cairan tidak
memperoleh perbaikan, untuk menciutkan pembuluh darah sehingga tekanan
darah naik dan aliran darah ke otak dan jantung meningkat.
 Terapi antibiotik :
Sebaiknya terapi antibiotik di sesuaikan dengan hasil kultur dan
resistensi. Ha ini mungkin tidak dapat dilakukan pada keadaan darurat karena
pemeriksaan tersebut membutuhkan waktu yang cukup lama.

D. SYOK NEUROLOGIK
Syok neurogenik juga disebut sinkop. Syok neurogenik terjadi karena
reaksi vasovagal berlebihan yang mengakibatkan terjadinya vasodilatasi
menyeluruh di daerah splangnikus sehingga aliran darah ke otak berkurang.
Reaksi vasovagal umumnya disebabkan oleh suhu lingkungan yang panas,
terkejut, takut, atau nyeri hebat. Pasien merasa pusing dan biasanya jatuh
pingsan. Setelah pasien dibaringkan, umumnya keadaan berubah menjadi baik
kembali secara spontan.
Trauma kepala yang terisolasi tidak akan menyebabkan syok. Adanya syok
pada trauma kepala harus dicari penyebab yang lain. Trauma pada medula
spinalis akan menyebabkan hipotensi akibat hilangnya tonus simpatis. Gambaran
klasik dari syok neurogenik adalah hipotensi tanpa takikardi atau vasokonstriksi
perifer.
Penanganan yang tepat untuk syok kardiogenik adalah;

a. Baringkan pasien dengan posisi kepala lebih rendah dari kaki (posisi
Trendelenburg).
b. Pertahankan jalan nafas dengan memberikan oksigen, sebaiknya dengan
menggunakan masker. Pada pasien dengan distress respirasi dan hipotensi
yang berat, penggunaan endotracheal tube dan ventilator mekanik sangat
dianjurkan. Langkah ini untuk menghindari pemasangan endotracheal yang
darurat jika terjadi distres respirasi yang berulang. Ventilator mekanik juga
 dapat menolong menstabilkan hemodinamik dengan menurunkan penggunaan
oksigen dari otot-otot respirasi.
c. Untuk keseimbangan hemodinamik, sebaiknya ditunjang dengan resusitasi
cairan. Cairan kristaloid seperti NaCl 0,9% atau Ringer Laktat sebaiknya
diberikan per infus secara cepat 250-500 cc bolus dengan pengawasan yang
cermat terhadap tekanan darah, akral, turgor kulit, dan urin output untuk
menilai respon terhadap terapi.
d. Bila tekanan darah dan perfusi perifer tidak segera pulih, berikan obat-obat
vasoaktif (adrenergik; agonis alfa yang indikasi kontra bila ada perdarahan
seperti ruptur lien).
 Dopamin
Merupakan obat pilihan pertama. Pada dosis > 10 mcg/kg/menit, berefek
serupa dengan norepinefrin. Jarang terjadi takikardi.
 Norepinefrin
Efektif jika dopamin tidak adekuat dalam menaikkan tekanan darah.
Monitor terjadinya hipovolemi atau cardiac output yang rendah jika
norepinefrin gagal dalam menaikkan tekanan darah secara adekuat. Pada
pemberian subkutan, diserap tidak sempurna jadi sebaiknya diberikan per
infus. Obat ini merupakan obat yang terbaik karena pengaruh
vasokonstriksi perifernya lebih besar dari pengaruh terhadap jantung
(palpitasi). Pemberian obat ini dihentikan bila tekanan darah sudah normal
kembali. Awasi pemberian obat ini pada wanita hamil, karena dapat
menimbulkan kontraksi otot-otot uterus.
 Epinefrin
Pada pemberian subkutan atau im, diserap dengan sempurna dan
dimetabolisme cepat dalam badan. Efek vasokonstriksi perifer sama kuat
dengan pengaruhnya terhadap jantung Sebelum pemberian obat ini harus
diperhatikan dulu bahwa pasien tidak mengalami syok hipovolemik. Perlu
diingat obat yang dapat menyebabkan vasodilatasi perifer tidak boleh
diberikan pada pasien syok neurogenik
 Dobutamin
Berguna jika tekanan darah rendah yang diakibatkan oleh menurunnya
cardiac output. Dobutamin dapat menurunkan tekanan darah melalui
vasodilatasi perifer.
Pasien-pasien yang diketahui/diduga mengalami syok neurogenik harus
diterapi sebagai hipovolemia. Pemasangan kateter untuk mengukur
 tekanan vena sentral akan sangat membantu pada kasus-kasus syok yang
meragukan.

E. SYOK ANAFILATIK
Anafilaksis adalah reaksi alergi umum dengan efek pada beberapa sistem
organ terutama kardiovaskular, respirasi, kutan dan gastro intestinal yang
merupakan reaksi imunologis yang didahului dengan terpaparnya alergen yang
sebelumnya sudah tersensitisasi. Syok anafilaktik adalah reaksi anafilaksis yang
disertai hipotensi dengan atau tanpa penurunan kesadaran. Reaksi Anafilaktoid
adalah suatu reaksi anafilaksis yang terjadi tanpa melibatkan antigen-antibodi
kompleks. Karena kemiripan gejala dan tanda biasanya diterapi sebagai
anafilaksis.

Penatalaksanaan
a. Hentikan obat/identifikasi obat yang diduga menyebabkan reaksi anafilaksis
b. Torniquet, pasang torniquet di bagian proksimal daerah masuknya obat atau
sengatan hewan. longgarkan torniquet 1-2 menit tiap 10 menit.
c. Posisi, tidurkan dengan posisi kaki dinaikkan 30-40o. Bila pasien tidak sadar
lakukan manuver tripel.
d. Pemasangan jalur IV
e. Henti nafas/jantung lakukan RJP
f. Pemasangan pipa endotrakea/trakeostomi/krikotiotomi
g. Persiapan defibrilator
h. Adrenalin (epinefrin) atau noradrenalin (norepinefrin) dosis:
 Intravena : adrenalin 3-5ml larutan 1:10.000 (0,3-0,5 mg) IV. Noradrenalin
0,1 ml/kgBB larutab 1:10.000 IV.
 Intramuskular/subkutan : adrenalin 0,3-0,5 ml larutan 1:10.000 (0,3-0,5 mg)
im/sk. Noradrenalin 0,01 ml/kgBB larutan 1:1000 im/sk.Dosis ulangan
sesuai keperluan, setiap 5-10 menit.
i. Aminofilin
Untuk bronkospasme yang tidak dapat diatasi oleh adrenalin. Dosis awal 5
mg/kgBB diberikan selama 15-20 menit (diencerkan dalam 20 ml dekstrosa
5%). Dosis pemerilaharaan 0,6 mg/kgBB/jam.
j. Adrenalin intrakardial, bila jelas bendungan vena
k. Pertimbangkan kompresi jantung terbuka sebagai upaya terakhir.
l. Terapi suportif
 Terapi cairan kristaloid untuk meninggikan tekanan arterial dan curah
jantung
 Koreksi elektrolit
 Teruskan pemberian O2, terutama bila pasien sianotik.
 Kortikosteroid: 100-200mg hidrokortisin IV.
 Antihistamin: prometazin 0,2 mg/kgBB IV.
 Hindari pemberian sedativa, narkoika, tranquilizer dan obat hipotensif
lainnya.
 Observasi pasien minimal 4 jam sesudah anafilaksis.
 Selama 24 jam berikutnya, hindari vasodilator seperti alkohol, mandi air
hangat, dsb.
 DAFTAR PUSTAKA

Anderson SP, Wilson LM. Patofisiologi konsep klinis proses-prose penyaki jlid 1,
ed 4.1995. Jakarta: EGC
Mansjoer, Arif, dkk. Kapita Selekta Kedokteran, jilid 1, ed 3. 2001. Jakarta: Media
Aesculapius.
Muhiman, Muhardi, dkk. Anestesiologi. 2004. Jakarta: Bagian anestesiologi dan
terapi intensif FKUI.
Sudoyo, Aru W., dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid 1, Ed 4. Jakarta: Pusat
Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2007.