PAKTA INTEGRITAS JUMLAH DOKTER

DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

...........................

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………

Jabatan : …………………

Dengan ini menyatakan bahwa pada tanggal ............... bulan ............. tahun ........
jumlah dokter di ................. adalah ............ orang (tetap/bertambah/berkurang* dari
bulan ..................), dengan perincian sebagai berikut:

DOKTER
NO NAMA KLINIK NAMA DOKTER NO SIP
UMUM/DOKTER GIGI
1 ………………. 1...........
2...........

Kami bersedia untuk dilakukan penyesuaian tarif kapitasi dalam hal terdapat
penambahan/pengurangan jumlah dokter.

Demikian pakta integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat

dipertanggungjawabkan.

Pimpinan ………….......

Materai 6000

(...........................................)

CONTOH PENGISIAN
 PAKTA INTEGRITAS JUMLAH DOKTER
DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
DPP dr. ZAKIYAH

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Zakiyah

Jabatan : Pimpinan DPP Dr. Zakiyah

Dengan ini menyatakan bahwa pada tanggal 01 bulan Mei tahun Dua Ribu Sembilan
Belas jumlah dokter di Praktek dr. Zakiyah adalah 1 (Satu) orang (tetap dari bulan
April), dengan perincian sebagai berikut:
No. Nama Nama Dokter Dokter UMUM / No. SIP
Klinik Dokter GIGI
1 Praktek dr. 1. dr. Zakiyah Dokter Umum
Zakiyah

Kami bersedia untuk dilakukan penyesuaian tarif kapitasi dalam hal terdapat
penambahan/pengurangan jumlah dokter.

Demikian pakta integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat

dipertanggungjawabkan.

Pimpinan DPP dr. Zakiyah

Materai 6000

dr. ZAKIYAH
 PAKTA INTEGRITAS JUMLAH DOKTER
DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
DPP dr. ZAKIYAH

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Zakiyah

Jabatan : Pimpinan DPP Dr. Zakiyah

Dengan ini menyatakan bahwa pada tanggal 01 bulan Juni tahun Dua Ribu Sembilan
Belas jumlah dokter di Praktek dr. Zakiyah adalah 1 (Satu) orang (tetap dari bulan Mei
), dengan perincian sebagai berikut:
No. Nama Nama Dokter Dokter UMUM / No. SIP
Klinik Dokter GIGI
1 Praktek dr. 2. dr. Zakiyah Dokter Umum
Zakiyah

Kami bersedia untuk dilakukan penyesuaian tarif kapitasi dalam hal terdapat
penambahan/pengurangan jumlah dokter.

Demikian pakta integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat

dipertanggungjawabkan.

Pimpinan DPP dr. Zakiyah

Materai 6000

dr. ZAKIYAH