INSTRUMEN PENILAIAN LOMBA POSYANDU TINGKAT KABUPATEN BOGOR

TAHUN 2019

DATA DESA/KELURAHAN(Data Juni 2019)

1. NAMA Desa/kelurahan
2. Jumlah RW
3 Jumlah Posyandu
-Posyandu Pratama
-Posyandu Madya
-Posyandu Purnama
-Posyandu Mandiri
4. Jumlah Posyandu yang
Mempunyai Bangunan
5. Jumlah Posyandu yang
mempunyai Saranan
Pendukung lengkap
6 Jumlah Kader Posyandu
-Jumlah Kader Aktif
-Jumlah Kader Terlatih
7 Sarana Komputerisasi SIP
8 Jumlah Ibu Hamil
9 Jumlah Bayi (0-11 bulan)
10 Jumlah Anak Balita (12-59
bulan)
:
:
: ............. Posyandu ( 100 %)
: ............. Posyandu (........ %)
: ............. Posyandu (........ %)
: ............. Posyandu (........ %)
: ............. Posyandu (........ %)
: ............. Posyandu (........ %)
: ............. Posyandu (........ %)
: ........Orang (rata-rata: ... orang
Kader/Posyandu)
: .............. Orang (......... %)
.............. Orang (......... %)
Ada/tidak ada
............. Orang
............. Bayi
............. Anak

I. Tingkat Desa/Kelurahan(Bobot 20%)

Data per Juni 2019

NO KRITERIA
1. Apakah ada kebijakan peraturan khusus tentang Posyandu sebagai lembaga
kemasyarakatan Desa yang ditetapkan di Desa ? Lampirkan bukti (untuk kelurahan
mengacu pada kebijakan kabupaten/kota)
a. Ada peraturan Desa tentang Posyandu yang dijabarkan dengan peraturan
kepala Desa
b. Ada peraturan Desa tetapi belum dijabarkan ke dalam peraturan kepala Desa
c. Hanya ada peraturan kepala Desa
d. Tidak ada
2 Apakah ada uraian Tugas dalamSurat Keputusan tentang Pembentukan Pokja
Posyandu Desa/Kelurahan ? Lampirkan SKnya
a. Ada dan rinci untuk tiap-tiap unsur pokja Posyandu Desa/kelurahan
b. Ada dan rinci untuk tiap-tiap bidang
c. Ada dan bersifat umum
d. Tidak ada
3 Unsur/Sektor yang terkait dalam pokja Posyandu Desa/kelurahan ->Ada berapa
lembaga ...., jelaskan.......
a. Unsur Pemerintah Desa, LPM, PKK, Karang Taruna, MUI dan Organisasi
Kemasyarakatan lainnya
b. Unsur Pemerintah Desa, LPM dan TP-PKK
c. Unsur Pemerintah Desa dan TP-PKK
d. Unsur Pemerintah Desa
NO KRITERIA
4 Apakah sekretariat pokja Posyandu Desa/kelurahan sudah menetap?Jelaskan
Lokasinya di ....
a. Menetap dengan ruangan khusus dan lengkap dengan alat kelengkapannya
b. Menetap dan bersatu dengan secretariat kegiatan lain dan ditunjang dengan alat
kelengkapannya
c. Bersifat sementara dan ditunjang dengan alat kelengkapan yang kurang
d. Tidak ada sekretariat
5 Adakah rencana kerja Pokja Posyandu Desa/Kelurahan ? ->Lampirkan Rencana
Kerja...
a. Ada dan lengkap dengan target dan jadwal kegiatan
b. Ada dan hanya dilengkapi dengan jadwal kegiatan
c. Ada hanya berupa rencana kegiatan
d. Tidak ada
6 Apakah target kenerja Posyandu telah dibuat dan ditetapkan ?
a. Ada dan dibuat rinci per Posyandu
b. Ada dan dibuat rinci per dusun/per RW
c. Ada dan bersifat umum Tingkat Desa/Kelurahan
d. Tidak ada
7 Dana APBD Kab/Kota untuk Pokja Posyandu Desa/Kelurahan ? ->Ada/tidak. Bila ada,
Rp... dgn Rincian kegiatan
a. Ada sebesar Rp………… dan lebih besar dari tahun yang lalu sebesar
Rp…………….
b. Ada sebesar Rp………… dan sama dengan tahun yang lalu
c. Ada sebesar Rp………… dan lebih kecil dari tahun yang lalu sebesar
Rp…………….
d. Tidak ada
8 Apakah ada dukungan dana APBDesa untuk Pokja Posyandu Desa/Kelurahan ? >
lampirkan bukti
a. Ada sebesar Rp………… dan lebih besar dari tahun yang lalu sebesar
Rp…………….
b. Ada sebesar Rp………… dan sama dengan tahun yang lalu
c. Ada sebesar Rp………… dan lebih kecil dari tahun yang lalu sebesar
Rp…………….
d. Tidak ada
9 Apakah ada pertemuan khusus Pokja Posyandu Desa/Kelurahan ? >didukung dengan
bukti pertemuan
a. Ada Pertemuan Rakor Perencanaan dan Evaluasi Triwulanan
b. Ada Pertemuan Rakor Perencanaan dan Evaluasi Semesteran
c. Ada Pertemuan Rakor Perencanaan dan Evaluasi Tahunan
d. Tidak ada
10 Apakah Kepala Desa/Lurah hadir dan memberi pengarahan dalam rapat-rapat khusus
Pokja Posyandu Desa/kelurahan ? > Lampirkan bukti
a. Selalu hadir
b. Sering kali hadir
c. Jarang hadir
d. Tidak pernah hadir
NO KRITERIA
11 Apakah ada Forum lainnya yang digunakan untuk membahas peningkatan kinerja
Posyandu di Desa/kelurahan ? > lampirkan bukti
a. Ada berupa sosialisasi/ rapat khusus membahas peningkatan kinerja Posyandu
di setiap Posyandu dipimpin oleh kepala Desa/lurah
b. Ada berupa sosialisasi/ rapat khusus membahas peningkatan kinerja Posyandu
di setiap Posyandu dipimpin oleh ketua pokja Posyandu Desa/kelurahan
c. Ada berupa pembahasan Posyandu dalam kesempatan minggo Desa/kelurahan
d. Tidak Ada
12 Bantuan dana dari APBDesauntuk masing-masingPosyandu? ->lampirkan bukti
a. Ada sebesar Rp…………………dan lebih besar dari tahun lalu sebesar
Rp……………..
b. Ada sebesar Rp………………… dan sama dengan tahun yang lalu
c. Ada sebesar Rp………………… dan lebih kecil dari tahun yang lalu sebesar
Rp…………
d. Tidak ada
13 Data Posyandu Mandiri se Desa/kelurahan -> ..... %
a. Posyandu mandiri lebih dari 30 % dan tidak ada Posyandu pratama
b. Posyandu mandiri antara 20 % s/d 30 % dan tidak ada Posyandu pratama
c. Posyandu mandiri kurang dari 20 % dan tidak ada Posyandu pratama
d. Masih ada Posyandu pratama
14 Pertambahan kader Posyandu se Desa/kelurahantahun 2019 ->...... Orang Kader per
Posyandu
a. Bertambah lebih dari 10 %, yakni dari ….. orang pada tahun 2018, menjadi…….
orang pada tahun 2019
b. Bertambah antara 5 % s/d 10 %, yakni dari ….. orang pada tahun 2018,
menjadi……. orang pada tahun 2019
c. Bertambah kurang dari 5 %, yakni dari ….. orang pada tahun 2018, menjadi…….
orang pada tahun 2019
d. Tidak ada penambahan jumlah kader pada tahun 2019
15 Pertambahan kader Posyandu terlatih -> .... %
a. Bertambah lebih dari 20 %, yakni dari ….. orang pada tahun 2018, menjadi…….
orang pada tahun 2019
b. Bertambah antara 10 % s/d 20 %, yakni dari ….. orang pada tahun 2018,
menjadi……. orang pada tahun 2019
c. Bertambah kurang dari 10 %, yakni dari ….. orang pada tahun 2018,
menjadi……. orang pada tahun 2019
d. Tidak ada penambahan kader terlatih pada tahun 2019
16 Kerja sama Pokja Posyandu Desa/Kelurahan dengan dunia usaha dan lembaga
kemasyarakatan (Ormas/LSM) dan Perguruan Tinggi > lampirkan bukti
a. Ada dengan ketiganya (Dunia Usaha, Lembaga Kemsyarakatan dan Perguruan
tinggi/lembaga pendidikan)
b. Ada dengan 2 diantara ketiganya
c. Ada dengan salah satu diantara ketiganya
d. Tidak ada kerjasama
NO KRITERIA
17 Apakah ada penghargaan yang diberikan kepala Desa/lurah dan atau Pokja Posyandu
Desa/Kelurahan kepada Posyandu dan atau kader Posyandu berprestasi ? > Lampirkan
bukti
a. Ada kepada Posyandu dan kader Posyandu berprestasi setiap tahun
b. Ada kepada Posyandu dan Posyandu kader berprestasi pada tahun 2018/2019
c. Ada hanya kepada Posyandu berprestasi
d. Tidak ada

KIA(Data Cakupan tahun 2018 dibandingkan2019)

18 Data Cakupan K4 (Pemeriksaan Kehamilan yg keempat kalinya)
Tahun 2018: ....... % Tahun 2019: ........%
19 Data Cakupan Fe3 (Ibu hamil yang medapatkan 90 Tablet Tambah Darah)
Tahun 2018: ....... % Tahun 2019: ........%
20 Data Jumlah Kasus Kematian Ibu se Kab/Kota
Tahun 2018: ....... % Tahun 2019: ........%
21 ImmunisasiIbu Hamil
Tahun 2018: ....... % Tahun 2019: ........%

GIZI (tahun 2018 dibandingkan2019)

22 Cakupan D/S atau Partisipasi Masyarakat (%)
Tahun 2018: ....... % Tahun 2019: ........%
23 Cakupan N/D atau Keberhasilan Program (%)
Tahun 2018: ....... % Tahun 2019: ........%
24 Penderita gizi buruk tk. Kab/Kota
Tahun 2018: ....... % Tahun 2019: ........%
25 Jumlah Kasus Kematian Bayi (0-11 bulan) se-Kab/Kota
Tahun 2018: ....... % Tahun 2019: ........%
26 Jumlah Kasus Kematian anak Balita (12-59 bulan) se-Kab/Kota
Tahun 2018: ....... % Tahun 2019: ........%

KB (tahun 2018 dibandingkan2019)

27 Peserta KB aktif
Tahun 2018: ....... % Tahun 2019: ........%

Immunisasi (tahun 2018 dibandingkan2019)

28 Cakupan Immunisasi Campak
Tahun 2018: ....... % Tahun 2019: ........%

Penanggulangan Diare
(tahun 2018 dibandingkan2019)
29 Penanggulangan kasus Diare oleh Kader Posyandu
Tahun 2018: ....... % Tahun 2019: ........%

30 Kelompok Bina Keluarga balita :

Tahun 2018: ....... % Tahun 2019: ........%
31 Kelompok Bina Keluarga Remaja
Tahun 2018: ....... % Tahun 2019: ........%
32 Kelompok Bina Keluarga Lansia
Tahun 2018: ....... % Tahun 2019: ........%
NO KRITERIA
33 Kelompok UP2K
Tahun 2018: ....... % Tahun 2019: ........%
34 Kelompok UPPKS
Tahun 2018: ....... % Tahun 2019: ........%

35 Upaya Pokja Posyandu Desa/Kelurahan untuk mengkampanyekan Posyandu agar

Masyarakat ”mengenal” Posyandu > lampirkan bukti
a. Penyuluhan ditiap-tiap wilayah pelayanan Posyandu, Poster, media luar ruang,
iklan layanan masyarakat, dll
b. Penyuluhan di wilayah pelayanan Posyandu dan Poster
c. Penyuluhan di Desa
d. Tidak ada
36 Pelaporan Kegiatan Posyandu > lengkapi dengan bukti
a. Laporan disampaikan secara berjenjang dan rutin setiap bulan oleh seluruh
Posyandu dan pokja Posyandu Desa/kelurahan melaporkan ke pokjanal
Posyandu kecamatan
b. Laporan disampaikan secara berjenjang dan rutin oleh sebagian besar
Posyandu dan pokja Posyandu Desa/kelurahan melaporkan ke pokjanal
Posyandu kecamatan
c. Laporan disampaikan secara berjenjang dan rutin oleh sebagian kecil Posyandu
dan pokja Posyandu Desa/kelurahan melaporkan ke pokjanal Posyandu
kecamatan
d. Belum ada Posyandu dan pokja Posyandu Desa/kelurahan yang menyampaikan
laporan secara berjenjang dan rutin
37 Peningkatan Posyandu yang sudah punya Bangunan Fisik sendiri (data per Juni 2019)
->..... % (bagi Desa/kelurahan yang seluruh Posyandunya telah memiliki bangunan
khusus, maka jawabannya sama dengan a)
a. Naik Lebih dari 15 %, yakni dari…….. Posyandu pada tahun 2018 menjadi…….
Posyandu pada tahun 2019
b. Naik antara 7 s/d 15 %, yakni dari…….. Posyandu pada tahun 2018
menjadi……. Posyandu pada tahun 2019
c. Naik kurang dari 7 %, yakni dari…….. Posyandu pada tahun 2018 menjadi…….
Posyandu pada tahun 2019
d. Tidak ada kenaikan
38 Peningkatan pembentukan Dana Sehat di Desa ? > lampirkan bukti
a. Dana sehat telah terbentuk di seluruh wilayah Desa/kelurahan dengan tingkat
partisipasi masyarakat lebih dari 50 %
b. Dana sehat telah terbentuk di seluruh wilayah Desa/kelurahan dengan tingkat
partisipasi masyarakat antara 25 s/d 50 %
c. Dana sehat telah terbentuk di seluruh wilayah Desa/kelurahan dengan tingkat
partisipasi masyarakat kurang dari 25 %
d. Dana sehat baru terbentuk di sebagian wilayah Desa/kelurahan
39 Pelibatan lembaga kemasyarakatan dalam Pembinaan Peningkatan Kinerja Posyandu >
didukung data/visualisasi kegiatan
a. LPM, PKK, Karang Taruna, MUI (organisasi keagamaan) dilibatkan dalam
proses perencanaan, penggerakkan, pendampingan, monitoring dan evaluasi
b. LPM, PKK, Karang Taruna, MUI (organisasi keagamaan) dilibatkan dalam
perencanaan, penggerakkan dan pendampingan
c. Hanya PKK yang dilibatkan dalam pembinaan peningkatan kinerja Posyandu
d. Kegiatan Pokja Posyandu tidak melibatkan lembaga kemasyarakatan
NO KRITERIA
40 Bagaimana aplikasi Data SIP di Desa/kelurahan.......?
a. Aplikasi SIP online telah dilaksanakan di pokja Posyandu Desa
b. SIP telah dilaksanakan secara manual menggunakan format yang tersedia di
seluruh Posyandu di Desa/kelurahan
c. SIP baru dilaksanakan di sebagian Posyandu di Desa/kelurahan
d. Balum ada yang menjalankan SIP