LAPORAN PENDAHULUAN

Nama Mahasiswa : Rahmahani Aisyah

NIM : 113119010
Diagnosa :

A. Definisi
Human Immunodeficiency Virus (HIV) adalah sejenis virus atau parasit
obligat yang hanya dapat hidup dalam sel atau media hidup yang menyerang
sistem kekebalan tubuh manusia dan dapat menimbulkan AIDS. HIV
menyerang salah satu jenis dari sel-sel darah putih yang bertugas menangkal
infeksi. Sel darah putih tersebut terutama limfosit yang memiliki CD4 sebagai
sebuah marker atau penanda yang berada di permukaan sel limfosit. Karena
berkurangnya nilai CD4 dalam tubuh manusia menunjukkan berkurangnya
sel-sel darah putih atau limfosit yang seharusnya berperan dalam mengatasi
infeksi yang masuk ke tubuh manusia. Pada orang dengan sistem kekebalan
yang baik, nilai CD4 berkisar antara 1400-1500. Sedangkan pada orang
dengan sistem kekebalan yang terganggu (misal pada orang yang terinfeksi
HIV) nilai CD4 semakin lama akan semakin menurun (bahkan pada beberapa
kasus bisa sampai nol) (KPA, 2007).
Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) adalah kumpulan gejala
penyakit atau sindroma akibat menurunnya kekebalan tubuh yang disebabkan
oleh virus HIV (Brunner&Suddarth; edisi 8). Tubuh manusia mempunyai
kekebalan untuk melindungi diri dari serangan luar seperti kuman, virus, dan
penyakit AIDS adalah sindroma yang menunjukkan defisiensi imun seluler
pada seseorang tanpa adanya penyebab yang diketahui untuk dapat
menerangkan tejadinya defisiensi, tersebut seperti keganasan, obat-obat
supresi imun, penyakit infeksi yang sudah dikenal dan sebagainya.

B. Etiologi
Penyebab adalah golongan virus retro yang disebut Human
Immunodeficiency Virus (HIV). HIV pertama kali ditemukan pada tahun 1983
 sebagai retrovirus dan disebut HIV-1. Pada tahun 1986 di Afrika ditemukan
lagi retrovirus baru yang diberi nama HIV-2. HIV-2 dianggap sebagai virus
kurang pathogen dibandingkaan dengan HIV-1. Maka untuk memudahkan
keduanya disebut HIV. Transmisi infeksi HIV dan AIDS terdiri dari lima fase
yaitu :
1. Periode jendela. Lamanya 4 minggu sampai 6 bulan setelah infeksi. Tidak
ada gejala.
2. Fase infeksi HIV primer akut. Lamanya 1-2 minggu dengan gejala flu
likes illness.
3. Infeksi asimtomatik. Lamanya 1-15 atau lebih tahun dengan gejala tidak
ada.
4. Supresi imun simtomatik. Di atas 3 tahun dengan gejala demam, keringat
malam hari menurun, diare, neuropati, lemah, rash, limfadenopati, lesi
mulut.
5. AIDS. Lamanya bervariasi antara 1-5 tahun dari kondisi AIDS pertama
kali ditegakkan. Didapatkan infeksi oportunis berat dan tumor
pada berbagai sistem tubuh, dan manifestasi neurologist
AIDS dapat menyerang semua golongan umur, termasuk bayi, pria
maupun wanita. Yang termasuk kelompok resiko tinggi adalah :
1. Lelaki homoseksual atau biseks.
2. Orang yang ketagian obat intravena.
3. Partner seks dari penderita AIDS.
4. Penerima darah atau produk darah (transfusi).
5. Bayi dari ibu/bapak terinfeksi

C. Manifestasi Klinis
Menurut KPA (2007) gejala klinis terdiri dari 2 gejala yaitu gejala mayor
(umum terjadi) dan gejala minor (tidak umum terjadi):
1. Gejala mayor:
a. Berat badan menurun lebih dari 10% dalam 1 bulan
b. Diare kronis yang berlangsung lebih dari 1 bulan
c. Demam berkepanjangan lebih dari 1 bulan
 d. Penurunan kesadaran dan gangguan neurologis
e. Demensia/ HIV ensefalopati
2. Gejala minor:
a. Batuk menetap lebih dari 1 bulan
b. Dermatitis generalisata
c. Adanya herpes zoster multisegmental dan herpes zoster berulang
d. Kandidias orofaringeal
e. Herpes simpleks kronis progresif
f. Limfadenopati generalisata
g. Retinitis virus Sitomegalo

Menurut Mayo Foundation for Medical Education and Research (MFMER)

(2008), gejala klinis dari HIV/AIDS dibagi atas beberapa fase.
1. Fase awal
Pada awal infeksi, mungkin tidak akan ditemukan gejala dan tanda-
tanda infeksi. Tapi kadang-kadang ditemukan gejala mirip flu seperti
demam, sakit kepala, sakit tenggorokan, ruam dan pembengkakan kelenjar
getah bening. Walaupun tidak mempunyai gejala infeksi, penderita
HIV/AIDS dapat menularkan virus kepada orang lain.
2. Fase lanjut
Penderita akan tetap bebas dari gejala infeksi selama 8 atau 9 tahun atau
lebih. Tetapi seiring dengan perkembangan virus dan penghancuran sel
imun tubuh, penderita HIV/AIDS akan mulai memperlihatkan gejala yang
kronis seperti pembesaran kelenjar getah bening (sering merupakan gejala
yang khas), diare, berat badan menurun, demam, batuk dan pernafasan
pendek.
3. Fase akhir
Selama fase akhir dari HIV, yang terjadi sekitar 10 tahun atau lebih
setelah terinfeksi, gejala yang lebih berat mulai timbul dan infeksi tersebut
akan berakhir pada penyakit yang disebut AIDS
 Stadium Skala Aktivitas Gambaran Klinis
I Asimptomatic, aktivitas normal
a. Asimptomatic
b. Limfodenopati generalisata
II Simptomatic, aktivitas normal
a. BB menurun < 10%
b. Kelainan kulit dan mukosa yang ringan seperti: dermatitis, pruigo,
ulkus oral, seboroik, onikomikosis yang rekuren dan kheilitis
angularis
c. Herpes zoster dalam 5 tahun terakhir
d. Infeksi saluran afas bagian atas seperti: sinusitis bakteriaslis
III Pada umumnya lemah, aktivitas di tempat tidur kurang dari 50%
a. BB > 10%
b. Diare kronis yang berlangsung lebih dari 1 bulan
c. Demam berkepanjangan lebih dari 1 bulan
d. Kandidiasi orofaringeal
e. Oral hairy leukoplakia
f. TB Paru dalam tahun terakhir
g. Infeksi bacterial yang berat seperti: pneumonia dan piomiositish
IV Pada umumnya sangat lemah, aktivitas di tempat tidur lebih dari 50%
a. HIV wasting syndrome seperti: yang didefenisikan oleh CDC
b. Pneumonia pneumocytis carinii
c. Toksoplasmosis otak
d. Diare kriptosporidiosis lebih dari 1 bulan
e. Retinitis virus sitomegalo
f. Kriptokokosis extra pulmonal
g. Herpes simplex mukokutan > 1 bulan
h. Leukoensepalopati multifokal progresif
i. Mikosis disminata seperti histoplasmosis
j. Kandidiasis disofags, trakea, bronkus dan paru
k. Mikobakteriasis atipikal diseminata
l. Septisemia salmonelosis nontifoid
m.Tuberkulosis di luar paru
n. Limfoma
o. Sarkoma kaposi

D. Patofisiologi
Sel T dan makrofag serta sel dendritik / langerhans ( sel imun ) adalah
sel-sel yang terinfeksi Human Immunodeficiency Virus ( HIV ) dan
terkonsentrasi dikelenjar limfe, limpa dan sumsum tulang. Human
Immunodeficiency Virus ( HIV ) menginfeksi sel lewat pengikatan
dengan protein perifer CD 4, dengan bagian virus yang bersesuaian yaitu
antigen grup 120. Pada saat sel T4 terinfeksi dan ikut dalam respon imun,
maka Human Immunodeficiency Virus( HIV ) menginfeksi sel lain dengan
meningkatkan reproduksi dan banyaknya kematian sel T4 yang juga
dipengaruhi respon imun sel killer penjamu, dalam usaha mengeliminasi virus
dan sel yang terinfeksi. Virus HIV dengan suatu enzim, reverse transkriptase,
yang akan melakukan pemograman ulang materi genetik dari sel T4 yang
terinfeksi untuk membuat double-stranded DNA. DNA ini akan disatukan
kedalam nukleus sel T4 sebagai sebuah provirus dan kemudian terjadi infeksi
yang permanen. Enzim inilah yang membuat sel T4 helper tidak dapat
mengenali virus HIV sebagai antigen. Sehingga keberadaan virus HIV
didalam tubuh tidak dihancurkan oleh sel T4 helper. Kebalikannya, virus HIV
yang menghancurkan sel T4 helper. Fungsi dari sel T4 helper adalah
mengenali antigen yang asing, mengaktifkan limfosit B yang memproduksi
antibodi, menstimulasi limfosit T sitotoksit, memproduksi limfokin, dan
mempertahankan tubuh terhadap infeksi parasit. Kalau fungsi sel T4 helper
terganggu, mikroorganisme yang biasanya tidak menimbulkan penyakit akan
memiliki kesempatan untuk menginvasi dan menyebabkan penyakit yang
serius.
Dengan menurunya jumlah sel T4, maka sistem imun seluler makin
lemah secara progresif. Diikuti berkurangnya fungsi sel B dan makrofag dan
menurunnya fungsi sel T penolong. Seseorang yang terinfeksi Human
Immunodeficiency Virus (HIV ) dapat tetap tidak memperlihatkan gejala
(asimptomatik) selama bertahun-tahun. Selama waktu ini, jumlah sel T4
dapat berkurang dari sekitar 1000 sel perml darah sebelum infeksi mencapai
sekitar 200-300 per ml darah, 2-3 tahun setelah infeksi. Sewaktu sel T4
mencapai kadar ini, gejala-gejala infeksi ( herpes zoster dan jamur
oportunistik ) muncul, Jumlah T4 kemudian menurun akibat timbulnya
penyakit baru akan menyebabkan virus berproliferasi. Akhirnya terjadi
infeksi yang parah. Seorang didiagnosis mengidap AIDS apabila jumlah sel
T4 jatuh dibawah 200 sel per ml darah, atau apabila terjadi infeksi
opurtunistik, kanker atau dimensia AIDS.
E. Pathways

HIV masuk ke dalam tubuh manusia

Menginfeksi sel yan mempunyai molekul CD4 (Limfosit T4,Monosit,Sel Dendrit,Sel Lanerhans)
Mengikat molekul CD4
memiliki sel target dan memproduksi virus
sel limfosit T4 hancur
Imunitas tubuh menurun
Infeksi Oportunistik

Sistem pernafasan Sist. Pencernaan Sist. Integumen Sitem neurologi

Peradangan pd jar. paru infeksi jamur Peristaltik Peradangan kulit Infeksi SSP
Sesak, demam peradangan mulut Diare Kronis Timbul lesi, peningkatan

Gangguan sulit menelan,mual cairan output bercak putih kesadaran, kejang

pertukaran gas intake kurang Bibir kering gatal,nyeri, nyeri kepala
Turgor kulit bersisik
Ketidakseimbangan
Nyeri Akut Ansietas
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh Kekurangan
volume cairan Kerusakan Resiko Infeksi
integritas kulit
F. Pemeriksaan Penunjang
1. Tes untuk mendiagnosa infeksi HIV , yaitu :
a. ELISA
b. Western blot
c. P24 antigen test
d. Kultur HIV
2. Tes untuk mendeteksi gangguan sistem imun, yaitu :
a. Hematokrit
b. LED
c. Rasio CD4 / CD Limposit
d. Serum mikroglobulin B2
e. Hemoglobin

G. Penatalaksanaan
Belum ada penyembuhan untuk AIDS, namun ada beberapa terapi
apabila terinfeksi HIV, maka terapinya yaitu :
1. Pengendalian Infeksi Opurtunistik
Bertujuan menghilangkan,mengendalikan, dan pemulihan infeksi
opurtunistik, nosokomial, atau sepsis. Tidakan pengendalian infeksi yang
aman untuk mencegah kontaminasi bakteri dan komplikasi penyebab
sepsis harus dipertahankan bagi pasien dilingkungan perawatan kritis.
2. Terapi AZT (Azidotimidin)
Disetujui FDA (1987) untuk penggunaan obat antiviral AZT yang efektif
terhadap AIDS, obat ini menghambat replikasi antiviral HIV dengan
menghambat enzim pembalik traskriptase. AZT tersedia untuk pasien
AIDS yang jumlah sel T4 nya <>3 . Sekarang, AZT tersedia untuk pasien
dengan HIV positif asimptomatik dan sel T4 > 500 mm
3. Terapi Antiviral Baru
Beberapa antiviral baru yang meningkatkan aktivitas system imun dengan
menghambat replikasi virus / memutuskan rantai reproduksi virus pada
prosesnya.
 Obat-obat ini adalah :
a. Didanosine
b. Ribavirin
c. Diedoxycytidine
d. Recombinant CD 4 dapat larut
4. Vaksin dan Rekonstruksi Virus
Upaya rekonstruksi imun dan vaksin dengan agen tersebut seperti
interferon, maka perawat unit khusus perawatan kritis dapat menggunakan
keahlian dibidang proses keperawatan dan penelitian untuk menunjang
pemahaman dan keberhasilan terapi AIDS.
5. Pendidikan untuk menghindari alcohol dan obat terlarang, makan-
makanan sehat,hindari stress,gizi yang kurang,alcohol dan obat-obatan
yang mengganggu fungsi imun.
6. Menghindari infeksi lain, karena infeksi itu dapat mengaktifkan sel T dan
mempercepat reflikasi HIV

Selain terapi pemberian Terapi ARV (Antiretroviral) menurut Widoyono.

ARV dapat diberikan saat pasien sudah siap terhadap kepatuhan berobat
seumur hidup.Indikasi dimulainya pemberian ARV dapat dilihat pada tabel :

WHO 2009 (Untuk Negara Berkembang) Amerika Serikat DHHS 2008

1. Stadium IV (AIDS) tanpa memandang 1. Riwayat diagnosis AIDS
CD4 2. HIV-Ssociated
2. Stadium III nefrophaty/HIVAN
3. TB paru 3. Asimptoatik,CD4<30
4. Pneumonia berulang 4. Ibu hamil
5. Stadium Idan II CD4<350

Pedoman terapi ARV menurut Gulick RM

1. Jangan gunakan obat tulang atau 2 obat
2. Selalu gunakan minimal kombinasi 3 ARV yang disebut HAART (Highly
Active Anti Retroviral Therapy)
3. Kombinasi ARV ini pertama pasien naive (belum pernah pakai ARV
sebelumnya) yang dianjurkan : 2 NRTI (nucleoside atau nucleotide reverse
transcriptase inhibitor) + 1 NNRTI (non-nucleside atau nucleotide reverse
transcriptase inhibitor)
4. Di Indonesia, regimen pengobatan yang dipakai adalah :
a. Lini pertama : AZT+3TC+EFV atau NVP
Alternatif : d4T + 3TC+ EFV atau NVP
1. AZT atau d4T+3TC+1PI(LPV/r)
2. AZT(Azidotimidin),EFV
(Efavirenz),d4T(Stavudine),3TC(Lamivudine),NVP
(Nelfinafir),LPV/r (Lopinavir/ritonavir)
b. AZT(Azidotimidin),EFV (Efavirenz),
d4T(Stavudine),3TC(Lamivudine),NVP(Nelfinafir),LPV/r
(Lopinavir/ritonavir)

AIDS dapat ditularkan melalui cara-cara berikut :

1. Melakukan hubungan seksual dengan seseorang yang mengidap HIV.
a. Transfusi darah yang mengandung virus HIV.
b. Melalui alat suntik, akupuntur, tato, dan alat tindik yang sudah di pakai
orang yang mengidap virus AIDS.
c. Hubungan pranatal, yaitu pemindahan virus dari ibu hamil yang
mengidap virus AIDS kepada janin yang dikandungnya.
d. Melalui air susu ibu/ ASI yang diminum.
e. Melalui darah yang terinfeksi virus HIV dan mengenai kulit yang
terluka.
f. Melalui sperma pada pria dan cairan vagina pada wanita.

AIDS tidak akan menular dengan cara – cara seperti berikut :

a. Hidup serumah dengan penderita AIDS (asal tidak mengadakan
hubungan seksual)
b. Bersenggolan atau berjabat tangan dengan penderita
c. Bersentuhan dengan pakaian dan lain-lain barang bekas penderita
AIDS
 d. Makan dan minum
e. Gigitan nyamuk dan serangga lain
f. Sama-sama berenang di kolam renang

H. Komplikasi
Komplikasi pada penderita HIV-AIDS, yaitu :
Penurunan sistem kekebalan tubuh akibat virus HIV (Human Immuno
Deficiency Virus), menyebabkan tubuh mudah diserang penyakit- penyakit
a. Tuberkulosis Paru
b. Pneumonia Premosistis
c. Berbagai macam penyakit kanker

I. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian keperawatan untuk penderita AIDS adalah
1. Riwayat Penyakit
Jenis infeksi sering memberikan petunjuk pertama karena sifat
kelainan imun. Umur kronologis pasien juga mempengaruhi
imunokompetens. Respon imun sangat tertekan pada orang yang sangat
muda karena belum berkembangnya kelenjar timus. Pada lansia, atropi
kelenjar timus dapat meningkatkan kerentanan terhadap infeksi. Banyak
penyakit kronik yang berhubungan dengan melemahnya fungsi imun.
Diabetes meilitus, anemia aplastik, kanker adalah beberapa penyakit yang
kronis, keberadaan penyakit seperti ini harus dianggap sebagai faktor
penunjang saat mengkaji status imunokompetens pasien. Berikut bentuk
kelainan hospes dan penyakit serta terapi yang berhubungan dengan
kelainan hospes :
a. Kerusakan respon imun seluler (Limfosit T )
Terapiradiasi, defisiens inutrisi, penuaan, aplasia timik, limpoma,
kortikosteroid, globulin anti limfosit, disfungsi timik congenital.
b. Kerusakan imunitas humoral (Antibodi)
Limfositik leukemia kronis,mieloma, hipogamaglobulemia congenital,
protein – liosing enteropati (peradangan usus)
2. Pemeriksaan Fisik (Objektif) dan Keluhan (Sujektif)
a. Aktivitas / Istirahat
Gejala : Mudah lelah,intoleran activity,progresi malaise,perubahan pola
tidur.
Tanda : Kelemahan otot, menurunnya massa otot, respon fisiologi
aktifitas ( Perubahan TD, frekuensi Jantun dan pernafasan ).
b. Sirkulasi
Gejala : Penyembuhan yang lambat (anemia), perdarahan lama pada
cedera.
Tanda : Perubahan TD postural, menurunnya volume nadi perifer, pucat
/ sianosis, perpanjangan pengisian kapiler.
c. Integritas dan Ego
Gejala : Stress berhubungan dengan kehilangan mengkuatirkan
penampilan, mengingkari doagnosa, putus asa, dan sebagainya.
Tanda : Mengingkari,cemas,depresi,takut,menarik diri, marah.
d. Eliminasi
Gejala : Diare intermitten, terus – menerus, sering dengan atau tanpa
kram abdominal, nyeri panggul, rasa terbakar saat miksi
Tanda : Feces encer dengan atau tanpa mucus atau darah, diare pekat
dan sering, nyeri tekan abdominal, lesi atau abses
rectal,perianal,perubahan jumlah, warna,dan karakteristik urine.
e. Makanan / Cairan
Gejala : Anoreksia, mual muntah, disfagia
Tanda : Turgor kulit buruk, lesi rongga mulut, kesehatan gigi dan gusi
yang buruk, edema.
f. Hygiene
Gejala : Tidak dapat menyelesaikan AKS
Tanda : Penampilan tidak rapi, kurang perawatan diri.
g. Neurosensori
Gejala : Pusing, sakit kepala, perubahan status mental, kerusakan status
indera, kelemahan otot, tremor, perubahan penglihatan.
 Tanda : Perubahan status mental, ide paranoid, ansietas, refleks tidak
normal, tremor, kejang, hemiparesis, kejang.
h. Nyeri / Kenyamanan
Gejala : Nyeri umum / local, rasa terbakar, sakit kepala,nyeri dada
pleuritis.
Tanda : Bengkak sendi, nyeri kelenjar,nyeri tekan,penurunan rentan
gerak, pincang.
i. Pernafasan
Gejala : ISK sering atau menetap, napas pendek progresif, batuk, sesak
pada dada.
Tanda : Takipnea, distress pernapasan, perubahan bunyi napas, adanya
sputum.
j. Keamanan
Gejala : Riwayat jatuh, terbakar, pingsan,luka, transfuse darah, penyakit
defisiensi imun, demam berulang, berkeringat malam.
Tanda : Perubahan integritas kulit,luka perianal / abses, timbulnya
nodul, pelebaran kelenjar limfe, menurunya kekuatan umum, tekanan
umum.
k. Seksualitas
Gejala : Riwayat berprilaku seks beresiko tinggi, menurunnya libido,
penggunaan pil pencegah kehamilan.
Tanda : Kehamilan, herpes genetalia
l. Interaksi Sosial
Gejala : Masalah yang ditimbulkan oleh diagnosis, isolasi, kesepian,
adanya trauma AIDS
Tanda : Perubahan interaksi
m. Penyuluhan / Pembelajaran
Gejala : Kegagalan dalam perawatan, prilaku seks beresiko tinggi,
penyalahgunaan obat-obatan IV, merokok, alkoholik.
J. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan Pertukaran Gas b/d peradangan pd jar. paru ditandai dg sesak
2. Nyeri Akut b/d inflamasi/ kerusakan jaringan ditandai dengan keluhan
nyeri, perubahan denyut nadi, kejang otot, ataksia, lemah otot dan gelisah.
3. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh b/d gangguan
intestinal ditandai dengan penurunan berat badan, penurunan nafsu makan,
kejang perut, bising usus hiperaktif, keengganan untuk makan, peradangan
rongga bukal
4. Kekurangan Volume Cairan b/d diare berat ditandai dg mukosa bibir
kering, turgor kulit
5. Kerusakan Integritas kulit (aktual/risiko) b.d defisit imunologis, ditandai
dengan radang, infeksi virus, bakteri, dan jamur (misalnya herpes,
pseudomonas, candida) proses penyakit, penurunan tingkat aktivitas,
perubahan sensasi, malnutrisi ; perubahan status metabolism, lesi kulit,
ulserasi, formasi ulkus dekubitus (aktual)
6. Ansietas b.d ancaman kematian, perubahan pada kesehatan/ status sosio
ekonomi, fungsi peran, transmisi dan penularan interpersonal, pemisahan
dan sistim pendukung, ketakutan akan penularan penyakit pada keluarga
yang dicintai.
7. Resiko Infeksi b/d (progresi menjadi sepsis/awitan infeksi opurtunistik)
b/d pertahanan primer takefektif; kulit rusak, jaringan traumatic, statis
cairan tubuh, depresi system imun; penggunaan agen antimikroba, teknik
invasive, penyakit kronis; malnutrisi

K. Rencana Tujuan Keperawatan

1. Gangguan Pertukaran Gas
NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,
diharapkan masalah gangguan pertukaran gas pasien dapat teratasi
 Respiratory Status : Gas exchange
 Respiratory Status : ventilation
 Vital Sign Status
 Kriteria hasil :
a. Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
b. Memelihara kebersihan paru-paru dan bebas dari tanda-tanda distress
pernapasan
c. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara napas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu
bernapas dengan mudah, tidak ada pursep lips)
d. Tanda-tanda vital dalam rentang normal
2. Nyeri Akut
NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,
diharapkan masalah nyeri akut pada pasien dapat teratasi
 Pain level
 Pain control
 Comfort level
Kriteria hasil :
a. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab, mampu menggunakan teknik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri)
b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen
nyeri
c. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
d. Menyatakan rasa nyaman
3. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,
diharapkan, masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh pasien dapat teratasi
 Nutritional Status : Food and Fluid intake
 Nutritional Status : Nutrient intake
 Weight Control
Kriteria Hasil :
a. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tinggi badan
b. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
c. Tidak ada tanda-tanda mal nutrisi
 d. Menunjukan peningkatan fungsi pengecapan dan menelan
e. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
4. Kekurangan Volume Cairan
NOC : Setlah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,
diharapkan masalah kekurangan volume cairan pasien dapat teratasi
 Fluid balance
 Hydration
 Nutritional status : Food and Fluid intake
Kriteria hasil :
1. Mempertahankan urin otput sesuai dengan usia, BB, BJ urin normal
2. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
3. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
4. Elastisitas turgor kulit baik, tidak ada rasa haus berlebihan
5. Kerusakan Integritas Kulit
NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,
diharapkan masalah kerusakan integritas kulit pasien dapat teratasi
 Tissue Integrity : Skin and Mucous
 Mmbranes
Kriteria hasil :
1. Integritas kulit yang baik dapat dipertahankan (sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
2. Tidak ada luka/ lesi pada kulit
3. Menujukan pemahaman dalam proses perbaikan kulit
4. Mampu melindungi kulit
5. Mempertahankan kelembaban kulit
6. Ansietas
NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,
diharapkan masalah ansietas pasien dapat teratasi
 Anxiety self control
 Anxiety level
 Coping
 Kriteria hasil :
a. Pasien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan cemas
b. Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukan teknik untuk
mengontrol cemas
c. Vital sign dalam batas normal
d. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas
menunjukan berkurangnya kecemasan
7. Resiko Infeksi
NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,
diharapkan masalah resiko infeksi pasien dapat dicegah
 Immune Status
 Knowledge : Infection control
 Risk control
Kriteria hasil :
a. Pasien bebas dari tanda dan gejala infeksi
b. Menunjukan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
c. Jumlah leukosit dalam batas normal
d. Menunjukan perilaku hidup sehat

L. Intervensi Keperawatan
1. Gangguan Pertukaran Gas
NIC : Airway Management
a. Posisikan pasien memaksimalkan ventilasi
b. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
c. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
d. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
e. Monitor respirasi dan status O2
NIC : Respiratory monitoring
a. Monitor rata-rata, kedalaman, dan usaha respirasi
b. Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan
dan retraksi otot
c. Monitor suara nafas
 d. Monitor pola napas seperti bradipnea, takipnea, kusmaul
e. Auskultasi suara paru setelah tindakan
2. Nyeri Akut
NIC : Pain Management
a. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
b. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
c. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu,
pencahayaan, kebisingan
d. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman
nyeri pasien
e. Lakukan penanganan nyer secara farmakologi maupun nonfarmakologi
f. Ajarkan teknik non farmakologi
g. Tingkatkan Istirahat
NIC : Analgesic Administration
a. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
b. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan frekuensi
c. Cek riwayat alergi
d. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
e. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubu
NIC : Nutrition Management
a. Kaji adanya alergi makanan
b. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien
c. Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
d. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
e. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
NIC : Nutrition Monitoring
1. Monitor adanya penurunan BB
2. Monitor mual dan muntah
3. Monitor turgor kulit, kulit kering dan perubahan pigmentasi
4. Kekurangan Volume Cairan
NIC : Fluid Management
a. Monitor status hidrasi
b. Monitor vital sign
c. Kolaborasi pemberian cairan iv
d. Monitor status nutrisi
e. Dorong masukan oral
f. Berikan penggantian nasogastrik sesuai output
NIC : Hypovolemia management
a. Monitor status cairan termasuk intake dan output cairan
b. Monitor tanda vital
c. Monitor BB
5. Kerusakan Integritas kulit
NIC : Pressure Management
a. Anjurkan pasien menggunakan pakaian yang longgar
b. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
c. Mobilisasi pasien
d. Monitor kulit adanya kemerahan
e. Oleskan lotion atau minyak
f. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
NIC : Insision Site Care
a. Monitor tanda dan gejala infeksi pada area insisi
b. Gunakan preparat antiseptic sesuai program
6. Ansietas
NIC : Anciety Reduction
a. Gunakan pendekatan yang menenangkan
b. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
c. Bantu pasien mengenali situasi yang menimbulkan cemas
d. Identifikasi tingkat kecemasan
e. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
 7. Resiko Infeksi
NIC : Infection Control
a. Pertahankan teknik isolasi
b. Instruksikan kepada untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah
berkunjung
c. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
d. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
e. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
f. Berikan terapi antibiotik bila perlu
g. Monitor tanda dan gejala infeksi
h. Monitor kerentanan terhadap infeksi

M. Daftar Pustaka
1. Pedjajaran Bandung Doenges, Marylyn E. 2000. Rencana Asuhan
Keperawatan. Edisi 4. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta Padila.
S.Kep.NS.2012.
2. Keperawatan Medikal Bedah. Numed. Yogyakarta Smeltzer , Bare, 2001.
3. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
4. Brunner dan suddart, Edisi 8, Jakarta, EGC
5. Carpenito, Lynda Juall. 2006. Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC
6. Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, edisi 3, alih
bahasa : I Gulick RM, Ribaudo HJ, Shikuma CM,et al. Three-vs four-
drug antiretroviral Departemen Farmakologi dan Terapeutik FKUI,2007.
8. Mansjoer, Arif . 2000 . Kapita Selekta Kedokteran . Jakarta : Media
Sculapius
9. Marilyn , Doenges , dkk . 1999 . Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman
untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien . Jakarta :
EGC
10. Price , Sylvia A dan Lorraine M.Wilson . 2005 . Patofissiologis Konsep
Klinis Proses – Proses Penyakit . Jakarta : EGC
11. Nuraruf, A. H., Kusuma, Hardi. 2015. Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis & NANDA, NIC-NOC Jilid 3. Yogyakarta : MediAction