LAPORAN KASUS HARIAN

DI RUANG KAMBOJA RSUD KABUPATEN BULELENG

PASCA OPERASI PAPILER MICROCARSONER THYROID

OLEH:

NI PUTU EKA MAHAYUNDHARI

NIM. P07131214013

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN GIZI PRODI DIV

2017
 LAPORAN KASUS HARIAN

A. IDENTIFIKASI KASUS
 No. RM : 394200  Ruangan/kelas : Kamboja
 Nama Pasien : LE  Diagnosa : Papilek Microcarsoner Thyroid
 Tanggal Lahir : 5 Februari 1969  Diet : NS

 Umur : 45 tahun  Bentuk Makanan : Biasa

 Jenis Kelamin : Perempuan  Tanggal Pengamatan : 21 November 2017

 Alamat : Ds. Unggahan BD Lebah Sari

: 20 November 2017
 Tanggal MRS

B. SCREENING
Skrining gizi pada pasien dilakukan menggunakan form Subjective Global Assesment (SGA) modifikasi. Alasan penggunaan form SGA untuk
skrining gizi pasien adalah karena dari usia pasien masih termasuk kategori dewasa < 65 tahun. Dari skrining yang dilakukan didapatkan hasil
sebagai berikut :
I. Riwayat Medis
1. Berat badan pasien biasanya yakni 50 kg, dan berat badan pasien awal MRS dengan estimasi LILA yaitu 49,76 kg. Terdapat perubahan BB dari BB
biasanya yaitu penurunan sebesar 0,24 kg. (skor B)
Persentase kehilangan BB yaitu 0,0024% (<5%). (skor A)
2. Pasien tidak ada perubahan asupan makan. Pasien hanya mengalami penurunan asupan makan, akan tetapi penurunan tahap ringan daripada
sebelum sakit. (skor B)
Perubahan asupan makan pasien lamanya <2 minggu dengan sedikit perubahan. (skor A)
3. Pasien tidak mengalami gejala gangguan gastrointestinal seperti mual, maupun muntah. (skor A)
4. Pasien mengalami penurunan kekuatan stamina tubuh, yakni pasien merasa lemas, namun penurunan masih tahap ringan. (skor B)
C. PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR

I. PENGKAJIAN GIZI

STANDAR PEMBANDING/NILAI
DATA TERKAIT GIZI MASALAH
NORMAL
ANTROPOMETRI
 Umur : 45 tahun Kategori IMT IMT Normal
 BB : 49,76 kg Kurus Kekurangan < 17,0 BB kurang 1,35 kg dari
 ULNA : 25,5 cm berat badan
 LILA : 26,2 cm tingkat berat BBI
 BBI : 51,11 kg Kekurangan 17,0 – 18,4
 TBE : 156,79 cm berat badan
: 20,31 kg/m2 tingkat ringan
 IMT
TB Estimasi : Normal 18,5 – 25,0
Gemuk Kelebihan berat 25,1 – 27,0
Laki – laki = 68,777 + (3,536 x ulna) badan tingkat
= 68,777 + (3,536 x 25,2) ringan
Kelebihan berat >27,0
= 68,777 + (88,2) badan tingkat
= 156,79 cm berat
Sumber : Kemenkes RI, 2013
BB Estimasi :
𝐿𝑖𝑙𝑎 𝑎𝑘𝑡𝑢𝑎𝑙
BB = 𝑥 (𝑇𝐵 − 100)
𝐿𝑖𝑙𝑎 𝑆𝑡𝑎𝑛𝑑𝑎𝑟
26,2
= x (163-100)
29,9

= 49,76 kg

BBI = (TB – 100) – (10% TB – 100)

= (56,79) x 5,679
 = 51,11 kg

𝐵𝐵(𝑘𝑔) 49,76
IMT = = (2,45) = 20,31 kg/m2
𝑇𝐵2(𝑚2)

BIOKIMIA/LABORATORIUM
Pemeriksaan Kimia Klinik
Tanggal 21 November 2017 Pkl. 11.35
Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan Ket. Albumin Rendah
Glukosa 115 ≤ 200 mg/dl Normal
Acak
Urea 17,3 10-50 mg/dl Normal
Kreatinin 0,85 0,6-1,1 mg/dl Normal
SGOT 25,3 ≤ 37 u/l Normal
SGPT 19,7 ≤ 42 u/l Normal
Albumin 3,60 3,8 – 5,4 g/dl Rendah
Pemeriksaan Elektrolit
Tanggal 21 November 2017 Pkl. 11.10
Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan Ket.
Na+ 139 136-146 mmol/L Normal
+
K 4,2 3,5-5,0 mmol/L Normal
Cl- 105 96-106 mmol/L Normal
Pemeriksaan Hematologi
Tanggal 21 November 2017 Pkl. 10.40
Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan Ket.
Masa 3 1-3 menit Normal
Perdarahan
(BT)
Masa 9,5 6-15 menit Normal
 Pembekuan
(CT)

Pemeriksaan Laboratorium Hematologi

Tanggal 21 November 2017
Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan Ket.
WBC 8,03 3,70-10,1 103 /uL Normal
HGB 13,1 10,8-14,2 g/dL Normal
PLT 374. 155,0-366,0 103 /uL Normal

FISIK/KLINIS
1. Fisik
Kesadaran pasien compos mentis. Pasien datang dengan keluhan
ada benjolan pada bagian leher dan akan dilakukan tindakan
operasi. Kondisi umum pasien saat MRS tampak baik namun
cemas karena akan operasi. Pada saat pengamatan, kondisi pasien
pasca operasi sudah membaik dan sudah mampu mobilisasi sekitar
kamar.

2. Klinis
Tanggal 20 November 2017
Pemeriksaan Nilai Normal
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Ket.
Tekanan 120/80 120/80 mmHg Normal
Darah Tekanan
Nadi 84 x/menit 80-100 Normal 120/80 mmHg
Darah
x/menit
Respirasi 20 x/menit 20-24 x/menit Normal Nadi 80-100
Suhu 36ºC 36-37ºC Normal x/menit
Respirasi 20-24 x/menit
Suhu 36-37ºC

RIWAYAT GIZI
1. Pola makan pasien sebelum MRS :
Kebiasaan makan pasien yaitu makan 2 kali sehari. Jenis Tidak suka mengonsumsi
sumber karbohidrat yang biasa dikonsumsi yaitu nasi. Tidak buah dan pengolahan lauk
mengonsumsi lauk hewani yaitu daging babi dan daging ayam kurang bervariasi.
sejak ada benjolan pada leher, sedangkan untuk ikan laut tetap di
konsumsi. Hanya mengonsumsi lauk nabati berupa tempe dan tahu
saja. Cara pemasakan nabati lebih sering yang digoreng. Pasien
biasa mengonsumsi sayuran seperti daun singkong, sawi hijau, dan
daun anti. Tidak terlalu sering mengonsumsi buah setiap harinya.
Karena usai hari raya jadi sempat mengonsumsi buah dirumah
diantaranya adalah pisang, dan pir. Pasien tidak terlalu suka makan
camilan seperti jajan pasar setiap harinya.

2. Tabel Analisa Tingkat Konsumsi berdasarkan hasil recall sebelum

MRS:
Implementasi Energi Protein Lemak KH Kebutuhan Energi Protein Lemak KH Tingkat konsumsi pasien
(kkal) (gram) (gram) (gram) (kkal) (gram) (gram) (gram)
sebelum MRS yaitu :
Asupan 1272,4 41,34 19,63 241,13
Kebutuhan 1593,83 56,76 44,27 239,87 1593,83 56,76 44,27 239,87  Energi 79,83%
% Tingkat 79,83 72,83 44,34 100,52 (Normal)
Konsumsi
Kategori Normal Normal Kurang Normal  Protein 72,83%
(Normal)
 Lemak 44,34%
(Kurang)
 KH 100,52%
(Normal)

3. Tabel Analisa Tingkat Konsumsi berdasarkan hasil comstock di RS

Implementasi Energi Protein Lemak KH Kebutuhan Energi Protein Lemak KH Tingkat konsumsi pasien
(kkal) (gram) (gram) (gram) sesuai RS (kkal) (gram) (gram) (gram)
di RS yaitu :
Asupan 1596,5 47,79 27,86 290,31 2166,7 61,98 43,8 360,05  Energi 73,68%
Kebutuhan 2166,7 61,98 43,8 360,05
(Normal)
sesuai RS
Keterangan :  Protein 77,10%
Tingkat 73,68 77,10 63,6 80,63
Balitbangkes (2007) : (Normal)
Konsumsi
Asupan kurang :< 70 %  Lemak 63,6%
(%)
Asupan normal : 70-110 % (Kurang)
Kategori Normal Normal Kurang Normal Asupan tinggi :> 110 %  KH 80,63%
(Normal)
RIWAYAT PERSONAL
Pasien adalah seorang perempuan yang tahun ini berusia 45 tahun,
beragama Hindu, tinggal di Ds. Unggahan BD Lebah Sari. Pasien
merupakan seorang pegawai swasta. Pasien sudah menikah dan kini
tinggal bersama keluarganya. Pasien sebelumnya tidak ada riwayat MRS
dan tidak memiliki riwayat penyakit seperti jantung, stroke, hipertensi,
dan Diabetes Mellitus.

II. DIAGNOSA GIZI

NO PROBLEM ETIOLOGI /AKAR MASALAH TANDA /GEJALA

1. Kode NI.5.6.12
Asupan lemak in adekuat di Rumah Sakit Asupan makanan sumber lemak terbatas karena Tingkat konsumsi pasien di RS yaitu :
tidak mengonsumsi lauk hewani  Lemak 63,6% (Kurang)

2. Kode NC.2.2
Perubahan laboratorium terkait gizi Berkaitan dengan diagnosa papiler microcarsoner  Kadar albumin rendah (3,60
thyroid g/dl)
4. Kode. NB.1.7
Pemilihan makanan yang salah Berkaitan dengan pengetahuan yang kurang tentang  Kurang suka makan buah
makanan dan gizi  Pengolahan makanan dominan
di goreng
III. RENCANA INTERVENSI GIZI
NO. DIAGNOSA GIZI INTERVENSI
1. P (Problem) Kode NI.5.6.12 Tujuan :
Asupan lemak in adekuat di Rumah Sakit Meningkatkan asupan agar sesuai kebutuhan.

E (Etiologi) Asupan makanan sumber lemak terbatas karena Cara :

tidak mengonsumsi lauk hewani
S (Sign/Symptom) Tingkat konsumsi pasien di RS yaitu :
 Lemak 63,6% (Kurang)
2. P (Problem) Kode NC.2.2
Perubahan laboratorium terkait gizi
E (Etiologi) Peningkatan kebutuhan albumin tubuh berkaitan
dengan diagnosa papiler microcarsoner thyroid
S (Sign/Symptom) Kadar albumin rendah (3,60 g/dl)
Memvariasikan pengolahan makanan yang
disajikan.
Target :
Asupan meningkat secara bertahap 5% setiap
hari hingga mencapai kebutuhan.
Tujuan :
Menormalkan nilai laboratorium terkait gizi
Cara :
Meningkatkan kadar albumin pasien memalui
makanan sumber albumin
Target :
Albumin menjadi normal 3,8 – 5,4 g/dl
PRESKRIPSI DIET
1. Diet : Diet Jantung III Rendah Garam
2. Tujuan Diet
 Menjaga dan meningkatkan daya tahan tubuh.
 Mencegah adanya penimbunan garam atau air.
 Meningkatkan pengetahuan tentang gizi seimbang
3. Prinsip Diet
 Memberikan makanan secukupnya tanpa memberatkan kerja jantung
 Memberikan makanan rendah garam untuk membantu menurunkan tekanan darah
hingga normal
4. Syarat Diet
 Energi tinggi untuk mempertahankan berat badan normal, dan meningkatkan daya tahan
tubuh. Energi yang diberikan yaitu 1927,5 kkal.
 Protein cukup yaitu 0,8 g/kgBB. Protein yang diberikan yaitu 45,36 gram.
 Lemak sedang, yaitu 25% dari kebutuhan energi total. Lemak yang diberikan yaitu
53,54 gram.
 Karbohidrat cukup yaitu sisa dari kebutuhan energi total. Karbohidrat yang diberikan
65,1% dari total energi yaitu 315,6 gram.
 Garam rendah, 2-3 g/hari, karena pasien disertai riwayat hipertensi.
 Vitamin dan mineral cukup sesuai dengan AKG yaitu vitamin A 600 µg, vitamin C 90
mg, vitamin B1 1,0 mg, kalsium 1000 mg, fosfor 700 mg, Fe 13 mg, kalium 4700 mg,
natrium 1200 mg.
 Makanan diberikan dalam bentuk lunak mudah cerna dan tidak pedas, dan tidak
menimbulkan gas.
 Serat cukup untuk menghindari konstipasi.
 Cairan cukup sesuai dengan kebutuhan. Cairan yang diberikan yaitu 2030 ml/hari.
5. Kebutuhan Zat Gizi
 BBE = 49.76kg
 TB = 156.79 cm
 BBI = 51.11 kg

 Umur = 45 tahun

 Jenis Kelamin = Perempuan

Jawab :
 Kebutuhan di rumah (Harris Bennedict)
AMB = 655 + (9,6 x BB) + (1,8 x TB) – (4,7 x U)
= 655 + (9,6 x 49,7) + (1,8 x 156,79) – (4,7 x 45)
= 655 + 477,12 + 282,2 – 211,5
= 1202,82 kkal
Aktifitas fisik = AMB x Aktifitas fisik (ringan)
= 1202,82 x 1,30
= 1563,66 kkal
SDA = 10% x Energi
= 10% x 1563,66
=156,366 kkal
TEE = (AMB x Aktifitas Fisik) + SDA
= 1563,66 + 156,366 = 1720,03 kkal
Protein = 10% x TEE
= 10% x 1720,03 = 172,0 kal
172,0
= 43 gram
4
Lemak = 25% x TEE
= 25% x 1720,03 = 430 kkal
430
= 47,77 gram
9
Karbohidrat = 65% x TEE
= 65% x 1720,03 = 1118,01 kkal
1118,01
= 279,5 gram
4
  Kebutuhan di RS
a. Kebutuhan Energi
AMB = 66 + (13,7 x BB) + (5 x TB) – (6,8 x U)
= 655 + (9,6 x 49,7) + (1,8 x 156,79) – (4,7 x 45)
= 655 + 477,12 + 282,2 – 211,5
= 1202,82 kkal
b. Faktor Stres dan aktivitas fisik = 1,4 x 1,3 x AMB
= 1,4 x 1,3 x 1202,82
Total Energi = 2187,64 kkal

c. Kebutuhan Protein = 15% x Total Energi

= 15% x 2187,64 = 328,146 kal
328,146
= = 82,03 gram
4

d. Kebutuhan Lemak
= 25% x Total Energi
= 25% x 2187,64 = 546,91 kkal
546,91
= 60,76 gram
9

e. Kebutuhan Karbohidrat = 60% x Total Energi

= 60% x 2187,64 = 1312,58 kkal
1312,58
= 328,14 gram
4
f. Kebutuhan Cairan
= 35 ml/kgBB
= 35 x 49,7
= 1739,5 ml/hari

 Nilai Gizi
Energi : 2187,64 kkal
Protein : 82,03 gram
Lemak : 60,76 gram
KH : 328,14 gram
RENCANA EDUKASI GIZI :
1. Tujuan : Meningkatkan pemahaman tentang Diet Jantung III Rendah Garam serta perubahan perilaku makan pada pasien ACS (Acute
Coronary Syndrome) STEMI
2. Konten Materi :
1) ACS (Acute Coronary Syndrome) STEMI
2) Diet Jantung III Rendah Garam
3) Tujuan diet
4) Syarat diet
5) Makanan yang dihindari dan dianjurkan

IMPLEMENTASI
Bentuk makanan yang diberikan kepada pasien adalah bubur (lunak). Diberikan bubur karena sesuai dengan kondisi pasien, dengan frekuensi yaitu 3 kali
makan utama (lengkap) dan 2 kali selingan (snack). Makanan diberikan melalui oral karena pasien dalam keadaan sadar.
 Jadwal Pemberian Makan

Waktu Makan

MAKAN PAGI SNACK PAGI MAKAN SIANG SNACK SORE MAKAN SORE
(05.30 – 07.00) (08.00 – 10.00) (11.30 – 13.00) (14.30 – 16.00) (17.30 – 19.00)

1. Makanan pokok 1. Susu Skim 1. Makanan pokok 1. Kue 1. Makanan pokok

2. Lauk hewani 2. Kue 2. Lauk hewani 2. Lauk hewani
3. Lauk nabati 3. Lauk nabati 3. Lauk nabati
4. Sayuran 4. Sayuran 4. Sayuran
5. Buah 5. Buah
5. AMDK(250 ml) 6. AMDK (250 ml) 6. AMDK (250 ml)
IV. RENCANA MONITORING DAN EVALUASI
Permasalahan
Asupan oral tidak adekuat di
Rumah Sakit
Peningkatan kebutuhan energi
Kelebihan asupan lemak sebelum
MRS
Pemilihan makanan yang salah
Cara Monev
Mengamati tingkat konsumsi
makanan
Mengamati tingkat konsumsi
energi dan memantau hasil lab
WBC
Mengamati tingkat konsumsi
lemak
Menanyakan kembali tentang
materi edukasi yang telah
diberikan
Waktu Target
Setiap hari Asupan meningkat secara bertahap 5%
setiap hari hingga mencapai kebutuhan
Setiap hari / jadwal cek lab WBC menjadi normal 3,7 -10,1 103 /uL
Setiap hari Asupan lemak sesuai kebutuhan yaitu
53,54 gram
Sebelum pasien pulang Pasien memahami tentang prinsip gizi
seimbang dan dapat menerapkannya di
kehidupan sehari-hari.

Monitoring dan evaluasi tidak bisa dilakukan karena pengamatan hanya satu kali.

Pembimbing Kasus Harian

Ketut Adi Jaya Sutana, SST

NIP.198409192006041001