ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : MUTIA RAHMAH

Npm : 1614201110035
Hari / Tanggal : 02 MEI 2019
Ruangan : AL-Biruni

A. PENGKAJIAN
I. Identitas Klien
Tanggal : 2 Mei 2019
Nama : Tn.Sugianor
Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : ISLAM
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan terakhir : SD
Alamat : Batanjung Lupak,Kapuas
Suku/bangsa : Banjar /Indonesia
Status perkawinan : Kawin
Kontak : 085151459652
Alamat kontak : Jln. Tembus Mentuil Gg. Istiqlal
Keterangan Riwayat : Istri
Diagnosa Medis : Stroke SH

II. Riwayat Kesehatan Klien

Tanggal masuk : 2 Mei 2019
Jam : 17.00 WITA
Keluarga yang dihubungi : Istri Klien
Telp. : 085151459652
Alat yang digunakan : Brankar
Alasan Masuk RS :Muntah,terjatuh dikamar mandi,darah tinggi,tegang
bagian kepala leher, tangan kanan tidak bisa
digerakan.
Masuk RS terakhir : Tidak ada
Riwayat penyakit sekarang : Klien memiliki riwayat penyakit Stroke
Riwayat pengobatan sebelumnya: Tidak ada
III. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda Vital
a. Tingkat Kesadaran
Kualitatif :8
Kuantitatif : Samnolen
GCS : E3M1V4

b. Data Klinik
Usia : 45 Tahun
TB : 160 cm
BB : 60 Kg
Temperature (suhu) : 36,9°C
Nadi : Sedang, 90x/menit
Tidur : Sering terbangun
Duduk : Dibantu
Berdiri : Tidak Bisa

c. Pemeriksaan Pernapasan dan Sirkulasi

Frekuensi nafas : 24x/menit
Inspeksi : Perkembangan Dada klien simetris,klien duduk
sambil dipegangi.
Perkusi : Terdengar bunyi Sonor
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : Tidak terdapat suara nafas tambahan
Kualitas : Normal

Auskultasi
Lobus kanan atas : Normal
Lobus kiri atas : Normal
Lobus kiri bawah : Normal
Lobus kiri bawah : Normal

d. Pemeriksaan Integumen
Turgor : Normal
Lecet : Tidak ada
Bengkak : Tidak ada
Bercak : Tidak ada
Oedema : Tidak ada
 e. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Tampak simetris
Perkusi : Timpani
Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada kuadran kanan atas
Auskultasi : Suara peristaltik usus ada

f. Musculoskletal
ROM : Tidak
Keseimbangan : Tidak stabil
Menggenggam (Kanan/Kiri) : Sedang
Kemampuan Otot Kaki : Kuat

IV. Pola Fungsi Kesehatan

1. Persepsi terhadap kesehatan – manajemen kesehatan
Menggunakan :
- Tembakau (merokok) : Ya,kadang-kadang
- Alkohol : Tidak ada
- Alergi : Tidak ada
-
2. Pola aktivitas dan Latihan
Kemampuan perawat diri
Skor : (2)Perlu bantuan orang lain
3. Pola istirahat dan tidur
Waktu tidur : Sering Terbangun
4. Pola Nutrisi
Diet Khusus
Anjuran diet sebelumnya : Tidak ada
Nafsu makan : Baik
BB naik turun 6 bulan terakhir : Tidak
Kesulitan menelan : Tidak
Riwayat masalah kulit/kesulitan penyembuhan : Tidak ada

5. Pola eliminasi
Kebiasaan BAB : Tidak Ada BAB Selama sakit
Kebiasaan BAK : Normal
Lakontinent : Tidak ada
Penggunaan bantuan : Tidak

6. Pola Kognitif – Perceptual

 Status mental : Afasia
Bicara : Normal
Kemampuan membaca : Tidak
Kemempuan interaksi : Sesuai
Pendengaran : Normal
Penglihatan : Normal
Vertigo : Tidak ada
Manajemen nyeri : Tidak ada

Pola Konsep diri

Body image : Tidak terganggu :
Ideal diri : Tidak terganggu
Harga diri : Tidak terganggu
Peran : Tidak terganggu
Identitas diri : Tidak terganggu

7. Pola Koping
Masalah utama selama masuk RS :
Kehilangan/ perubahan yang terjadi sebelumnya : Tidak ada
Takut terhadap kekerasan : Tidak ada
Pandangan terhadap masa depan : Optimis
8. Pola seksualitas –Reproduksi
Menstruasi terakhir : Tidak ada
Masalah Menstruasi : Tidak ada
Perawatan payudara setiap bulan : Tidak ada
Pola seks selama masuk RS : Tidak ada
9. Pola peran- hubungan
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Swasta
Kualitas bekerja : Berhenti 1 bulan yang lalu
System dukungan : Pasangan dan Keluarga
Dukungan keluarga selama masuk RS: Istri dan Keluarga
10. Pola nilai dan kepercayaan
Agama : ISLAM
Larangan Agama : Tidak ada
Permintaan rohaniawan selama masuk RS: Tidak ada
 Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaaan Laboratorium : Ya, HBSAG+
Pemeriksaan lain :
Rontgen : Ya
EKG : Ya
Pengobatan : Ya
CT Scan : Ya(Kepala Polos)

V. Diagnosa Keperawatan
1. Pengelompokan
Data DS : - Keluarga klien mengatakan muntah,terjatuh di kamar
mandi,darah tinggi,tegang bagian kepala leher, tangan
kanan tidak bisa digerakan.
DO :
- Tubuh klien terasa hangat

- Klien tampak memejamkan mata saat berduduk.

- Klien terlihat lemas
TD : 140/100mmHg
Nadi : 90x/m
RR : 24x/m
Suhu : 36,9°C
Inspeksi : Perkembangan Dada klien simetris,klien duduk
sambil dipegangi,
Perkusi : Terdengar bunyi Sonor
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : Tidak terdapat suara nafas tambahan

VI. Rencana Pulang

Masih belum ada rencana pulang,masih dalam pengobatan.

Tanda Tangan pengkaji dan tanggal

Tanggal : 7 Mei 2019
Tanda tangan :
 ANALISA DATA

Nama Klien : Tn.Sugianor Usia :45 tahun

No. RMK : 27.20.77 Diagnosa medis : Stroke
Hari/tanggal : 2 Mei 2019
No. Data Problem Etiologi
1. DS : Keluarga klien mengatakan klien Hambatan mobilitas Penurunan kekuatan
tidak bisa beraktivitas mandirassi fisik otot
sehari-hari dan aktivitas dibantu oleh
keluarga.
DO :
- klien tampak tirah baring,
- tampak aktivitas klien dibantu oleh
keluarga.
Skala otot :
0 : otot tidak mampu bergerak
1 : masih terasa ada kontraksi atau
otot belum layu.
2 : pergerakan aktif bagian tubuh
dengan eliminasi gravitasi.
3 : pergerkan aktif hanya melawan (Nanda NIC NOC
gravitasi dan tidak melawan tahanan. Jilid 3 hal 267-268,
2016)
4 : pergerakan aktif melawan gravitasi
dan sedikit tahanan
5 : kekuatan otot normal
Skala otot : 3
Keadaan samnolen,
GCS: E3M1V4
Prioritas Diagnosa Keperawatan
1. Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn.Sugianor Usia :45 tahun

No. RMK : 27.20.77 Diagnosa medis : Stroke
Hari/tanggal : 2 Mei 2019
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
1. Hambatan Setelah dilakukan 1. Ajarkan klien 1. Untuk
mobilitas fisik b.d tindakan keperawatan atau tenaga meningkatkan
penurunan 3x24 jam diharapkan kesehatan kekuatan otot klien
kekuatan otot yang lain 2. Untuk mengetahui
dengan
tentang teknik perkembangan
Kriteria Hasil : ambulasi. aktivitas klien
1. Klien meningkat 2. Dampingi 3. Agar klien bisa
DS : Keluarga dalam aktivitas klien saat mandiri sesuai
klien mengatakan fisik mobilisasi kemampuan klien
klien tidak bisa 2. Memverbalisasikan kebutuhan 4. Meminimalkan
beraktivitas perasaan dalam Adls atrofi otot,
mandirassi sehari- meningkatkan 3. Latih klien meningkatkan
hari dan aktivitas kekuatan dan dalam sirkulasi,membantu
dibantu oleh kemampuan pemenuhan mencegah
keluarga. berpindah Adls secara kontroktor
3. Mengerti tujuan mandiri sesuai
DO : dari peningkatan kemampuan
mobilitas 4. Latih rentang
- klien tampak tirah
gerak/ROM
baring,
- tampak aktivitas
klien dibantu oleh
keluarga.
Skala otot :
0 : otot tidak
mampu bergerak
1 : masih terasa
ada kontraksi atau
otot belum layu.
2 : pergerakan aktif
bagian tubuh
dengan eliminasi
gravitasi.
3 : pergerkan aktif
hanya melawan
gravitasi dan tidak
melawan tahanan.
4 : pergerakan aktif
melawan gravitasi
dan sedikit tahanan
5 : kekuatan otot
normal
Skala otot : 3
Keadaan samnolen,
GCS: E3M1V4