Anda di halaman 1dari 13

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN


BALAI BESAR KESEHATAN PARU MASYARAKAT SURAKARTA
Jalan ProfesorDokter R. Soeharso No. 28 Surakarta 57144 Telepon/Faksimile 0271-713055/720002
surat elektronik: bbkpm_surakarta@yahoo.co.id; laman: bbkpmska.com

CLINICAL PATHWAY

Perkiraan Lama Rawat : 9 Hari DISKRIPSI DRG


Indikasi : No. Rekam Medis J-4-15-1
Nama Pasien : Tgl Masuk
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Rujukan Tidak
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN
Umur : Pengirim
Diagnosa Awal : TB Paru BTA +/- dengan Drug Induced Hepatitis DPJP

HARI KE TARIF RS PER KELAS


KEGIATAN ICD-9 Bill Code URAIAN KEGIATAN KET
RJ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 3 2 1 VIP B VIP A VVIP

Pemeriksaan Dokter & Edukasi awal v


KUVS :TD,N,R,S,SpO2 v
Pemeriksaan fisik v
Status cairan (ukur input dan output) v
DIAGNOSIS
Kesadaran v
Assesment Klinis (Visit) v v v v v v v
Komplikasi bila ada v
Konsultasi bila diperlukan v

DR3 v
Gula Darah Sewaktu v
Ureum v
Kreatinin v
LA0024 SGOT v
LA0025 SGPT v
Elektrolit v
Analisa Gas Darah
Diff Count v
PEMERIKSAAN PENUNJANG Sputum Mo/Gram/K/R v
Bilirubin total v
EKG v
RD0016 Foto Toraks PA +Lateral Dewasa v

Oksigenasi sesuai AGD v v v v v v v


TINDAKAN MEDIS Pemasangan Infus/Aff Infus v v v v v v v

Cairan infus : kristaloid (NaCl 0,9%/RL) v v v v v v v


OAT: regimen sesuai kasu TB v v v v v v v
Metoclopramid 1 amp/8jam v v v v v v v
Ranitidin IV 1 amp/12 jam v v v v v v v
Curcuma 3x1 v v v v v v v
Antasid 3x1 tab 1 jam sebelum makan v v v v v v v
Ekspektoran 3x1C v v v v v v v
Multivitamin 3x1 tab v v v v v v v

OAT pemberian bgm???

OBAT-OBATAN
OBAT-OBATAN

NUTRISI Tinggi kalori tinggi protein v v v v v v v

MOBILISASI v v v v v v v

HASIL (OUTCOME)
Keadaan Umum Baik Tidak Baik VARIAN
Kesadaran CM Samnolen Apatis Koma
Tekanan darah Normal Tidak normal MONITORING
Nadi Normal Tidak normal
Respirasi Normal Tidak normal I. Nama Dokter
Suhu Normal Tidak normal
Saturasi Oksigen Normal Tidak normal II. Nama Dokter
Sesak napas Ya Tidak
Batuk Ya Tidak DIAGNOSIS ICD - 10
Anemia Ya Tidak Diagnosis Utama TB paru dengan Drug Induced Hepatitis 96.07
Infus baik Ya Tidak Diagnosis Sekunder 99.11
Toleransi Diet baik Ya Tidak
Visite Dokter Ya Tidak
Aktivitas sendiri Ya Tidak
Edukasi Penyakit Ya Tidak
Edukasi Pengobatan Ya Tidak Diagnosa Komplikasi
Edukasi tatalaksana
Ya Tidak
penyakit dan lama Ya Tidak
perawatan Kelas keperawatan 3 2 1 VIP B VIP A VVIP
Rencana pulang Total Biaya Rumah Sakit
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
BALAI BESAR KESEHATAN PARU MASYARAKAT SURAKARTA
Jalan ProfesorDokter R. Soeharso No. 28 Surakarta 57144 Telepon/Faksimile 0271-713055/720002
surat elektronik: bbkpm_surakarta@yahoo.co.id; laman: bbkpmska.com

CLINICAL PATHWAY

Perkiraan Lama Rawat : 9 Hari


Indikasi : No. Rekam Medis :
Nama Pasien : Tgl Masuk :
Jenis Kelamin : L P Rujukan : Tidak
Umur : Pengirim :
Diagnosa Awal : TB DENGAN DIH DPJP :

HARI KE
Unit Cost Tarif
KEGIATAN Vol Total Unit
Satuan Satuan RJ 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Cost

AKOMODASI 140,772 90,000 5 140,772 140,772 140,772 140,772 140,772 703,860

PEMERIKSAAN MEDIS -
1 Pemeriksaan Dokter Spesialis 87,073 80,000 1 87,073 -
2 Konsultasi Dokter spesialis lain 143,070 70,000 1
3 Visite Dokter Spesialis 95,911 60,000 5 95,911 95,911 95,911 95,911 95,911 479,555

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1 Darah Rutin III 46,843 35,000 2 46,843 46,843 46,843
2 Gula Darah Sewaktu 59,291 20,000 2 59,291 59,291 59,291
3 Ureum 52,610 25,000 1 52,610 -
4 Kreatinin 47,610 25,000 1 47,610 -
5 SGPT 48,263 25,000 1 48,263 -
6 SGOT 48,363 25,000 1 48,363 -
7 Elektrolit 240,000 240,000 -
8 Analisa Gas Darah 250,000 250,000 -
9 Diff count
10 Bilirubin Total 46,143 28,750 1 46,143 46,143
11 Sputum MO/Gr/K/R 37,000 20,000 1
12 EKG 91,045 30,000 1 91,045 -
13 Foto Thorak PA 173,315 70,000 1 173,315 -

TINDAKAN MEDIS DIAGNOSTIK


1 Pemeriksaan APE Harian 10,986 8,000 5 10,986 10,986 10,986 10,986 10,986 54,930
2 Uji Bronkodilator 118,683 70,000 1 118,683 -
3 Spirometri saat kondisi stabil 94,296 50,000 1 50,000 50,000
-
TINDAKAN MEDIS TERAPI
1 Oksigenasi sampai SpO2 > 90% 9,814 3,750 120 117,768 117,768 117,768 117,768 58,884 529,956
2 Nebulizer 47,185 20,000 15 141,555 141,555 141,555 141,555 141,555 707,775

ASUHAN KEPERAWATAN 37,654 35,000 5 37,654 37,654 37,654 37,654 37,654 188,270

TINDAKAN KEPERAWATAN
1 Skin tes 25,000 11,500 1 25,000 25,000
2 Injeksi 8,041 13,000 15 24,123 24,123 24,123 24,123 24,123 120,615
3 Pemasangan Infus 49,378 25,000 1 49,378 49,378
4 Penggantian Infus 49,378 25,000 1 49,378 49,378
BAHAN HABIS PAKAI
1 Infus Set 9,900 11,880 2 9,900 9,900 19,800
2 Three Way 4,063 4,876 2 4,063 4063 8,126
3 IV Catheter 10,444 12,533 2 10,444 10444 20,888
4 Spuit 1 CC 1,953 2,344 1 1,953 1,953
5 Spuit 3 CC 1,685 2,022 3
6 Spuit 5 CC 1,685 2,022 25 8,425 8,425 8,425 8,425 33,700
7 Spuit 10 CC 2,238 2,686 6 2,238 2,238 2,238 2,238 8,952
8 Sarung tangan non steril 5,313 6,376 4 4,000 4,000 4,000 4,000 16,000
9 Alkohol swab 1,100 12,500 50 11,000 11,000 11,000 11,000 44,000
10 Dermafik S 6,394 7,673 2 6,394 6,394 12,788

OBAT-OBATAN
1 Cairan infus kristaloid
a NaCl 0,9 % 7,150 7,865 12 21,450 21,450 21,450 21,450 85,800
b RL 8,043 8,937
2 Obat Nebulizer
Fenoterol 0,2 mg/8jam 4,875 5,850 12 14,625 14,625 14,625 14,625 58,500
Ipratropium 0.8 mg/8jam 1,097 1,316 12 3,291 3,291 3,291 3,291 13,164
3 Aminophilin drip 0,5-0,9 mg/KgBB/jam
4 Steroid
a Dexamethason 5mg/8j atau
b Metilprenisolon 60-80mg/24 j 12,150 13,500 8 24,300 24,300 24,300 24,300 97,200
5 Antibiotik:
a Cefotaxim 1gr/12jam atau 55,000 66,000
b Ceftazidime 1gr/12 jam atau 11,650 13,980
c Ceftriaxon 2gr/24 jam atau 5,044 5,604 4 5,044 5,044 5,044 5,044 20,174
d Ciprofloxacin 200 mg/12 jam
6 Expektoran 3x1 C
7 Paracetamol 500 mg (bila perlu) 13,424 14,915 3 14,915 14,915 14,915 44,745
8 Aqua Pro injeksi 25 Ml 3,218 3,575 4 3,575 3,575 3,575 3,575 14,300

NUTRISI - - - - -

MOBILISASI 74,069 20,700 2 74,069 74,069

PENDIDIKAN KESEHATAN 71,046 10,000 1


819,239 788,764 681,632 681,632 820,965 666,019 4,458,250

HASIL (OUTCOME)
Keadaan Umum
VARIAN
Kesadaran
Tekanan darah
MONITORING
Nadi
Respirasi
I. Nama Dokter
Suhu
Saturasi Oksigen
II. Nama Dokter
Sesak napas
Batuk DIAGNOSIS
Anemia Diagnosis Utama
Infus baik Diagnosis Sekender
Toleransi Diet baik
Visite Dokter
Aktivitas sendiri
Edukasi Penyakit
Edukasi Pengobatan Diagnosa Komplikasi
Edukasi tatalaksana
penyakit dan lama
perawatan Kelas keperawatan Kelas II
Rencana pulang Total Tarif Rumah Sakit 3,810
Total Unit Cost 4,458,2
Total Tarif INA CBGs 4,559,6
ATAN REPUBLIK INDONESIA
AL PELAYANAN KESEHATAN
ARU MASYARAKAT SURAKARTA
akarta 57144 Telepon/Faksimile 0271-713055/720002
ta@yahoo.co.id; laman: bbkpmska.com

AL PATHWAY

DISKRIPSI DRG
J-4-15-I

PERADANGAN DAN
INFEKSI PERNAFASAN
RINGAN

TARIF RS PER KELAS


Total tarif 3 2 1

450,000
-
-
80,000
70,000
300,000
-
-
70,000
40,000
25,000
25,000
25,000
25,000
-
-
-
28,750
20,000
30,000
70,000
-
-
40,000
70,000
50,000
-
-
450,000
300,000
-
175,000

11,500
195,000
25,000
25,000

23,760
9,751
25,066
2,344
6,066
50,550
16,114
25,502
625,000
15,346

94,380
70,200
15,797

108,000

22,416

44,745
14,300

41,400

3,810,986

(OUTCOME)

DIAGNOSIS ICD - 10
Kelas II
3,810,986
4,458,250
4,559,600