CROSS REFERENCE

KRITERIA 1.3.10 // 4.2.2

UNTUK KLINIK

Yogyakarta, 14 Agustus 2019

isparamita@gmail.com
Pendidikan Non Formal
• Pelatihan TOT Pendamping Akreditasi FKTP tahun 2015 oleh Kemenkes RI.
• Pelatihan Pendamping Akreditasi FKTP tahun 2016 oleh Dinas Kesehatan DIY.
• Pelatihan Audit Internal dan Tinjauan Manajemen oleh Dinas Kesehatan Kota
Yogyakarta ( tahun 2017, 2019)
• Workshop Pemahaman Instrumen Akreditasi Puskesmas oleh Dinas Kesehatan
Kota Yogyakarta (tahun 2017, 2019)
• Workshop Keselamatan Pasien oleh Dinas Kesehatan Kota Yogyakarta (tahun 2017,
2019)
• Pelatihan Konsultan Manajemen Kesehatan Tahun 2018 oleh Ikatan Konsultan
Kesehatan Indonesia (IKKESINDO)

Pengalaman Fasilitator/Konsultan
• Workshop Akreditasi Puskesmas
• Workshop Akreditasi Klinik Pratama
• Workshop Audit Internal dan Tinjauan Manajemen
• Pendampingan Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas (55 Puskesmas)
• Pendampingan Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Pratama (5 Klinik)
• Narasumber Materi Akreditasi FKTP
CROSS REFERENCE
KRITERIA 1.3.10
KRITERIA 4.2.2
N KRITERIA URAIAN
O
1 1.3.10 Pedoman dan prosedur penyelenggaraan
kegiatan pelayanan fasilitas kesehatan
disusun, didokumentasikan, dan
dikendalikan. Semua rekaman hasil
pelaksanaan kegiatan Fasilitas Kesehatan
dikendalikan.
2 4.2.2 Ada pembakuan standar layanan klinis
yang disusun berdasarkan acuan yang
jelas.
 Maksud dan Tujuan Kriteria 1.3.10
1. Untuk memastikan bahwa kegiatan dilaksanakan secara
konsisten dan reliabel, perlu disusun pedoman kerja dan
prosedur kerja. Pedoman kerja dan prosedur disusun tidak
hanya untuk penyelenggaraan pelayanan tetapi juga
pedoman kerja untuk peningkatan mutu pelayanan.
2. Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan
dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai bentuk
pelaksanaan prosedur juga harus dikendalikan sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.
 Maksud dan Tujuan Kriteria 4.2.2
1. Agar pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas sesuai
dengan tujuan dan pentahapan yang direncanakan, maka
harus jelas peraturan, kebijakan, kerangka acuan,
prosedur yang dijadikan sebagai acuan.
2. Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik,
maka perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur
layanan klinis. Standar dan prosedur tersebut perlu
disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat
dipertanggung jawabkan, dan bila memungkinkan
berdasarkan bukti ilmiah terkini dan yang terbaik (the best
available evidence).
 Identifikasi Dokumen
DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN TERKAIT
KEBIJAKAN 1.3.10 / 4.2.2.1 / 4.2.2.2 / 4.2.2.3
PEDOMAN 1.3.10.2
PANDUAN 1.3.10.1 / 1.3.10.2 / 1.3.10.5
KAP / KAK 1.3.10.5
SOP 1.3.10.3 / 1.3.10.4 / 1.3.10.5
4.2.2.1 / 4.2.2.2 / 4.2.2.4 / 4.2.2.5
TELUSUR 1.3.10 / 4.2.2.1
 Dokumen Internal yang Disiapkan
KATAGORI JENIS
KEBIJAKAN SK Tata Naskah Dokumen Internal Akreditasi
SK Pengendalian Dokumen
SK Pengendalian Rekaman
SK Pemberlakuan Dokumen Eksternal
SK Penetapan Format Dokumen yang
Digunakan
SK Penetapan Specimen Tanda Tangan
SK Tim Pengendali Dokumen
 Dokumen Internal yang Disiapkan
KATAGORI JENIS
PEDOMAN Pedoman Penyelenggaraan Fasyankes

PANDUAN Panduan Mutu Fasyankes

Panduan Kerja Fasyankes
Panduan penyusunan pedoman, panduan,
kerangka acuan, dan SPO (Panduan
Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasyankes)
Panduan Pengendalian Dokumen
Panduan Pengendalian Rekaman Pelaksanaan
Kegiatan
 Dokumen Internal yang Disiapkan
KATAGORI JENIS
SOP SOP Menyusun Kebijakan Kepala Puskesmas
(SK)
SOP Menyusun Pedoman
SOP Menyusun Panduan
SOP Menyusun Kerangka Acuan
SOP Menyusun Prosedur (SOP)
SOP Pengendalian Dokumen
SOP Pengendalian Rekaman
 Dokumen Internal yang Disiapkan
KATAGORI JENIS
SOP SOP Identifikasi Penyusunan / Peru-bahan
Dokumen
SOP Pengesahan Dokumen
SOP Sosialisasi Dokumen Internal
SOP Pencatatan Dokumen, Distribusi dan
Penarikan Dokumen
SOP Tata Cara Penyimpanan dokumen
SOP Penataan Dokumen
SOP Revisi atau Perubahan dokumen
 Dokumen Internal yang Disiapkan
KATAGORI JENIS
KAK Masuk ke KA Program Mutu
Atau boleh disusun sendiri

Kerangka Acuan Kegiatan yang ada

 Kriteria 1.3.10
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Dokumen di Dokumen
Telusur Fasilitas Kesehatan Eksternal sebagai
acuan
1. Ada panduan mutu Panduan mutu
fasilitas kesehatan fasyankes
2. Ada pedoman atau Pedoman dan
panduan kerja panduan kerja
penyelenggaraan fasyankes
pelayanan
3. Ada prosedur SPO pelayanan di
pelaksanaan fasyankes
kegiatan pelayanan
sesuai kebutuhan
 Kriteria 1.3.10
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Dokumen di Dokumen
Telusur Fasilitas Kesehatan Eksternal
sebagai acuan
4. Ada prosedur yang SPO pengendalian
jelas untuk dokumen
pengendalian
dokumen dan
pengendalian
rekaman pelaksanaan
kegiatan.
5. Ada panduan yang Panduan
jelas untuk menyusun penyusunan
pedoman dan pedoman, panduan,
prosedur kerangka acuan, dan
SPO
 Kriteria 4.2.2
Telusur Dokumen
Elemen Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen
Penilaian fasilitas Eksternal
kesehatan sebagai acuan
1. Standar/ Kepala Pelaksanaan SK tentang
prosedur fasyankes, penyusunan standar dan SPO
layanan klinis penanggung Standar/SPO layanan klinis,
disusun dan jawab pelayanan klinis bukti monitoring
dibakukan layanan klinis, berdasarkan pelaksanaan
didasarkan pemberi prioritas fungsi standar dan SPO,
atas prioritas layanan klinis dan proses hasil monitoring
fungsi dan pelayanan dan tindak lanjut
proses
pelayanan
 Kriteria 4.2.2
Telusur Dokumen
Elemen Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen
Penilaian fasilitas Eksternal
kesehatan sebagai acuan
2. Standar Kepala Adanya laporan SK tentang Acuan yang
tersebut fasyankes, pembahasan penyusunan digunakan
disusun penanggung SPO layanan standar dan SPO untuk
berdasarkan jawab klinis di klinis mengacu menyusun
acuan yang layanan klinis, fasyankes pada acuan standar dan
jelas pemberi yang jelas SPO layanan
layanan klinis klinis
 Kriteria 4.2.2
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Dokumen di Dokumen
Elemen Penilaian
Telusur fasilitas kesehatan Eksternal
sebagai acuan
3. Tersedia dokumen SK tentang Acuan yang
yang menjadi penetapan digunakan untuk
acuan dalam dokumen eksternal menyusun
penyusunan yang menjadi acuan standar dan SPO
standar dalam penyusunan layanan klinis
standar pelayanan
klinis
 Kriteria 4.2.2
Telusur Dokumen
Elemen Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen
Penilaian fasilitas Eksternal
kesehatan sebagai acuan
4. Ditetapkan Kepala Pemahaman SPO tentang
prosedur fasyankes,pena semua pihak prosedur
penyusunan nggung jawab yang terlibat penyusunan
standar/ layanan klinis, dalam layanan klinis
prosedur pemberi penyusunan
layanan klinis layanan klinis SPO tentang
prosedur
penyusunan
SPO layanan
klinis
 Kriteria 4.2.2
Telusur Dokumen
Elemen Sasaran Materi Dokumen di Dokumen
Penilaian Telusur fasilitas Eksternal
kesehatan sebagai acuan
5. Penyusunan Kepala Proses Dokumen SPO
standar/ fasyankes, penyusunan layanan klinis di
prosedur penanggung standar dan fasyankes
layanan klinis jawab layanan SPO layanan
sesuai dengan klinis, pemberi klinis,
prosedur layanan klinis mengacu pada
prosedur
penyusunan
yang
disepakati
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
 Review
Sistematika
Dokumen Internal
FKTP
Sistematika Kebijakan
 Lihat dan Cermati Aturan Daerah yang ada tentang
penyusunan SK (Peraturan Gubernur, atau
Peraturan Bupati/Walikota)
 Adalah penetapan pimpinan pada tataran strategis
atau bersifat garis besar  yang bersifat mengikat
dan wajib dilaksanakan oleh: penanggung jawab
maupun pelaksana
 Untuk penerapannya perlu disusun Pedoman /
Panduan dan Prosedur/Kejelasan langkah-langkah
untuk melaksanakan kebijakan (Peraturan /
Keputusan)
Sistematika Pedoman
• Manual Mutu  Buku Pedoman Penyusunan
Dokumen Hal 9 – 12
• Pedoman  Buku Pedoman Penyusunan
Dokumen Hal 20 – 22

 Hardcopy pedoman/panduan wajib dikelola

oleh tim akreditasi atau bagian Tata Usaha FKTP
(hal 22)
Sistematika Panduan
• Bab I : Definisi
Dijelaskan apa, maksud, tujuan, kapan
• Bab II : Ruang Lingkup
Apa saja yang dikerjakan
• Bab III : Tata Laksana
Bagaimana melaksanakan, unit mana saja yang
terlibat (How to Do)
• Bab IV : Dokumentasi
Bagaimana mengarsip (How to Report)
•Sistematika SOP (minimal)
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Langkah-langkah / Prosedur
6. Bagan Alir (bila dibutuhkan)
7. Unit Terkait
8. Rekaman Perubahan (Historis)
•Sistematika KAK
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
f. Sasaran
g. Jadual Kegiatan
h. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan, dan Evaluasi Kegiatan
 Referensi Materi
• Permenkes No 9 Tahun 2014 tentang Klinik
• Permenkes No 46 Tahun 2015 tentang tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktek Mandiri Dokter, dan Tempat Praktek
Mandiri Dokter Gigi
• Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi, 2017
Semoga Bermanfaat
mari diniatkan beramal
setelah tahu ilmunya

Layanan Konsultasi
WA : 08122753776