KARTU PENDAFTARAN SSCN 2018

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Pemerintah Provinsi Jawa Timur

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 1556842852
No. Identitas KTP : 3517091609880001

KTP IJAZAH
Nama : FATCHAN FATCHAN

Tempat / Tanggal Lahir : JOMBANG / 16-09-1988 JOMBANG / 16-09-1988

Jenis Kelamin : Pria

Institusi Pendidikan : UNIVERSITAS KH. A. WAHAB HASBULLAH TAMBAKBERAS JOMBANG

Akreditasi :C Program Studi: C

Kualifikasi Pendidikan : S-1 TEKNIK INFORMATIKA

No. Ijazah / Tahun
Formasi Jabatan
Lokasi Ujian
Tgl / Jam Pendaftaran
: 16.02.04.005 / 2016
: PENGELOLA TEKNOLOGI INFORMASI (RSU HAJI SURABAYA
) [ ]
:
: 10-10-2018 / 06:49:47

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Dokumen Pendukung Lainnya

[ ]
1
Ijazah
[ ]
2
KTP / e- KTP / Surat Rekam e-KTP
[ ]
3
Pas Foto Berwarna
[ ]
4
Surat Lamaran
[ ]
5
Transkrip Nilai Akademik
[ ]
6
Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen SSCN 2018

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Pemerintah Provinsi Jawa Timur

Nomor Registrasi 1556842852

Nama FATCHAN
Jabatan PENGELOLA TEKNOLOGI INFORMASI (RSU HAJI SURABAYA ) [ ]