CROSS REFERENCE

KRITERIA 2.3.11 // 5.5.1 // 9.2.2

UNTUK PUSKESMAS
Yogyakarta,
14 Agustus 2019
isparamita@gmail.com
CROSS REFERENCE

KRITERIA 2.3.11
KRITERIA 5.5.1
KRITERIA 9.2.2
NO KRITE RIA URAIAN

1 2.3.11 Pedoman dan prosedur penyelenggaraan

Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas disusun, didokumentasikan, dan
dikendalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan dikendalikan

2 5.5.1 Peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur

pengelolaan UKM Puskesmas yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan ditetapkan, dikendalikan
dan didokumentasikan.

3 9.2.2 Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun

berdasarkan acuan yang jelas.
 Pokok Pikiran Kriteria 2.3.11
1. Untuk memastikan bahwa program dan kegiatan terlaksana
secara konsisten dan reliabel, perlu disusun pedoman kerja
dan prosedur kerja. Pedoman kerja dan prosedur disusun
tidak hanya untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas
tetapi juga pedoman kerja untuk peningkatan mutu.
2. Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan
dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai bentuk
pelaksanaan prosedur juga harus dikendalikan sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.
 Pokok Pikiran Kriteria 5.5.1
1. Agar pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
sesuai dengan tujuan dan pentahapan yang direncanakan,
maka harus jelas peraturan, kebijakan, kerangka acuan,
prosedur yang dijadikan sebagai acuan.
2. Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman sebagai
dokumen eksternal yang digunakan sebagai acuan,
kebijakan, kerangka acuan dan prosedur yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas harus didokumentasikan.
 Pokok Pikiran Kriteria 5.5.1
3. Format-format dokumen yang digunakan dalam
pengelolaan UKM Puskesmas harus ditetapkan.
4. Kegiatan pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
harus dicatat. Catatan hasil pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas harus dikendalikan.
5. Pengendalian dokumen meliputi: penomoran, tanggal
terbit, catatan tentang revisi, pemberlakuan, dan tanda
tangan Kepala Puskesmas.
 Pokok Pikiran Kriteria 9.2.2
1. Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik,
maka perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur
layanan klinis. Standar dan prosedur tersebut perlu
disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat
dipertanggungjawabkan, dan bila memungkinkan
berdasarkan bukti ilmiah terkini dan yang terbaik (the best
available evidence).
 Identifikasi Dokumen
DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN TERKAIT
KEBIJAKAN 2.3.11.4 / 5.5.1.1 / 9.2.2.3
PEDOMAN 2.3.11.1 / 2.3.11.2 / 2.3.11.4
PANDUAN 2.3.11.1 / 2.3.11.2 / 2.3.11.5 / 5.5.1.2 /
9.2.2.1
KAP / KAK 2.3.11.1 / 5.5.1 /
SOP 2.3.11.3 / 2.3.11.4 / 2.3.11.5 / 5.5.1.2 /
5.5.1.3 / 9.2.2.1 / 9.2.2.2 / 9.2.2.3
TELUSUR 5.5.1.4 / 9.2.2.5
 Dokumen Internal yang Disiapkan
KATAGORI JENIS
KEBIJAKAN SK Tata Naskah Dokumen Internal Akreditasi
SK Pengendalian Dokumen
SK Pengendalian Rekaman
SK Pemberlakuan Dokumen Eksternal
SK Penetapan Format Dokumen yang
Digunakan
SK Penetapan Specimen Tanda Tangan
SK Tim Pengendali Dokumen
 Dokumen Internal yang Disiapkan
KATAGORI JENIS
PEDOMAN Pedoman Pelayanan Puskesmas (UKP),
Pedoman/Kerangka acuan Penyelenggaraan
Program (UKM)
Pedoman kerja penyelenggaraan untuk
masing-masing Upaya Puskesmas (ADMEN,
UKM, UKP)
Pedoman Pengendalian Dokumen dan
Rekaman (2.3.11.4)
 Dokumen Internal yang Disiapkan
KATAGORI JENIS
PANDUAN Panduan (manual) mutu Puskesmas,
Panduan kerja penyelenggaraan untuk masing-masing
Upaya Puskesmas (ADMEN, UKM, UKP)  Panduan
Praktik Klinis
Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi (Panduan
penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, dan
SOP)
Panduan Pengendalian Dokumen Puskesmas
Panduan Pengendalian Rekaman Pelaksanaan
Kegiatan
 Dokumen Internal yang Disiapkan
KATAGORI JENIS
KAP / KAK Kerangka Acuan Penyelenggaraan Program
(ADMEN, UKM,UKP)

Kerangka Acuan Kegiatan untuk

pelaksanaan masing-masing kegiatan di
Admen dan di UKP (bila diperlukan)

Kerangka Acuan Kegiatan masing-masing

UKM
 Dokumen Internal yang Disiapkan
KATAGORI JENIS
SOP SOP Menyusun Kebijakan Kepala Puskesmas (SK)
SOP Menyusun Pedoman
SOP Menyusun Panduan
SOP Menyusun Kerangka Acuan
SOP Menyusun Prosedur (SOP)
SOP Pengendalian Dokumen
SOP Pengendalian Rekaman
SOP layanan klinis di Puskesmas
 Dokumen Internal yang Disiapkan
KATAGORI JENIS
SOP SOP Identifikasi Penyusunan / Perubahan Dokumen
SOP Pengesahan Dokumen
SOP Sosialisasi Dokumen Internal
SOP Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan
Dokumen
SOP Tata Cara Penyimpanan dokumen
SOP Penataan Dokumen
SOP Revisi atau Perubahan dokumen
SOP Pelaksanaan Kegiatan-kegiatan Upaya
Puskesmas (ADMEN, UKM, UKP)
 Kriteria 2.3.11
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
Telusur sebagai acuan
1. Ada panduan pedoman Panduan (manual) mutu
(manual) mutu dan/atau Puskesmas, Pedoman
panduan mutu/kinerja Pelayanan Puskesmas,
Puskesmas Pedoman/Kerangka acuan
Penyelenggaraan Program

2. Ada pedoman atau Pedoman dan panduan kerja

panduan kerja penyelenggaraan untuk
penyelenggaraan untuk masing-masing Upaya
tiap Upaya Puskesmas dan Puskesmas
kegiatan pelayanan
Puskesmas
 Kriteria 2.3.11
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
Telusur sebagai acuan
3. Ada prosedur pelaksanaan SOP pelaksanaan kegiatan-
Upaya Puskesmas dan kegiatan kegiatan Upaya Puskesmas
pelayanan Puskesmas sesuai
kebutuhan

4. Ada kebijakan, pedoman, dan SK, Pedoman, dan SOP

prosedur yang jelas untuk pengendalian dokumen
pengendalian dokumen dan dan SOP pengendalian
pengendalian rekaman rekaman
pelaksanaan kegiatan

5. Ada mekanisme yang jelas untuk Panduan penyusunan

menyusun pedoman dan pedoman, panduan,
prosedur kerangka acuan, dan SOP.
 Kriteria 5.5.1
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
Telusur sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas
peraturan, kebijakan, dan tentang peraturan,
prosedur yang menjadi acuan kebijakan, dan prosedur-
pengelolaan dan pelaksanaan prosedur yang digunakan
UKM Puskesmas. sebagai acuan dalam
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM

2. Peraturan, kebijakan, prosedur, Panduan Pengendalian

dan format-format dokumen dokumen Kebijakan dan
yang digunakan dikendalikan SOP.
 Kriteria 5.5.1
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
Telusur sebagai acuan
3. Peraturan perundangan dan SOP Pengendalian
pedoman-pedoman yang dokumen eksternal dan
menjadi acuan dikendalikan pelaksanaan pengendalian
sebagai dokumen eksternal dokumen eskternal

4. Catatan atau rekaman yang SOP dan bukti

merupakan hasil Penyimpanan dan
pelaksanaan kegiatan pengendalian arsip
disimpan dan dikendalikan. perencanaan dan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas
 Kriteria 9.2.2
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal
Puskesmas sebagai acuan
1. Standar/ prosedur Kepala Pelaksanaan Adanya Panduan
layanan klinis Puskesmas, penyusunan Praktik Klinis dan
disusun dan Penanggung Standar/ SOP SOP layanan klinis
dibakukan jawab pelayanan klinis
didasarkan atas layanan klinis,
berdasarkan
prioritas fungsi dan pemberi prioritas fungsi
proses pelayanan layanan klinis
dan proses
pelayanan
2. Standar tersebut Kepala Adanya laporan SOP-SOP pelayanan Acuan yang
disusun berdasarkan Puskesmas, pembahasan klinis yang digunakan untuk
acuan yang jelas Penanggung SOP layanan menunjukkan menyusun standar
jawab layanan klinis di adanya acuan dan SOP layanan
klinis, pemberi Puskesmas referensi yang jelas klinis
layanan klinis
 Kriteria 9.2.2
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal
Puskesmas sebagai acuan
3. Tersedia dokumen SK tentang penetapan Acuan yang
yang menjadi acuan dokumen eksternal digunakan untuk
dalam penyusunan yang menjadi acuan menyusun standar
standar dalam penyusunan dan SOP layanan
standar pelayanan klinis
klinis

4. Ditetapkan Kepala Pemahaman SOP tentang prosedur

prosedur Puskesmas, semua pihak penyusunan SOP
penyusunan Penanggung yang terlibat layanan klinis
standar/ prosedur jawab layanan dalam
layanan klinis klinis, pemberi penyusunan SOP
layanan klinis tentang prosedur
penyusunan SOP
layanan klinis
 Kriteria 9.2.2
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen
Elemen Penilaian
Puskesmas Eksternal sebagai
acuan
5. Penyusunan Kepala Proses Dokumentasi
standar/ prosedur Puskesmas, penyusunan proses penyusunan
layanan klinis Penanggung standar dan SOP Pedoman Praktik
sesuai dengan jawab layanan layanan klinis, Klinik/ SOP layanan
prosedur klinis, pemberi mengacu pada klinis di
layanan klinis prosedur Puskesmas
penyusunan
yang disepakati
 Review Sistematika
Dokumen Internal FKTP
 Sistematika Kebijakan
 Lihat dan Cermati Aturan Daerah yang ada tentang
penyusunan SK (Peraturan Gubernur, atau Peraturan
Bupati/Walikota)
 Adalah penetapan pimpinan pada tataran strategis atau
bersifat garis besar  yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh: penanggung jawab maupun
pelaksana
 Untuk penerapannya perlu disusun Pedoman / Panduan
dan Prosedur/Kejelasan langkah-langkah untuk
melaksanakan kebijakan (Peraturan / Keputusan)
 Sistematika Pedoman
• Manual Mutu  Buku Pedoman Penyusunan Dokumen Hal 9 –
12
• Pedoman  Buku Pedoman Penyusunan Dokumen Hal 20 – 22

 Hardcopy pedoman/panduan wajib dikelola oleh tim akreditasi

atau bagian Tata Usaha FKTP (hal 22)
 Sistematika Panduan
• Bab I : Definisi
Dijelaskan apa, maksud, tujuan, kapan
• Bab II : Ruang Lingkup
Apa saja yang dikerjakan
• Bab III : Tata Laksana
Bagaimana melaksanakan, unit mana saja yang
terlibat (How to Do)
• Bab IV : Dokumentasi
Bagaimana mengarsip (How to Report)
• Sistematika SOP (minimal)
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Langkah-langkah / Prosedur
6. Bagan Alir (bila dibutuhkan)
7. Unit Terkait
8. Rekaman Perubahan (Historis)
• Sistematika KAK
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
f. Sasaran
g. Jadual Kegiatan
h. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan
Pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan, dan Evaluasi Kegiatan
 Referensi Materi
• Permenkes No 9 Tahun 2014 tentang Klinik
• Permenkes No 75 tahun 2014 tentang Puskesmas
• Permenkes No 46 tahun 2015 tentang tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi
• Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi, 2017
Semoga Bermanfaat
mari diniatkan beramal
setelah tahu ilmunya
Layanan Konsultasi
WA : 08122753776
isparamita@gmail.com