Anda di halaman 1dari 15

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN November 2019


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

Episode Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik

Oleh:
M. Chairil Riskyta Akbar

Pembimbing:
dr. Hawaidah, Sp.KJ (K)

(Dibawakan dalam rangka tugas kepaniteraan klinik bagian Psikiatri)

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR
2019

1
LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa:

Nama : Muhammad Chairil Riskyta Akbar


NIM : 10542062915
Judul Lapsus : Episode Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian


Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah
Makassar.

Makassar, November 2019


Pembimbing

dr. Hawaidah, Sp.KJ (K)

2
LAPORAN KASUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. HI
No. Rekam Medik : 18-05-61
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 31-12-1988
Usia : 31 tahun
Alamat : Teuku Umar 2/9 B
Agama : Islam
Suku : Bugis
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan Terakhir : S1
Pekerjaan : Tidak Berkerja
Tanggal Pemeriksaan : 15 November 2019

II. ANAMNESA
A. KELUHAN UTAMA
Tidak bersemangat

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Seorang laki-laki umur 31 tahun dibawa ke RSKD Dadi Provinsi
Sulawesi Selatan untuk pertama kalinya diantar oleh istrinya karena merasa
ada perubahan sikap menjadi lebih pendiam dan hampir melukai dirinya dan
anaknya, perubahan ini dialami ± 2 minggu yang lalu. Pasien hampir melukai
dirinya dengan menggunakan pisau yang diiris kelengannya, pasien juga
hampir melukai anaknya sendiri. Namun seketika pasien sadar atas apa
tindakan yang dia lakukan. Pasien merasa tidak bersemangat, pasien merasa
banyak beban yang harus ditanggung, terutama beban ekonomi keluarga.
Pasien merasa bersalah dengan istri dan anak-anaknya. Aktivitas pasien

3
akhir-akhir ini mulai berkurang, merasa sedih dan sendiri. Pasien tidak pernah
mendengar suara bisikan atau melihat sesuatu yang tidak wajar. Akhir-akhir
ini pasien sulit tidur atau terbangun dimalam hari kemudian melamun, pasien
juga tidak nafsu makan.
Awal perubahan perilaku terjadi ± 2 minggu yang lalu secara
perlahan-lahan. Menurut istrinya, pasien menjadi lebih pendiam, murung dan
lebih sering melamun. Akhir-akhir ini kondisi ekonomi keluarga lagi tidak
baik dan memikirkan bagaimana biaya sekolah ke tiga anaknya. Semenjak
sakit pasien belum pernah dibawa berobat oleh keluarganya. Pasien tidak
pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya. Hubungan dengan keluarga
baik. Kakek dan kakaknya memiliki riwayat gangguan jiwa.

- Hendaya / disfungsi :
Hendaya dalam bidang sosial (+)
Hendaya dalam bidang pekerjaan (+)
Hendaya dalam penggunaan waktu senggang (+)

- Faktor stressor psikososial : Kondisi ekonomi keluarga

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA


- Riwayat penyakit fisik : Tidak ada.
- Riwayat penggunaan NAPZA : Tidak ada.
- Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya : Tidak ada

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1) Riwayat prenatal dan perinatal (usia 0-1 tahun)

Pasien lahir pada tanggal 31 Desember 1988 di rumah sakit dengan

persalinan normal, dibantu oleh dokter. Pasien lahir cukup bulan dan

4
mendapat ASI eksklusif. Pertumbuhan dan perkembangan normal,

sesuai usia.

2) Riwayat masa kanak awal

a. Usia 1-3 tahun

Perkembangan masa kanak-kanak pasien seperti berjalan dan

berbicara baik. Perkembangan bahasa dan perkembangan motorik

berlangsung baik

b. Usia 3-5 tahun

Pasien tinggal bersama kedua orangtuanya serta saudara-saudaranya

dan mendapatkan perhatian serta kasih sayang yang cukup.

c. Usia 6-11 tahun

Pasien menempuh pendidikan SD selama 6 tahun dan melanjutkan

SMP 3 tahun, pergaulan dengan teman cukup baik. Pasien punya

banyak teman

3) Riwayat masa kanak Akhir dan Remaja (12-18 tahun) :

Pasien sempat menempuh pendidikan hinnga SMA kemudian lanjut

kuliah

4) Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pendidikan : S1

b. Riwayat Pekerjaan : Karyawan swasta

c. Riwayat Perkawinan : Sudah menikah dan memiliki 3 anak

d. Riwayat keluarga : Merupakan anak keempat (4) dari lima (5)

bersaudara (♂, ♀, ♂, ♂, ,♀,)

5
e. Riwayat kehidupan sosial : Pasien dikenal dengan pribadi yang baik

dan suka berbicara

f. Riwayat Agama : Pasien beragama Islam

g. Situasi Kehidupan Sekarang : Pasien tinggal bersama orang tua, istri

dan anaknya

h. Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupannya : pasien merasa

dirinya sakit (depresi)

III. STATUS MENTAL


A. Deskripsi umum :
 Penampilan: Seorang laki-laki, tampak wajah sesuai usia (31 tahun),
perawakan normal, memakai kaos abu-abu lengan panjang dengan celana
jeans hitam panjang. Perawatan diri kesan cukup.
 Kesadaran:
Kualitas : Baik
Kuantitas : E4M6V5 (Compos Mentis)
 Perilaku dan Aktivitas psikomotor : Tenang
 Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

B. Keadaan Afektif :
 Mood : Depresif
 Afek : Appropiate
 Keserasian : Serasi
 Empati : Dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual (kognitif) :

6
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan : Sesuai dengan
tingkat pendidikan.
2. Orientasi
 Waktu : Baik
 Orang : Baik
 Tempat : Baik
3. Daya ingat :
 Jangka panjang : Baik
 Jangka sedang : Baik
 Jangka pendek : Baik
 Jangka segera : Baik
4. Konsentrasi dan perhatian : Baik
5. Pikiran abstrak : Baik
6. Bakat kreatif : Tidak ditemukan
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Tidak ada
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada

E. Pikiran
1. Arus pikiran : Koheren
2. Isi pikiran :
 Pre-okupasi : tidak ada
 Waham Persekutorik : tidak ada
 Hendaya berbahasa : tidak ada

F. Pengendalian impuls : baik

7
G. Daya nilai dan Tilikan:
 Norma sosial : Baik
 Uji daya nilai : Baik
 Penilaian realitas : Baik
 Tilikan (insight) : Derajat 6 (Pasien menyadari dirinya sakit
dan butuh pengobatan)

H. Taraf dipercaya : Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGI


1. Status Internus
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Compos mentis, Berubah
c. Tanda vital
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 82x/menit
- Suhu : 36,90C
- Pernapasan : 20x/menit
2. Status Neurologi
a. GCS : GCS 15 ( E4M6V5)
b. Tanda rangsang meninges : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Pupil : Bulat, isokor, diameter 2.5 mm/2.5 mm
d. Nervus kranialis : Tidak dilakukan pemeriksaan
e. Sistem saraf motorik dan sensorik dalam batas normal
Tidak ditemukan tanda bermakna dari pemeriksaan neurologis

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA :


Dari Autoanamnesis dan Alloanamnesis didapatkan :

8
- Seorang laki-laki umur 31 tahun dibawa ke RSKD Dadi Provinsi Sulawesi
Selatan untuk pertama kalinya diantar oleh istrinya karena merasa ada
perubahan sikap menjadi lebih pendiam dan hampir melukai dirinya dan
anaknya, perubahan ini dialami ± 2 minggu yang lalu.
- Pasien hampir melukai dirinya dengan menggunakan pisau yang diiris
kelengannya, pasien juga hampir melukai anaknya sendiri. Namun seketika
pasien sadar atas apa tindakan yang dia lakukan.
- Pasien merasa tidak bersemangat, pasien merasa banyak beban yang harus
ditanggung, terutama beban ekonomi keluarga.
- Pasien merasa bersalah dengan istri dan anak-anaknya.
- Aktivitas pasien akhir-akhir ini mulai berkurang, merasa sedih dan sendiri.
- Pasien tidak pernah mendengar suara bisikan atau melihat sesuatu yang
tidak wajar.
- Akhir-akhir ini pasien sulit tidur atau terbangun dimalam hari kemudian
melamun, pasien juga tidak nafsu makan.
- Awal perubahan perilaku terjadi ± 2 minggu yang lalu secara perlahan-
lahan. Menurut istrinya, pasien menjadi lebih pendiam, murung dan lebih
sering melamun.
- Akhir-akhir ini kondisi ekonomi keluarga lagi tidak baik dan pasien
memikirkan bagaimana biaya sekolah ke tiga anaknya.
- Semenjak sakit pasien belum pernah dibawa berobat oleh keluarganya.
Pasien tidak pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya. Hubungan
dengan keluarga baik.
- Kakek dan kakaknya memiliki riwayat gangguan jiwa.

Dari Pemeriksaan status mental didapatkan :


- Penampilan: Seorang laki-laki, tampak wajah sesuai usia (31 tahun),
perawakan normal, memakai kaos abu-abu lengan panjang dengan
celana jeans hitam panjang. Perawatan diri kesan cukup.
- Mood Depresif, afek appropiate, empati dapat dirabarasakan.
- Arus pikiran koheren

9
VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL :
 Aksis I:
Pasien tidak terdapat kelainan fisik dan riwayat trauma, tidak terdapat
gangguan fungsi kognitif, berbahasa, perilaku yang menandai adanya
disfungsi otak, sehingga Pasien ini bukan menderita gangguan mental
organic
Pasien tidak terdapat tanda intoksikasi akut, sindrom ketergantungan
maupun gejala putus obat, sehingga pasien ini bukan menderita gangguan
mental dan perilaku akibat zat psikoaktif
Pada pasien tidak terdapat gangguan waham dan halusinasi,
sehingga pasien tidak memiliki gejala gangguan psikotik
Pada Pasien ini terdapat terdapat afek depresif, terdapat gejala
kehilangan minat atau kegembiraan dan terdapat kelemahan akibat energi
berkurang, selain itu pasien juga merasa bersalah dengan keadaannya,
mencoba melukai diri sendiri, aktivitas tidur terganggu dan nafsu makan
menurun sehingga pasien ini menderita gangguan suasana perasaan/mood
berupa Episode Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik (F32.2)

 Axis II
Pasien sebelumnya adalah orang yang baik dan suka berbicara. Namun
sampai saat ini belum ada cukup data yang dapat mengarahkan ke salah
satu ciri kepribadian tertentu.

 Axis III
Tidak ada

 Axis IV

10
Tidak ada

 Axis V
GAF Scale 60-51 (Berupa gejala sedang, disabilitas sedang)

VII. RENCANA TERAPI :


 Psikofarmakoterapi :
- R/ Fluoxetine 20 mg / 24 jam / oral (1-0-0)
R/ Risperidone 0,5 mg/24 jam/ oral (0-0-1)
R/ Clobazam 10 mg/24jam/oral (0-0-1)

 Psikoterapi supportif :
- Ventilasi :
Memberi kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi hati dan
keinginannya sehingga pasien merasa lega.
- Konseling :
Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang
penyakitnya agar pasien memahami kondisi dirinya, dan memahami
cara menghadapinya, serta memotivasi pasien agar tetap minum obat
secara teratur.
 Sosioterapi :
Memberikan penjelasan kepada pasien, keluarga pasien dan orang
terdekat pasien tentang keadaan pasien agar tercipta dukungan sosial
sehingga membantu proses penyembuhan pasien sendiri.

VIII. PROGNOSIS :
 Ad Vitam : dubia ad bonam
 Ad Functionam : dubia ad bonam
 Ad Sanationam : dubia ad bonam
- Dukungan dari keluarga baik untuk kesembuhan pasien
- Tidak terdapat kelainan organik

11
IX. PEMBAHASAN
Menurut PPDGJ III, kriteria diagnostik untuk Episode Depresif (F32) harus
memenuhi :
- Gejala utama (pada derajat ringan, sedang, dan berat):
a. Afek depresif,
b. Kehilangan minat dan kegembiraan, dan
c. Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah
(rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya
aktivitas.
- Gejala lainnya :
a. Konsentrasi dan perhatian berkurang
b. Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
c. Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna;
d. Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis;
e. Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh dir
f. tidur terganggu;
g. nafsu makan berkurang.

Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut diperlukan


masa sekurang-kurangnya 2 minggu untuk penegakan diagnosis, akan tetapi
periode lebih pendek dapat dibenarkan ika gejala luar biasa beratnya dan
berlangsung cepat.
Kategori diagnosis episode depresif ringan (F32.0), sedang (F32.1) dan
berat (F32.2) hanya digunakan untuk episode depresi tunggal (yang pertama).
Episode depresif berikutnya harus diklasifikasi dibawah salah satu diagnosis
gangguan depresif berulang (F33,-)

12
Menurut PPDGJ III, kriteria diagnostik untuk Episode Depresif Berat tanpa
Gejala Psikotik (F32) harus memenuhi :
- Semua 3 gejala utama depresi harus ada.
- Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya, dan beberapa di
antaranya harus berintensitas berat.
- Bila ada gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi psikomotor) yang
mencolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk
melaporkan banyak gejalanya secara rinci.
Dalam hal demikian, penilaian secara menyeluruh terhadap episode depresif
berat masih dapat dibenarkan.
- Episode depresif biasanya harus berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu,
akan tetapi jika gejala amat berat dan beronset sangat cepat, maka masih
dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam kurun waktu kurang dari 2
minggu.
- Sangat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan kegiatan sosial,
pekerjaan atau urusan rumah tangga, kecuali pada taraf yang sangat terbatas.

13
DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim, Rusdi. Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkasan PPDGJ-III


dan DSM V. PT Nuh Jaya. Jakarta, 2013.
2. Kaplan and Saddock. Comprehensive Textbook Of Psychiatry. 7th Ed.
Lippincott Wiliams And Wilkins. Philadelphia, 2010

14
15