2014 2016 2019

1. Mulai Beroperasi 1. Kesinambungan Operasional

2. 121,6 juta peserta 171,9 Juta 2. 257,5 juta peserta (100%
(49% populasi) populasi)
3. Manfaat medis standar dan 3. Manfaat medis dan
manfaat non-medis sesuai non-medis standar
kelas rawat 4. Jumlah fasilitas kesehatan
4. Kontrak fasilitas kesehatan cukup
5. Menyusun aturan teknis 5. Peraturan direvisi secara
6. Indeks kepuasan rutin
peserta 75% 78,6% 6. Indeks kepuasan
7. Indeks kepuasan peserta 85%
fasilitas kesehatan 65% 76,2% 7. Indeks kepuasan
8. BPJS Dikelola secara terbuka, fasilitas kesehatan 80%
efisien, dan akuntabel 8. BPJS dikelola secara terbuka,
efisien, dan akuntabel
KONDISI AKHIR
KONDISI AWAL PROGRAM YANG DIHARAPKAN


 

2016



 RINGKASAN EKSEKUTIF
LAPORAN PENGELOLAAN PROGRAM DAN
LAPORAN KEUANGAN
JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
TAHUN 2016
 Pengantar
Universitas Indonesia, dalam hal ini Lembaga
Penyelidikan Ekonomi dan Masyarakat Fakultas
Ekonomi dan Bisnis Universitas Indonesia (LPEM
FEB-UI) menemukan bahwa dalam jangka
pendek, program Jaminan Kesehatan Nasional-
Kartu Indonesia Sehat (KIS) yang dikelola
BPJS Kesehatan ternyata dapat meningkatkan
pertumbuhan ekonomi melalui peningkatan
kinerja sektor lainnya. Pada saat seluruh
penduduk Indonesia sudah memiliki KIS di tahun
2019, atau pada masa tercapainya Cakupan
Sehat Semesta, program ini akan berkontribusi
terhadap perekonomian nasional sebesar
269 triliun rupiah dan berkontribusi terhadap
penciptaan lapangan kerja sebesar 2,3 juta
orang. Multipier efeknya masuk ke semua sektor,
terbesar pada sektor Listrik, Gas dan Air Bersih.
Penelitian yang dilakukan di Tahun 2016 oleh
LPEM UI ini, dengan topik Kajian Dampak Ekonomi
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN)-KIS bagi Pertumbuhan Ekonomi
di Indonesia, merekomendasikan agar penerapan
Program JKN-KIS tidak dipandang sebagai
biaya (cost), tetapi dipandang sebagai investasi
jangka panjang yang mampu meningkatkan
pertumbuhan ekonomi dan kesejahteraan
masyarakat. Juga disimpulkan bahwa program
ini adalah wujud nyata dari peran serta Indonesia
dalam menyukseskan Sustainable Development
Goals (MDG).
Selanjutnya didapatkan dari hasil kajian, bahwa
dalam jangka panjang program JKN-KIS
dapat meningkatkan modal manusia melalui
peningkatan angka harapan hidup. Program
JKN-KIS juga meningkatkan pertumbuhan
ekonomi, melalui peningkatan akses terhadap
jasa layanan kesehatan. Dari sisi kesehatan,
kenaikan kepemilikan KIS sangat berdampak,
yaitu meningkatnya pemanfaatan rawat jalan dan
rawat inap, serta durasi rawat inap selama 0,86
hari.
“Atas hasil kajian bermakna LPEM FEB-UI
dan adanya catatan positif dari Laporan
Hasil Kinerja dari BPK RI, serta hasil-hasil
lainnya, utamanya adalah rapor hijau dari
Kantor Staf Kepresidenan, tentu saja masih
ada hal-hal yang masih harus diperbaiki
oleh BPJS Kesehatan sepanjang tahun 2016
dalam pelaksanaan program JKN-KIS”
2
Pencapaian Cakupan Sehat Semesta atau
Universal Health Coverage (UHC) di tahun 2019,
akan meningkatkan angka harapan hidup (AHH)
sebesar 2,9 tahun. Kenaikan 1% kepesertaan
JKN-KIS akan meningkatkan Pendapatan
Domestik Regional Bruto (PDRB) per kapita
sebesar 1 juta rupiah.
Badan Pemeriksa Keuangan (BPK) RI, juga
melihat hal yang positif dalam pelaksanaan
program ini. Dari Laporan Hasil Pemeriksaan
Kinerja atas penyelenggaraan program Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) Tahun 2015 sampai
dengan Semester I Tahun 2016, meskipun masih
terdapat permasalahan yang perlu mendapatkan
perhatian dalam penyelenggaraannya, BPK RI
mencatat capaian yang telah diperoleh BPJS
Kesehatan yang berhubungan dengan upaya
mencapai UHC 2019, yaitu: telah meningkatnya
aksesibilitas peserta terhadap informasi BPJS
Kesehatan.
Capaian lain yang dicatat BPK RI, BPJS Kesehatan:
1) telah mencapai target kepesertaan pada tahun
2015 untuk segmen peserta PPU PNS, PPU Eks
Jamkesmas, PBPU, BP PP TNI/POLRI dan BP
Perintis Kemerdekaan telah melebihi 100%; 2)
telah menyusun tolok ukur efektifitas penggunaan
dana kapitasi pada Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP), berupa indikator Angka Kontak,
Rasio Rujukan Non Spesialistik, dan Prolanis; 3)
telah melaksanakan proses credentialing provider
BPJS Kesehatan untuk memastikan bahwa
provider BPJS Kesehatan layak melakukan
pelayanan medis sesuai tingkatannya; serta 4)
telah melaksanakan monitoring dan evaluasi
capaian dan pemutakhiran data kepesertaan
yang dilakukan secara periodik.
Atas hasil kajian bermakna LPEM FEB-UI dan
adanya catatan positif dari Laporan Hasil Kinerja
dari BPK RI, serta hasil-hasil lainnya, utamanya
adalah rapor hijau dari Kantor Staf Kepresidenan,
tentu saja masih ada hal-hal yang masih harus
diperbaiki oleh BPJS Kesehatan sepanjang
tahun 2016 dalam pelaksanaan program JKN-
KIS. Hal ini mengingat bahwa kinerja BPJS
Kesehatan di tahun 2016, yang merupakan
tahun ketiga implementasi strategi BPJS
Kesehatan 2014-2019, akan sangat berdampak
pada keberlangsungan program di tahun-tahun
berikutnya.
Kinerja BPJS Kesehatan sendiri pada tahun
2016, berorientasi pada “tiga fokus utama,
yaitu: Sustainabilitas Finansial, Pemantapan
Pelayanan, dan Optimalisasi Revolusi Mental
di BPJS Kesehatan”. Kinerja ini dapat dilihat Tabel 1:
dari ringkasan eksekutif laporan pengelolaan Perbandingan antara Angka Ideal Besarnya
program dan laporan keuangan Jaminan Sosial Iuran Program Berdasarkan Perhitungan
Kesehatan Tahun 2016 yang akan disampaikan Aktuaria dan Besarnya Penetapan Iuran oleh
ini, dengan mengacu kepada tiga fokus Pemerintah
utama tersebut. Dimulai dengan sub laporan
tentang permasalahan mendasar, dilanjutkan (Dalam Rupiah)
dengan laporan atas sustainabilitas finansial, Perhitungan
Penetapan
pemantapan pelayanan, dan optimalisasi Segmen Peserta Aktuaria
Pemerintah
Selisih
revolusi mental. Kemudian ringkasan laporan ini DJSN*
akan diisi dengan sub laporan tentang kontribusi 1 2 3 4=3-2
operasional, penghargaan yang didapat PBI 36.000 23.000 (13.000)
sepanjang tahun 2016, Tata Kelola yang Baik
PBPU
dan Wajar Tanpa Pengecualian (WTP), Distribusi
KIS, serta hal-hal yang memerlukan perhatian a. Kelas I 80.000 80.000 -
Pemerintah untuk suksesnya program di masa b. Kelas II 63.000 51.000 (12.000)
mendatang. c. Kelas III 53.000 25.500 (27.500)
PPU
a. Potongan 6% 5% -1%
Permasalahan Mendasar Upah
b. Batas Atas 6xPTKP K/1 8.000.000
Upah
BPJS Kesehatan diharapkan dapat
c. Batas Bawah UMR per Tidak ada
menyelenggarakan program jaminan sosial Upah daerah
kesehatan yang berkualitas dan berkesinambungan.
*) perhitungan tahun 2015
Faktanya, terdapat permasalahan mendasar
Sumber:
bahwa premi yang harus dibayarkan peserta Policy Brief Penyesuaian Besaran Iuran Program JKN - Dewan
belum sesuai dengan hitungan para ahli atau Jaminan Sosial Nasional, Mei 2015
belum sesuai hitungan akturia yang lazim
digunakan dalam program seperti ini.
Jumlah dan bauran kepesertaan yang selalu
Kondisi ini menimbulkan situasi underfunded diopinikan akan dapat menyelesaikan masalah
program yang secara terstruktur akan kecukupan dana manakala semua peserta sehat
berpengaruh terhadap kesinambungan bergabung dan seluruh penduduk Indonesia
(sustainabilitas) terhadap program jaminan sudah terdaftar menjadi peserta JKN-KIS,
kesehatan. Tantangan pelaksanaan program setelah dihitung, ternyata terbukti tidak dapat
JKN-KIS saat ini dihadapkan pada persoalan menutup defisit yang terjadi, sepanjang iuran
tingkat kesehatan keuangan Dana Jaminan Sosial belum disesuaikan dengan hitungan aktuaria
(DJS), yang mengalami defisit karena besaran DJSN RI sebagaimana dapat dilihat pada Tabel 1.
iuran yang belum memadai dibandingkan dengan
Perhitungan terbaru yang dilakukan bersama,
luasnya manfaat yang ditetapkan. Penetapan
Yves Guerard (International Actuary Expert) dan
iuran oleh pemerintah belum sesuai dengan
ahli lainnya. serta lembaga yang ada (Kasir
besaran iuran yang diusulkan oleh Dewan
Iskandar, Didit Achdiat, Prof. Budi Hidayat, Prof.
Jaminan Sosial Nasional dalam policy brief
Hasbullah T, World Bank, USAID), menunjukkan
penyesuaian besaran iuran JKN-KIS tahun 2015
satu-satunya intervensi untuk mengatasi
(mismatch).
keberlangsungan program adalah penyesuaian
Dalam bahasa sederhana, dapat dikatakan bahwa iuran. Kesimpulan atas perhitungan ini juga
penetapan manfaat belum disesuaikan dengan sudah memasukkan intervensi pada sisi
kemampuan pendanaan program. Hal di atas pengeluaran melalui kendali biaya yang sangat
kemudian diperparah dengan terjadinya adverse ketat, namun tetap dalam kerangka menjaga
selection, insurance effect, lemahnya regulasi mutu layanan kesehatan untuk mencegah defisit.
dalam kendali tingkat utilisasi dan potensi fraud
Pilihan lain untuk mengatasi defisit, adalah
yang terjadi. Untuk beberapa kondisi terakhir ini,
mengurangi manfaat program. Namun ini tidak
setelah program berjalan selama 3 tahun, upaya
direkomendasikan. Misalnya, cukup satu manfaat
untuk mengatasinya sudah semakin optimal,
saja yang tidak ditangggung, contohnya hilangkan
khususnya kemungkinan overconsume atas
pelayanan untuk kelompok penyakit jantung,
pemanfaatan program ini oleh masyarakat sudah
maka defisit akan selesai dengan sendirinya.
mulai dikendalikan.
Pilihan selanjutnya adalah, pemerintah

3
 memberikan suntikan dana tambahan. Pilihan ini
yang dilakukan pemerintah, mengingat pilihan
menaikkan iuran harus memperhatikan kondisi
masyarakat, dan pilihan mengurangi manfaat
akan menimbulkan masalah sosial baru.
Fokus Sustainabilitas
Finansial
Pengelolaan keuangan menjadi hal yang
sangat substansial dalam penyelenggaraan
program JKN oleh BPJS Kesehatan. Seiring
bertambahnya peserta JKN-KIS yang berdampak
pada peningkatan akses kepada fasilitas
kesehatan, BPJS Kesehatan menghadapi situasi
yang kontradiktif antara kualitas layanan dengan
risiko keuangan yang harus dikelola. Setiap upaya
peningkatan kualitas layanan kepada peserta
membawa konsekuensi peningkatan risiko
pembiayaan pelayanan kesehatan. Kecermatan
dalam mengelola arus kas amat dibutuhkan
karena:
1. Kondisi Likuiditas yang Ketat
Pembiayaan pelayanan kesehatan adalah suatu
hal mutlak yang harus dipenuhi oleh BPJS
Kesehatan, mengingat ketentuan ketepatan
waktu pembayaran klaim manfaat kepada
fasilitas kesehatan bersifat mandatori, sesuai
amanat Undang-undang. Sementara itu,
terdapat risiko ketidakpastian BPJS Kesehatan
dalam menerima pengumpulan dana iuran dari
peserta. Ketatnya likuiditas keuangan tercermin
pada kondisi dimana iuran yang diterima pada
setiap bulannya langsung terserap untuk
pembayaran klaim kepada fasilitas kesehatan di
bulan tersebut.
2. Kondisi Likuiditas yang Sangat
Dipengaruhi oleh Regulasi
Sumber dana yang dapat dikelola oleh BPJS
Kesehatan telah diatur secara spesifik oleh
regulasi, termasuk di dalamnya pengaturan
terkait besaran iuran yang dapat diterima dari
peserta. Pengelolaannya pun harus mengacu
pada ketentuan yang ada. Penggunaan dana,
terutama untuk membayar pelayanan kesehatan
yang telah diberikan fasilitas kesehatan kepada
peserta telah diatur sesuai tarif dan jadwal
pembayaran yang telah ditetapkan. Hal ini
menyebabkan ruang gerak BPJS Kesehatan
relatif terbatas untuk mengatur likuiditasnya.
Namun demikian, BPJS Kesehatan tetap
berupaya untuk mengelola keuangan dengan
4
efektif dan efisien, serta melakukan adaptasi
atas situasi di atas melalui berbagai kebijakan
yang ada dalam kewenangannya, namun dengan
tetap penuh kehati-hatian (prudent) dan taat
azas (comply). Keberhasilan BPJS Kesehatan
mempertahankan program JKN-KIS untuk terus
berlangsung sampai saat ini, sangat didukung
oleh komitmen pengelolaan keuangan yang
cermat dan penuh kehati-hatian.
Selama tiga tahun penyelenggaraan Program
JKN-KIS, beberapa langkah sudah diambil guna
memastikan BPJS Kesehatan tetap sustain
secara finansial dalam mengelola Program JKN-
KIS. Upaya yang telah dijalankan di tahun 2016,
dan akan terus ditingkatkan dan diefektifkan,
diantaranya:
• Peningkatan rekrutmen peserta potensial
dan meminimalkan adverse selection
• Peningkatan kolektibilitas iuran peserta dari
seluruh segmen
• Peningkatan kepastian dan kemudahan
pembayaran iuran
• Penerapan penegakan hukum (law
enforcement) bagi fasilitas kesehatan, peserta,
atau Badan Usaha yang melanggar
• Efisiensi dan efektifitas pengelolaan dana
program serta optimalisasi kendali mutu
dan kendali biaya Dana Jaminan Sosial (DJS)
kesehatan.
Sebagaimana diketahui, di tahun pertama
berjalannya Program JKN-KIS, terjadi adverse
selection yang menyebabkan tingginya tingkat
pemanfaatan yang akhirnya berdampak pada
biaya pelayanan kesehatan yang melonjak.
Kecenderungan masyarakat untuk mendaftar
ketika sakit masih terjadi, meskipun sudah
diberlakukan masa aktif 14 hari. Oleh karena itu,
BPJS Kesehatan terus berupaya meminimalkan
adverse selection, demi mendorong terjadinya
subsidi silang secara adil. Terkait peningkatan
kolektabilitas iuran peserta khususnya pada
segmen Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU),
telah dibangun sistem pembayaran iuran yang
efektif.
Tidak optimalnya tingkat kolektibilitas iuran
selain disebabkan oleh rendahnya kemampuan
untuk membayar (ability to pay) atau kesediaan
untuk membayar (willingness to pay), tetapi juga
dikarenakan informasi tentang saluran (channel)
pembayaran dan tata cara pembayaran iuran
belum sepenuhnya dipahami dengan baik oleh
peserta. Oleh karena itu, selain sosialisasi yang
berkesinambungan, ketersediaan payment
point terus dikembangkan dan semakin
diperluas, mulai dari kanal konvensional hingga
digital, guna memastikan dan mempermudah
masyarakat memahami tata cara pembayaran
iuran, sosialisasi secara cermat, kontinu dan
efektif terus dilakukan untuk meningkatkan
kepatuhan dalam membayar iuran.
Fokus Pemantapan
Pelayanan
Pengembangan faskes dan penguatan sistem
rujukan pada dasarnya telah menjadi fokus
perhatian pemerintah ketika mempersiapkan
operasional Program JKN. Hal ini tercantum
dalam Peta Jalan JKN 2012-2019 yang disusun
oleh DJSN, khususnya dalam aspek pelayanan
kesehatan. Besarnya cakupan peserta dalam
program JKN-KIS merupakan tantangan besar
yang harus dijawab bersama melalui penyediaan
pelayanan kesehatan yang bermutu dan merata.
Hal ini hanya dapat diwujudkan apabila Indonesia
memiliki pelayanan primer yang kuat dan merata
hingga seluruh pelosok negeri.
Penguatan pelayanan primer telah mulai
dilakukan sejak awal BPJS Kesehatan beroperasi.
Meskipun tidak sedikit pihak yang memandang
skeptis bahwa konsep penguatan layanan primer
ini bukanlah solusi untuk membenahi pelayanan
kesehatan di Indonesia, namun terbukti di
negara-negara maju pelayanan kesehatan
primer yang kuat dapat menunjang peningkatan
derajat kesehatan masyarakat, sekaligus
menjaga kendali biaya pelayanan kesehatan.
Terkait pemantapan pelayanan, pada tahun 2016
telah ditetapkan strategi pengendalian mutu
pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan,
diantaranya:
- Peningkatan kerjasama fasilitas kesehatan
- Pembayaran berbasis kinerja, dan
- Penguatan peran dan fungsi Tim Kendali
Mutu dan Kendali Biaya (TKMKB).
Serta strategi pengendalian biaya pelayanan
kesehatan di Fasilitas Kesehatan, yang meliputi:
- Penataan rujukan berjenjang
- Pencegahan kecurangan, dan
- Audit klaim.
Dari sisi pemantapan pelayanan, BPJS Kesehatan
terus meningkatkan jumlah Fasilitas Kesehatan
yang bekerjasama agar dapat melayani Peserta
JKN-KIS. Saat ini jumlah Fasilitas Kesehatan
yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan telah
mencapai 20.708 Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP), yang terdiri dari Dokter Prakter
Perorangan, Klinik Pratama, Klinik TNI/POLRI,
RS tipe D Pratama, serta Puskesmas di seluruh
Indonesia.
Sementara itu untuk pelayanan kesehatan di
tingkat lanjutan, BPJS Kesehatan telah bekerja
sama dengan 2.068 Fasilitas Rujukan Tingkat
Lanjutan (FKRTL), yang terdiri dari Rumah
Sakit Pemerintah, Swasta, TNI/POLRI, RS milik
BUMN, dan Klinik Utama. Ditambah lagi, 3.094
Fasilitas Kesehatan Penunjang (Apotik dan
Optik) yang dapat melayani Peserta JKN-KIS di
seluruh Indonesia. Jumlah fasilitas kesehatan
bekerja sama ini akan terus ditingkatkan,
mengingat jumlah Peserta JKN-KIS yang akan
terus bertambah setiap harinya seiring dengan
perluasan kepesertaan menuju universal health
coverage pada 1 Januari 2019.
Disadari bahwa penguatan layanan fasilitas
kesehatan di Indonesia bukanlah pekerjaan
yang dapat diselesaikan dalam waktu singkat,
namun membutuhkan proses yang panjang dan
perlu dukungan kuat dan keterlibatan dari para
stakeholder. Dari sisi internal BPJS Kesehatan,
optimalisasi kualitas pelayanan terus dilakukan
melalui penguatan strategi kendali mutu
kendali biaya, termasuk dalam pendeteksian
fraud dan abuse di tingkat layanan primer dan
lanjutan. Fungsi ini tidak terlepas dari verifikator
Manajemen Pelayanaan Kesehatan Primer di
seluruh Divisi Regional dan Kantor Cabang se-
Indonesia.
Hal penting lainnya, upaya membangun
kemitraan strategis dengan melibatkan Dinas
Kesehatan, Organisasi Profesi, dan asosiasi
faskes di wilayah kerja masing-masing untuk
mendukung peningkatan komitmen Faskes,
serta optimalkan peran dan fungsi TKMKB
dalam meningkatkan mutu layanan dan menjaga
kendali biaya di FKRTL termasuk dalam
mendeteksi dan mencegah kecurangan dalam
penyelenggaraan Program JKN-KIS. Komunikasi
dan kemitraan yang dibangun dengan faskes
dijalankan berdasarkan asas kesamaan dan
kesetaraan, serta saling menghargai.
Apabila ada faskes yang tidak menjalankan
komitmennya untuk melayani peserta JKN-KIS
dengan optimal, akan dikomunikasikan dengan
baik kepada Manajemen Rumah Sakit, dan
dengan hadirnya form Walk Through Audit yang
dapat dioptimalkan untuk menjaga komitmen
faskes dalam memberikan pelayanan prima
kepada peserta.
5
 Fokus Optimalisasi
Revolusi Mental
Sebagai badan hukum yang melayani
masyarakat dalam bidang jaminan kesehatan,
BPJS Kesehatan senantiasa berperan serta
dalam mendukung setiap program Pemerintah.
Maka, sebagai bentuk nyata dukungan terhadap
Gerakan Nasional Revolusi Mental (GNRM),
pada tanggal 23 Oktober 2015, BPJS Kesehatan
melaksanakan Pencanangan GNRM terbesar
di Indonesia, karena dilakukan secara serentak
di 34 Provinsi dengan menggunakan sumber
daya yang selaras dengan Program Manajemen
Perubahan BJS Kesehatan.
Pencanangan GNRM merupakan bentuk
komitmen BPJS Kesehatan untuk senantiasa
memberikan pelayanan yang optimal kepada
masyarakat, khususnya bagi peserta BPJS
Kesehatan. Untuk tujuan tersebut, BPJS
Kesehatan merumuskan indikator keberhasilan
yang terukur dan kemudian melakukan program
dan kegiatan untuk pencapaiannya.
6
BPJS Kesehatan menjadi laboratorium
pelaksanaan Revolusi Mental bagi seluruh
Lembaga/Kementerian lainnya. BPJS Kesehatan
menyederhanakan proses pendaftaran bagi
peserta, dengan cara yang ringkas dan waktu
yang singkat melalui mekanisme drop box.
Mekanisme ini terus dikembangkan dan
disempurnakan implementasinya di tahun 2017.
Indikator-indikator keberhasilan Gerakan
Nasional Revolusi Mental yang disusun untuk
memastikan pelaksanaan Revolusi Mental
berjalan dibuat secara terukur. Penguatan
layanan terus dilakukan melalui berbagai
program dan inovasi seluruh unit operasional
organisasi melalui penguatan change
management yang telah dijalankan sejak BPJS
Kesehatan mulai beroperasi. Beberapa Kantor
Cabang kemudian ditunjuk sebagai Pilot Project
dalam implementasi Gerakan Nasional Revolusi
Mental.
Kontribusi Operasional
Hasil jerih payah BPJS Kesehatan dalam
melaksanakan program kegiatannya sepanjang
tahun 2016 tercermin dalam gambaran hasil
kegiatan operasional sebagai berikut:

1. Cakupan Kepesertaan

Grafik 1:
Pencapaian Jumlah Peserta Tahun 2014-2016
dan Perbandingan UHC dengan Negara Lain

Keterangan:
UHC: Universal Health Coverage (Jaminan Kesehatan Seluruh Penduduk)

Selama periode 3 tahun cakupan kepesertaan
terus mengalami peningkatan, sampai dengan
31 Desember 2016 mencapai 171.939.254 jiwa.
Jumlah peserta pada tahun 2015 mengalami
peningkatan sebesar 17,51% dibandingkan
tahun 2014 (133.423.653 jiwa), dengan rata-
rata peningkatan jumlah peserta per triwulan
sebesar 4,38% atau 5.841.659 jiwa. Pada tahun
2016, jumlah peserta mengalami sebesar 9,66%
dibandingkan tahun 2015 (156.790.287 jiwa)
dengan rata-rata peningkatan jumlah peserta
per triwulan sebesar 2,42% atau 3.787.242 jiwa.
Peningkatan jumlah cakupan peserta antara
lain disebabkan semakin efektifnya program
pemasaran sosial yaitu melalui kegiatan
sosialisasi secara langsung (sosialisasi
kepada komunitas, pekerja/pemberi kerja,
tokoh masyarakat/tokoh agama/masyarakat
umum, dan forum komunikasi para pemangku
kepentingan utama) maupun tidak langsung
(kegiatan promosi melalui berbagai media).
Cakupan kepesertaan di Indonesia dalam rangka
mencapai universal health coverage (UHC)
dalam periode 3 tahun telah berkembang cukup
pesat. Hal ini tentu menjadi prestasi tersendiri
mengingat apabila dibandingkan dengan negara
lain penerapan program Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN) di Indonesia relatif jauh lebih
singkat. Di Asia, dimana kultur dan kondisi
wilayahnya relatif sama dengan Indonesia,
negara Korea Selatan dan Jepang mencapai UHC
setelah 26 tahun dan 36 tahun. Sedangkan yang
periode pencapaian UHC paling lama adalah
Jerman, yaitu dalam kurun waktu 127 tahun,
namun negara Jerman juga merupakan negara
yang paling dulu menerapkan sistem jaminan
sosial kesehatan (social health insurance).

7
 2. Perkembangan Fasilitas Dalam upaya meningkatkan hubungan kemitraan
dengan FKTP, telah dilaksanakan beberapa
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) program yaitu Supervisi FKTP, Pertemuan
Yang Bekerjasama Koordinasi dengan Faskes Tingkat Pertama dan
Tahun 2014 - 2016 Pertemuan Kemitraan dengan Dinas Kesehatan/
Pemerintah Daerah Provinsi.

Grafik 2:
Pencapaian Jumlah FKTP yang Bekerjasama 3. Perkembangan Fasilitas
Tahun 2014-2016
Kesehatan Rujukan Tingkat
Lanjutan (FKRTL) Yang
Bekerja Sama
Tahun 2014 - 2016

Grafik 4:
Pencapaian Jumlah FKRTL yang Bekerjasama
Tahun 2014-2016

Grafik 3:
Jumlah FKTP yang Bekerjasama
per Jenis FKTP Tahun 2016

Grafik 5:
Jumlah FKRTL yang Bekerjasama
per Jenis FKRTL Tahun 2016

Sejalan dengan bertambahnya jumlah peserta,

sebagai upaya meningkatkan pelayanan kepada
peserta maka terus dilakukan perluasan
kerjasama dengan fasilitas kesehatan. Untuk
faskes tingkat pertama, sampai dengan 31
Desember 2016 jumlah FKTP (termasuk FKTP
Gigi) yang bekerjasama sebanyak 20.708 FKTP
atau meningkat sebesar 3,70% dari tahun 2015 Untuk Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat
(19.969 FKTP), dengan rata-rata penambahan Lanjutan (FKRTL), sampai dengan 31 Desember
jumlah FKTP bekerjasama per triwulan sebanyak 2016 jumlah FKRTL yang bekerjasama sebanyak
185 FKTP. Sedangkan pada tahun 2015, jumlah 2.068 FKRTL atau meningkat sebesar 11,97%
FKTP bekerjasama meningkat sebesar 8,31% dari tahun 2015 (1.847 FKRTL), dengan rata-
dari tahun 2014 (18.437 FKTP) dengan rata-rata rata penambahan jumlah FKRTL bekerjasama
penambahan jumlah FKTP bekerjasama per per triwulan sebanyak 55 FKRTL. Sedangkan
triwulan sebanyak 383 FKTP. pada tahun 2015, jumlah FKRTL bekerjasama

8
meningkat sebesar 9,88% dari tahun 2014 (1.681 2016 mencapai 4.106.939 kunjungan setiap
FKRTL) dengan rata-rata penambahan jumlah bulannya. Sedangkan pada tahun 2015, jumlah
FKRTL bekerjasama per triwulan sebanyak 42 kunjungan RJTL meningkat sebesar 87,10% bila
FKRTL. dibandingkan realisasi tahun 2014 (21.279.617
kunjungan), dengan rata-rata kunjungan RJTL
Dalam upaya meningkatkan hubungan
per bulan sebanyak 3.317.785 kunjungan.
kemitraan dengan FKRTL, telah dilaksanakan
beberapa program yaitu Supervisi Program Pada periode tahun 2016, jumlah kasus pada
Faskes Rujukan, Pertemuan Kemitraan FKRTL, Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL) mencapai
Pertemuan Forum Kemitraan Tingkat Provinsi 7.649.690 kasus atau meningkat sebesar 21,21%
dan Kabupaten/Kota serta Pertemuan Nasional bila dibandingkan realisasi pada periode yang
dengan Manajemen RS. sama tahun 2015 (6.311.146 kasus), dengan rate
kunjungan RITL tahun 2016 sebesar 3,85‰.
Rata-rata jumlah kasus RITL pada tahun 2016
4. Pemanfaatan Pelayanan sebanyak 637.474 kasus per bulan. Sedangkan
pada tahun 2015, jumlah kasus RITL meningkat
Kesehatan sebesar 50,40% bila dibandingkan realisasi
tahun 2014 (4.196.371 kasus), dengan rata-rata
kasus RITL per bulan sebanyak 525.929 kasus.
Gambar 1:
Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan oleh Peserta JKN

2014 2015 2016

(Audited) (Audited) (Audited) KONTRIBUSI LANGSUNG
KESEHATAN: “BPJS Kesehatan mendapat Rapor Hijau
Pemanfaatan di FKTP Membantu pemulihan
(Puskesmas/Dokter Praktik 66,8 Juta 100,6 Juta 120,9 Juta kesehatan dan pencegahan
kecacatan(+ upaya promotif
dari KSP atas capaian distribusi KIS
Perorangan/Klinik Pratama) dan preventif):
Pemanfaatan di Poliklinik
21,3 Juta 39,8 Juta 49,3 Juta
100% dari jumlah data peserta yang telah
Rawat Jalan Rumah Sakit
Pemanfaatan Rawat Inap
4,2 Juta 6,3 Juta 7,6 Juta
Menjaga masyarakat agar
tetap produktif secara
sosial dan ekonomis
divalidasi oleh Kementerian Sosial
Rumah Sakit
TOTAL PEMANFAATAN 92,3 JUTA 146,7 JUTA 177,8 JUTA*
MENJA
Tahun 2016”
NOTE: PRODUK GA
TIVI
Total Pemanfaatan adalah
Total Peserta thn Total Peserta thn Total Peserta thn MASYARA TAS
2014: 133,4 Juta 2015: 156,79 Juta 2016: 171,9 Juta KAT
dalam kunjungan

Kartu Indonesia Sehat

*Bila ditambah angka rujukan sebesar 15,1 juta maka total pemanfaatan JKN-KIS adalah 192,9 juta

(Sumber: BPJS Kesehatan, 2017)

Jumlah kunjungan Rawat Jalan Tingkat

(KIS)
Pertama (RJTP) merupakan jumlah peserta
KIS adalah nawacita ke-lima pemerintahan
yang melakukan pemeriksaan ke FKTP. Jumlah
Presiden Joko Widodo dan Wakil Presiden Jusuf
kunjungan RJTP sampai dengan 31 Desember
Kalla. Sesuai Instruksi Presiden Nomor 7 Tahun
2016 mencapai 120.922.433 kunjungan atau
2014 tentang Pelaksanaan Program Simpanan
meningkat sebesar 20,18% bila dibandingkan
Keluarga Sejahtera, Program Indonesia Pintar
realisasi pada periode yang sama tahun 2015
dan Program Indonesia Sehat Untuk Membangun
(100.617.378 kunjungan), dengan rate kunjungan
Keluarga Produktif, untuk meningkatkan
RJTP tahun 2016 sebesar 65,31‰. Rata-rata
efektifitas dan efisiensi pelaksanaan program
kunjungan RJTP per bulan selama periode tahun
tersebut maka BPJS Kesehatan mendapat tugas
2016 sebanyak 10.076.869 kunjungan. Sedangkan
untuk berkoordinasi dengan institusi terkait.
pada tahun 2015, jumlah kunjungan RJTP
Kartu Indonesia Sehat adalah bentuk identitas
meningkat sebesar 50,62% bila dibandingkan
peserta yang menjadi hak dari setiap peserta
realisasi tahun 2014, dengan rata-rata kunjungan
yang telah terdaftar pada BPJS Kesehatan
RJTP per bulan sebanyak 8.384.782 kunjungan
sebagaimana tercantum dalam Peraturan
(Lihat Gambar 1).
Presiden Nomor 19 Tahun 2016.
Jumlah kunjungan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan
Di tahun 2016, pendistribusian KIS difokuskan
(RJTL) tahun 2016 mencapai 49.283.264
pada pendistribusian sampai kepada end user/
kunjungan atau meningkat sebesar 23,79% bila
penerima manfaat. Sampai dengan 31 Desember
dibandingkan realisasi pada periode yang sama
2016, BPJS Kesehatan melakukan pencetakan
tahun 2015 (39.813.424 kunjungan), dengan rate
dan pendistribusian KIS sebanyak 5.429.045
kunjungan RJTL tahun 2016 sebesar 24,79‰.
kartu.
Rata-rata jumlah kunjungan RJTL pada tahun

9
 Atas kerja keras dan upaya optimal dari BPJS
Kesehatan untuk mendistribusikan KIS kepada
penerima manfaat, telah diperoleh penilaian yang
baik (Rapor Hijau) dari Kantor Staf Presiden (KSP)
atas capaian distribusi KIS 100% dari jumlah data
peserta yang telah divalidasi oleh Kementerian
Sosial Tahun 2016 (5.429.045 kartu).
Penghargaan
Di tengah perjalanan pelaksanaan program kerja
yang penuh tantangan, banyak hal yang patut
disyukuri. Selain menjadikan BPJS Kesehatan
sebagai organisasi yang tangguh dan terus maju,
upaya kerja keras sepanjang tahun 2016 juga
juga berhasil mendapatkan penghargaan yang
menguatkan tekad bahwa program yang telah
dijalankan ini harus terus diperjuangkan.
Pada acara Indonesia Insurance Award V, BPJS
Kesehatan berhasil memperoleh 4 penghargaan,
yang meliputi, The Best Insurance – Government
Company 2016 (kategori Health Insurance), The
Best Insurance Company 2016 (kategori Top
10 for CSR), The Best Insurance Company 2016
(kategori Top 10 for Risk Management), dan The
Best Insurance Company 2016 (kategori Top 10
for IT). Penghargaan ini semakin membulatkan
tekad untuk terus maju demi Indonesia yang
lebih sehat.
Kemudian, sebagai lembaga yang mengelola
multi data, upaya BPJS Kesehatan dalam
mengelola kearsipan juga menuai hasil yang
positif, dimana BPJS Kesehatan mendapatkan
Penghargaan Unit Kearsipan Terbaik dalam
acara ANRI Awards 2016. Tidak hanya itu, BPJS
Kesehatan juga mendulang 3 penghargaan, yaitu
Best Financial Performance, dan Special Mention
for the Highest Next Premium Growth Social
Insurance Company Category, dalam kegiatan
Indonesia Insurance Consumer Choice Award
2016.
Menyadari bahwa pengelolaan data yang
semakin besar, serta model bisnis proses
yang begitu beragam akan sulit dilakukan
tanpa dukungan teknologi informasi (TI). Rasa
syukur atas prestasi berupa penghargaan Top IT
Implementation on Insurance Sector pada kegiatan
Digital Information Top IT and Telecomunication
2016, merupakan apresiasi pada ikhtiar untuk
membangun platform TI pengelolaan data, yang
melingkupi data seluruh penduduk Indonesia.
10
Tata Kelola yang Baik
dan Wajar Tanpa
Pengecualian (WTP)
Upaya BPJS Kesehatan untuk melaksanakan
Tata Kelola Yang Baik (Good Governance) juga
menorehkan hasil yang gemilang, dengan
didapatkannya predikat “Sangat Baik” atau
dengan skor 88,49 berdasarkan hasil asesmen
yang dilakukan oleh Badan Pengawasan
Keuangan dan Pembangunan (BPKP). Hal ini
menunjukkan tingkat implementasi prinsip-
prinsip Tata Kelola Yang Baik, yang dilaksanakan
di BPJS Kesehatan telah secara menyeluruh
dan konsisten dilakukan sebagai upaya untuk
mencapai kriteria pengelolaan Badan yang sehat.
Sebagai tambahan, BPJS Kesehatan juga
mendapatkan pengakuan sebagai 25 Besar
Perusahaan Asuransi (Pemerintah) di Indonesia,
Sektor Keuangan Asuransi, yang menjalankan
Good Governance Terbaik, dalam kegiatan Good
Corporate Governance Award Tahun 2016.
Prestasi lain yang juga membanggakan
adalah berhasilnya BPJS Kesehatan di tahun
2016 mempertahankan opini Wajar Tanpa
Pengecualian (WTP) dari Kantor Akuntan Publik
untuk pengelolaan keuangan Dana Jaminan
Sosial (DJS) dan Dana BPJS Kesehatan selama
tiga tahun berturut-turut, sejak tahun 2014. Hal
ini juga merupakan raihan yang ke 25 kalinya
sejak periode PT. Askes (Persero). Dengan
memperoleh opini WTP berarti Kantor Akuntan
Publik Mirawati Sensi Idris, yang berafiliasi
dengan Moore Stephens International Limited,
selaku auditor pada tahun 2016, berpendapat
bahwa Laporan Keuangan baik Dana Jaminan
Sosial (DJS) maupun Dana BPJS Kesehatan
telah disajikan secara wajar, dalam semua hal
yang material, baik Posisi Keuangan tanggal
31 Desember 2016, Aktivitas/Kinerja Keuangan
dan Arus Kas untuk yang berakhir pada
tanggal tersebut, telah sesuai dengan Standar
Akuntansi Keuangan di Indonesia. Keberhasilan
ini merupakan wujud implementasi dari prinsip
Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN), yaitu
keterbukaan, kehati-hatian dan akuntabilitas
di BPJS Kesehatan, sekaligus membuktikan
bahwa BPJS Kesehatan layak mendapatkan
kepercayaan publik dalam penyelenggaraan
program JKN-KIS.
Hal Yang Memerlukan
Perhatian Pemerintah
Kesinambungan program JKN-KIS merupakan
tanggung jawab bersama antara BPJS Kesehatan
dengan seluruh pemangku kepentingan, dan tidak
luput pula perlunya dukungan dari Pemerintah.
Tanpa itu, mustahil program ini dapat terus
berlangsung (sustainability) dan memberikan
dampak positif bagi seluruh masyarakat (status
kesehatan, proteksi finansial dan pertumbuhan
ekonomi).
Tantangan pelaksanaan program JKN-KIS saat
ini dihadapkan pada persoalan tingkat kesehatan
keuangan Dana Jaminan Sosial (DJS) yang
mengalami defisit karena besaran iuran yang
belum memadai dibandingkan dengan luasnya
manfaat yang ditetapkan. Untuk itu Pemerintah
perlu mendukung upaya penanggulangan
defisit, yaitu melalui penerbitan secara khusus
Peraturan Presiden tentang pengendalian defisit
program jaminan kesehatan yang memuat
tentang upaya-upaya untuk mengatur:
1. Pengendalian utilisasi yang lebih
efektif dan efisien
Jaminan pelayanan kesehatan diberikan kepada
setiap orang yang membutuhkan dengan prinsip
efektif dan efisien. Pengendalian utilisasi
dilakukan pada kasus-kasus yang dilayani
di Rumah Sakit, namun sebenarnya dapat
diselesaikan di Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP). Kasus-kasus tersebut terdiri
dari kasus Non Spesialistik dan kasus penyakit
kronis stabil yang dapat dirujuk balik ke dokter
di FKTP. Selain itu, penerapan sistem rujukan
berjenjang dimaksudkan untuk menurunkan
kunjungan langsung ke Rumah Sakit tipe A
pada kasus-kasus yang ditangani baik di FKTP
maupun RS tipe D, C ataupun B.
a. Mengendalikan rasio kunjungan Kasus Non
Spesialistik (KNS)
Dalam program JKN-KIS ini fungsi fasilitas
kesehatan tingkat pertama sebagai gate keeper
harus dilaksanakan secara maksimal. Di dalam
ketentuannya, 144 diagnosa penyakit harus
dapat diselesaikan di fasilitas tingkat pertama
tersebut (Puskesmas, Dokter Keluarga, fasilitas
kesehatan tingkat pertama milik TNI/Polri, dan
Klinik Pratama).
Untuk mengoptimalkan fungsi FKTP, perlu
dukungan infrastruktur dan alat kesehatan serta
peningkatan kompetensi sumber daya manusia
serta jumlahnya di fasilitas kesehatan tersebut.
Peranan lintas stakeholder sangat dibutuhkan
dalam hal ini.
b. Penerapan Program Rujuk Balik (PRB)
Pasien penderita penyakit kronis yang dirujuk ke
rumah sakit dalam kondisi stabil dikembalikan
ke FKTP untuk mengikuti PRB. Sehingga
biaya konsultasi pasien di rumah sakit tidak
dibayarkan. Selain efisiensi biaya, PRB juga
dapat mengurangi antrian di rumah sakit.
Dalam optimalisasi PRB ini perlu dukungan
dari pihak Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat
Lanjutan (FKRTL) untuk dapat melakukan
rujuk balik bagi peserta JKN-KIS yang sudah
seharusnya dapat dilakukan pengawasan serta
kontrol ulang di FKTP. Supaya pelaksanaan
PRB berjalan dengan baik, fasilitas FKTP harus
mendapat dukungan yang baik untuk sarana dan
kompetensi sumber daya manusia di fasilitas
kesehatan tersebut.
c. Penerapan Sistem Rujukan Berjenjang
Penerapan sistem rujukan berjenjang
menyebabkan kasus di RS tipe A bergeser ke RS
tipe lainnya. Kasus yang bisa ditangani di RS tipe
B,C dan D tidak harus dilayani di RS Tipe A. Selain
efisiensi biaya penerapan rujukan berjenjang
dapat mengurangi antrian dan mengoptimalkan
pemanfaatan RS tipe lainnya. Efisiensi biaya
terjadi karena tarif pelayanan di RS tipe A lebih
tinggi dibandingkan RS tipe lainnya.
2. Penyesuaian iuran PBI dan Non
PBI sesuai perhitungan aktuaria
Dalam Peraturan Presiden Nomor 28 Tahun
2016 tentang Perubahan Ketiga atas Peraturan
Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan disampaikan bahwa ketentuan iuran
untuk peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI)
sebesar Rp23.000 per jiwa per bulan. Sedangkan
untuk peserta Pekerja Bukan Penerima Upah
adalah sebesar Rp80.000 untuk kelas I, Rp51.000
11
 untuk kelas II dan Rp25.500 untuk kelas III. Batas
paling tinggi Gaji atau Upah per bulan yang
digunakan sebagai dasar perhitungan besaran
Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta Pekerja
Penerima Upah dan Pegawai Pemerintah Non
Pegawai Negeri sebesar Rp8.000.000,- (delapan
juta rupiah). Batas bawah belum diatur dalam
Perpres tersebut. Penyesuaian batas bawah
upah yang wajar diperlukan sehingga menjamin
kelayakan nominal nilai iuran atas prosentase
upah untuk pekerja dan anggota keluarganya.
Pada sisi lain, Dewan Jaminan Sosial Nasional
(DJSN) RI telah menghitung secara aktuaria,
untuk besaran iuran di tahun 2016, dengan
mengeluarkan policy brief terkait pengenaan
iuran BPJS Kesehatan setelah dilakukan
pencampuran antar segmen peserta, maka
besarannya adalah Rp36.000 per jiwa per bulan
untuk iuran peserta PBI, sedangkan untuk iuran
peserta PBPU kelas I sebesar Rp80.000, kelas II
sebesar Rp63.000 dan kelas III sebesar Rp53.000
per jiwa per bulannya.
Usulan besaran iuran yang didasarkan atas
perhitungan aktuaria oleh DJSN di atas, masih
sangat relevan dengan kondisi saat ini. Hal
tersebut dapat dilihat dari besarnya cost per
member per month (CPMPM) yang ada.
3. Urun biaya untuk peserta Non
PBI, khusus pelayanan tertentu
Tujuan pemberlakukan urun biaya adalah untuk
mengurangi pelayanan yang kurang diperlukan
dan mengendalikan biaya pelayanan. Undang-
undang No. 40 Tahun 2004 pasal 22 ayat (2)
menyatakan untuk jenis pelayanan yang dapat
menimbulkan penyalahgunaan pelayanan,
peserta dikenakan urun biaya. Hasil evaluasi data
atas pemanfaatan layanan kesehatan ditemukan
kasus-kasus yang berpotensi sebagai bentuk
penyalahgunaan pelayanan, yaitu:
a. Kasus persalinan di rumah sakit
Persalinan merupakan kasus dan biaya
terbanyak pada layanan rujukan tingkat lanjutan.
Salah satu penyebab tingginya biaya persalinan
adalah karena penjaminan persalinan tanpa
batasan jumlah anak. Manfaat program JKN-
KIS menjamin seluruh kasus persalinan tanpa
memperhatikan jumlah anak yang hidup
(misalnya: kasus persalinan anak ke 7, maka biaya
persalinan tetap dijamin). Selain itu, ditemukan
umumnya wanita hamil ketika mendaftar sebagai
peserta, namun tidak membayar iuran setelah
persalinan.
Kasus lainnya yang perlu menjadi perhatian
khusus adalah kasus persalinan cesar pada
12
tanggal tertentu (tanggal kalender unik). Diduga
kuat kasus ini terjadi tidak berdasarkan indikasi
medis tertentu dan atau atas permintaan pasien.
b. Tindakan Operatif Bedah Elektif
Kecenderungan yang terjadi peserta yang akan
dilakukan tindakan operatif bedah elektif seperti
bedah jantung, bedah urologi, operasi katarak,
bedah kulit, peserta PBPU dan BP hanya
membayar pada saat akan dilakukan tindakan
operatif. Setelah pelayanan dilakukan maka
peserta tidak lagi membayar iuran.
Untuk memastikan peserta membayar iuran
perlu diberlakukan persyaratan penjaminan.
Peserta hanya dapat memperoleh jaminan
tindakan operatif bedah elektif jika sudah
membayar iuran selama 6 (enam) bulan.
c. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan
Sebesar 68% kasus di pelayanan rawat jalan
tingkat lanjutan adalah kasus kontrol ulang,
terbanyak adalah kontrol ulang fisioterapi dan
pasien penyakit kronis. Beban biaya pelayanan
kesehatan yang terjadi sebesar Rp4,2 triliun,
termasuk pembiayaan penyakit katastropik.
Pelayanan yang rentan penyalahgunaan adalah:
1) Pelayanan Fisioterapi
Pelayanan fisioterapi meliputi upaya
peningkatan kesehatan, pencegahan
penyakit, penyembuhan dan pemulihan
gangguan sistem gerak. Pelayanan fisioterapi
termasuk sepuluh kasus terbanyak pada
pelayanan rawat jalan tingkat lanjutan.
Pelayanan fisioterapi rentan terhadap
penyalahgunaan disebabkan sulitnya
menentukan apakah pelayanan fisioterapi
merupakan kebutuhan medis atau
kenyamanan bagi pasien. Ditemukan pasien
yang mendapatkan pelayanan fisioterapi
sampai 25 kali dalam sebulan. Diperkirakan
beban biaya yang dapat diefisienkan dari
pelayanan fisioterapi adalah sebesar Rp150
miliar.
2) Pelayanan Penyakit kronis
Pelayanan pasien penyakit kronis yang tidak
stabil dan belum bisa dikembalikan ke FKTP
juga rentan penyalahgunaan. Sampling data
klaim yang dilakukan di beberapa rumah
sakit di wilayah DKI Jakarta ditemukan
kasus patients shopping atau pasien yang
berpindah-pindah dari satu rumah sakit ke
rumah sakit lain dalam kurun waktu tertentu
untuk mendapatkan pelayanan penyakit
kronis. Kunjungan terbanyak yang pernah
dilakukan seorang pasien dalam satu bulan
adalah 53 kali di rumah sakit yang berbeda.
 Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi
kejadian ini melalui intervensi teknologi
informasi, akan tetapi hal ini saja tidak
cukup karena peserta tetap mendapatkan
pelayanan dengan diagnosa yang berbeda
di setiap rumah sakit. Diperkirakan biaya
pelayanan yang dapat diefisienkan adalah
sebesar Rp780 miliar.
3) Pelayanan Gigi dan Kulit
Penyalahgunaan pada pelayanan gigi dan
kulit yang sering terjadi adalah pelayanan
kosmetik yang seharusnya tidak dijamin
akan tetapi dikaburkan dengan gangguan
fungsi. Kasus pelayanan gigi dan mulut yang
sering disalahgunakan merupakan kasus
yang dapat diselesaikan di fasilitas kesehatan
tingkat pertama. Peserta datang berulang
kali ke rumah sakit untuk mendapatkan
pelayanan pada kasus yang sama dan rumah
sakit cenderung menahan pasien untuk terus
dilayani.
d. Suplemen
Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN-
KIS) menjamin kebutuhan medis dasar. Manfaat
suplemen seperti kacamata, protesa gigi dan
lainnya merupakan manfaat tambahan yang
dijamin. Sama halnya seperti pada tindakan
operatif bedah elektif, kecenderungan peserta
tidak membayar iuran setelah mendapatkan
manfaat suplemen, sangat tinggi.
Pengendalian kasus ini dapat dilakukan dengan
penerapan deductible dan coinsurance. Deductible
adalah sejumlah biaya yang menjadi beban
peserta yang dilakukan sebelum pelayanan
diberikan. Coinsurance adalah sejumlah
persentase biaya pelayanan yang menjadi beban
peserta setelah pelayanan diberikan.
“… Ketersedian obat menjadi salah
satu isu saat ini terkait dengan fasilitas
kesehatan yang kesulitan dalam
penyediaan obat untuk peserta JKN... “
4. Penguatan strategic purchasing
BPJS Kesehatan1
Pengembangan Providers Payment Mechanism,
melalui:
1 Strategic purchasing involves the on-going search for the best means to
optimize health systems performance by deciding which interventions should
be purchased, how they should bepurchased and from what providers, while
passive purchasing occurs by following a pre-determined budget or simply
paying bills when presented - World Health Organization, 2010
a. Pengembangan Metode Pembayaran
Dalam Peraturan Presiden No. 19 tahun 2016 pasal
39 dinyatakan pembayaran Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (FKTP) menggunakan metode
pembayaran kapitasi dan Indonesia Case Base
Groups (INA-CBG’s) untuk Fasilitas Kesehatan
Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL).2
Selain pembayaran kapitasi dan INA-CBG’s perlu
dikembangkan metode pembayaran lainnya,
seperti global budget, bonus payment sistem,
withold capitation, yang bertujuan untuk memacu
fasilitas kesehatan berkinerja lebih baik dan
memberikan dampak pada status kesehatan
peserta.
b. Pengembangan Pembayaran Pelayanan Obat
Sesuai dengan Peraturan Presiden Nomor
12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan
dinyatakan bahwa pelayanan obat untuk peserta
JKN berpedoman pada daftar dan harga yang
ditetapkan oleh Menteri. Ketersedian obat
menjadi salah satu isu saat ini terkait dengan
fasilitas kesehatan yang kesulitan dalam
penyediaan obat untuk peserta JKN.
Salah satu program pelayanan kesehatan yang
memberikan kemudahan bagi peserta dalam
memperoleh pelayanan kesehatan sesuai
kebutuhan medisnya, serta sebagai kendali
biaya dalam pelayanan kesehatan khususnya
pelayanan di tingkat rujukan adalah program
pelayanan rujuk balik. Kendala ketersediaan
obat merupakan salah satu penyebab program
rujuk balik tidak dapat dilaksanakan oleh fasilitas
kesehatan, dikarenakan fasilitas kesehatan atau
apotek tidak dapat memenuhi kebutuhan obat
untuk peserta program rujuk balik tersebut.
Berkenaan dengan hal tersebut perlu adanya
pengaturan yang memberikan kewenangan BPJS
Kesehatan dalam melakukan negosiasi langsung
kepada produsen obat dalam kondisi tertentu,
seperti produsen obat yang telah ditunjuk
Menteri melakukan wanprestasi tidak dapat
memenuhi kebutuhan obat dalam jangka waktu,
tertentu yang menyebabkan kendala pemenuhan
obat bagi pelayanan peserta JKN, dengan tetap
mengacu pada jenis dan harga obat yang telah
ditetapkan oleh Menteri.
c. Pembayaran Kapitasi Berbasis Kinerja
Pembiayaan kapitasi kepada FKTP merupakan
19% dari total biaya pelayanan kesehatan atau
sebesar Rp.10,7 triliun pada tahun 2015. Besarnya
biaya kapitasi ini diharapkan dapat memperkuat
pelayanan kesehatan primer dan mengurangi
2 Tarif Indonesian - Case Based Groups yang selanjutnya disebut Tarif INA-
CBG’s adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada
Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang
didasarkan kepada pengelompokan diagnosis penyakit dan prosedur -
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 59 Tahun 2014
13
 angka rujukan ke Rumah Sakit. Namun, hasil
evaluasi kinerja FKTP menunjukkan rendahnya
pemanfaatan di FKTP dan masih tingginya
angka rujukan ke Rumah Sakit. Sebelumnya
pembayaran kapitasi tidak dikaitkan dengan
hasil kinerja di FKTP.3
Pada tahun 2015, diterbitkan Peraturan BPJS
Kesehatan No. 3 tentang Kapitasi Berbasis
Komitmen Pelayanan (KBK) yang mengatur
pelaksanaan pembayaran berbasis kinerja di
FKTP. Ditetapkan kinerja yang harus dicapai oleh
FKTP dan akan mempengaruhi besaran kapitasi.
Jika FKTP tidak dapat mencapai kinerjanya
maka akan dilakukan pengurangan besaran
kapitasi yang akan mengurangi biaya kapitasi
yang diterima oleh FKTP. Sebaliknya jika FKTP
mencapai kinerjanya, maka besaran kapitasi
akan ditambahkan namun tidak melebihi besaran
kapitasi yang sudah ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan.
Hasil evaluasi KBK menunjukkan terdapat
peningkatan kinerja FKTP dan tercapai efisiensi
sebesar Rp35 miliar. Tahun 2016, penerapan KBK
dilaksanakan di seluruh Puskesmas di Ibukota
Provinsi, hanya Provinsi Jawa Timur yang belum
berkeinginan untuk melaksanakan KBK.
Selanjutnya perlu pengembangan model
pembayaran kapitasi berbasis komitmen layanan
di FKTP dan menerapkan pembayaran berbasis
kinerja di FKRTL. Untuk mendapatkan dampak
yang lebih baik pada status kesehatan peserta
JKN-KIS, perlu dikembangkan pembayaran
berbasis outcome status kesehatan.
Pembayaran berbasis kinerja wajib dilaksanakan
oleh seluruh fasilitas kesehatan yang bekerja
sama dengan BPJS Kesehatan. Optimalisasi KBK
ini membutuhkan dukungan Dinas Kesehatan,
asosiasi Fasilitas kesehatan untuk terlaksananya
kapitasi yang berbasis komitmen pelayanan
dengan baik dalam hal sosialisasi serta
monitoring evaluasi.
d. Negosiasi Tarif
Berbeda dengan FKTP yang besaran kapitasinya
berdasarkan kondisi sarana dan prasarananya,
besaran tarif INA-CBG masing-masing Rumah
Sakit ditentukan berdasarkan penetapan kelas
Rumah Sakit oleh Pemerintah Pusat dan Daerah.
Dalam kenyataannya, sarana dan prasarana
Rumah Sakit dengan kelas yang sama di
setiap daerah berbeda-beda. Misalnya, sarana
prasarana Rumah Sakit tipe C di Kota A berbeda
dengan tipe C di kota B, namun dibayarkan
dengan tarif yang sama.
3 Dana kapitasi adalah besaran pembayaran per bulan yang dibayar
dimuka kepada FKTP berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa
memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan
- Peraturan Presiden No 32 Tahun 2014
14
Hal di atas, menyebabkan perbedaan kualitas
layanan yang didapatkan oleh peserta sehingga
aspek ekuitas pelayanan tidak terpenuhi. Selain
itu, dari sisi pembiayaan menjadi tidak efektif.
Tidak ada proses negosiasi dalam penentuan
besaran tarif yang akan dibayarkan karena
pembayaran didasarkan pada penetapan kelas
Rumah Sakit oleh Pemerintah Pusat dan Daerah.
Mekanisme pengawasan dan evaluasi terhadap
status kelas Rumah Sakit belum berjalan. Apakah
kondisi satu Rumah Sakit tetap memenuhi
standar kelas yang sama sepanjang tahun atau
terjadi perubahan belum dapat dipastikan. BPJS
Kesehatan tetap harus membayar berdasarkan
penetapan kelas Rumah Sakit tersebut apapun
kondisinya.
5. Optimalisasi Peran Pemerintah
Daerah dalam mendukung program
JKN-KIS
a. Penguatan Peran Pemerintah Daerah Untuk
Meningkatkan Jumlah Fasilitas Kesehatan
(Supply Side) di Wilayahnya
Salah satu tantangan program JKN-KIS
adalah sebaran tenaga kesehatan dan fasilitas
kesehatan belum merata dan terkonsentrasi di
daerah perkotaan. Minimnya insentif bagi tenaga
kesehatan di daerah-daerah tertentu merupakan
penyebab penyebaran tenaga kesehatan tidak
merata. Hal ini diperparah dengan kondisi
kemampuan fiskal dan komitmen Pemerintah
Daerah yang belum menjadikan pemenuhan
tenaga kesehatan dan fasilitas kesehatan sebagai
prioritas pembangunan daerah.
Memperhatikan hal tersebut, penting dilakukan
koordinasi dengan Pemerintah Daerah untuk
mengembangkan metode pembayaran yang lain
pada tenaga kesehatan atau fasilitas kesehatan
pada daerah tertentu, sehingga diharapkan
dapat memberikan insentif yang menarik,
terutama pada daerah-daerah yang memiliki
akses geografi yang sulit.
Optimalisasi peran pemda juga diharapkan
dapat ditingkatkan dalam hal ketersediaan
fasilitas kesehatan bekerjasama dengan
swasta, kemudahan perijinan pendirian fasilitas
kesehatan, keringanan retribusi dan penggunaan
dana alokasi umum untuk pembangunan
infrastruktur.
b. Kendali Rujukan di Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama dan Pengelolaan Dana
Kapitasi dengan Komitmen oleh Pemerintah
Daerah
Pelaksanaan sistem rujukan berjenjang telah
diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 1 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan
Pelayanan Kesehatan Perorangan. Salah satu
tantangan dalam pelaksanaan sistem rujukan
di banyak wilayah, yaitu tidak meratanya
penempatan tenaga kesehatan khususnya pada
remote area.
Dengan ketersediaan tenaga kesehatan yang
merata diharapkan berjalannya sistem rujukan
yang berkualitas, sehingga tidak ada lagi alasan
pasien dirujuk ke rumah sakit karena tidak ada
dokter yang merawatnya. Selain itu juga adanya
keterbatasan Tenaga Kesehatan spesialis pada
pelayanan di Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat
Lanjutan.
Berkenaan dengan hal tersebut, perlunya peran
aktif Pemda dalam hal :
1. Pemerataan tenaga kesehatan (nakes) di
FKTP melalui proses pemberian ijin praktek
kepada nakes baru di prioritaskan pada
wilayah remote area.
2. Penyusunan Peraturan Daerah terkait
dengan pelaksanaan sistem rujukan
berjenjang berdasarkan wilayah kerja FKTP
dengan FKRTL.
3. Penyediaan dokter spesialis dan sub
spesialis pada RS sehingga hanya kasus-
kasus tertentu yang perlu dirujuk ke RS
tingkat lebih tinggi.
Pengelolaan dana kapitasi telah diatur pada
Peraturan Presiden nomor 32 Tahun 2014 tentang
Pengelolaan Dan Pemanfaatan Dana Kapitasi
JKN-KIS Pada FKTP Milik Pemda, kemudian
untuk pelaksanaan teknisnya dijelaskan pada
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 Tahun
2014 yang diperbaharui pada Permenkes nomor
21 Tahun 2016. Pada peraturan tersebut telah
diatur mengenai pembagian biaya kapitasi untuk
jasa dan dukungan biaya operasional.
Terkait dengan pelaksanaan peraturan tersebut
diatas, banyak ditemukan FKTP milik Pemda
yang mengalami kesulitan dalam merealisasikan
dana anggaran kapitasi untuk dukungan biaya
operasional pelayanan kesehatan. Hal tersebut
menjadikan tingginya sisa dana kapitasi pada
banyak FKTP milik Pemda.
Berkenaan dengan hal tersebut, perlu usulan
regulasi supaya dapat dibuat peraturan daerah
turunan (Peraturan Walikota/Peraturan Bupati)
dari Permenkes Nomor 21 tahun 2016 yang
menjelaskan lebih detail dan memberikan
keluasaan FKTP dalam merealisasikan dana
kapitasi alokasi dukungan biaya operasional
pelayanan kesehatan dan sisa dana lebih kapitasi
dalam rangka peningkatan sarana prasarana
atau peningkatan komitmen pelayanan di FKTP.
c. Peran Pemda dalam Kegiatan dan
Penyediaan Dana Promotif dan Preventif
Semakin meningkatnya biaya pelayanan di
rumah sakit salah satunya dikarenakan masih
belum optimalnya peran FKTP sebagai gate
keeper pelayanan di tingkat pertama dengan
optimalisasi pelaksanaan promotif preventif.
Pelaksanaan upaya promotif preventif di
tingkat pertama ada yang menjadi ranah BPJS
Kesehatan (Upaya Kesehatan Perorangan –
UKP) dan yang menjadi ranah FKTP/ Puskesmas
(Upaya Kesehatan Masyarakat – UKM). Upaya
Promotif Preventif yang telah dilakukan
oleh BPJS Kesehatan adalah kegiatan KIE
(Komunikasi, Informasi dan Edukasi), Olahraga
Sehat/ Aktifitas Fisik, Kegiatan Skrining
Primer Riwayat Kesehatan, Skrining Sekunder
(Pemeriksaan Gula Darah, IVA, Pap Smear, Krio
Terapi), Kegiatan Prolanis (Pengelolaan Program
Penyakit Kronis). Upaya promotif preventif yang
dilakukan oleh Puskesmas mengarah kepada
Program Keluarga Sehat (12 indikator keluarga
sehat).
Penandatanganan Memorandum of Understanding (MOU) dengan
Pemerintah Kabupaten Tanah Datar dalam rangka uji coba
optimalisasi peran Pemda dalam Program JKN-KIS.
Tanah Datar, 2 September 2016
Dengan adanya desentralisasi pelayanan yang
menjadi kewenangan Pemda, diharapkan Pemda
dapat menetapkan standar pelayanan minimal
untuk pelayanan promotif preventif sebagai
pelaksanaan dari pemberian Dana Alokasi Umum
dan Dana Alokasi Khusus dari pemerintah pusat
untuk peningkatan kegiatan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) sehingga capaian 12 indikator
keluarga sehat dapat lebih optimal.
d. Dukungan Pemda dalam Perluasan
Kepesertaan
Untuk mendukung perluasan peserta JKN-
KIS, pemda dapat berperan dalam penerbitan
regulasi terkait sanksi kepatuhan Badan
15
 Usaha, regulasi yang mendukung dalam proses
rekrutmen peserta, serta bersama-sama dengan
BPJS Kesehatan melakukan sosialisasi program
JKN-KIS.
e. Dukungan Pemda dalam Kolektabilitas Iuran
Dalam mendukung kolektabilitas iuran peserta
JKN-KIS, Pemda dapat berperan dalam
penerbitan regulasi yang terkait antara lain
regulasi-regulasi terkait dengan kolektabilits
iuran, regulasi pengalihan peserta PBPU
menunggak menjadi peserta PBI APBD,
regulasi yang dapat meningkatkan kepatuhan
pembayaran IW pemda, iuran Jamkesda & iuran
PBPU. Selain itu Pemda dapat bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan dalam melakukan
pengawasan kepatuhan terhadap Badan Usaha.
f. Peran Pemda dalam Pembiayaan Pelayanan
Kesehatan
Untuk pembiayaan program (sharing biaya),
peran Pemda dapat dilakukan dalam bentuk:
1) Biaya untuk pelayanan kesehatan dasar,
dalam hal ini di puskesmas, ditanggung
oleh Pemerintah Daerah setempat. Namun,
hal ini sangat tergantung sekali dengan
ketersediaan fiskal di daerah masing-masing
dan membutuhkan dukungan regulasi dalam
Peraturan Presiden tentang pengendalian
defisit dana DJS JKN-KIS.
2) Sharing defisit pembiayaan dalam bentuk
sistem global budget ataupun kapitasi total.
Dalam pelaksanaan sistem global budget atau
kapitasi total ini, pemerintah daerah diberikan
dana secara keseluruhan (total) sesuai
dengan perhitungan jumlah peserta dan biaya
pelayanan kesehatan setempat, dan jika terjadi
defisit daripada biaya yang telah dialokasikan
tadi, maka defisit ini menjadi tanggungan
pemerintah daerah. Dan jika terjadi kelebihan
(surplus) dana yang telah dialokasikan tadi,
ini menjadi reward bagi pemerintah daerah
yang melaksanakannya. Sistem ini memang
membutuhkan pengembangan sistem
teknologi untuk pelaksanaannya.
6. Peningkatan Kapasitas Fungsi
Pengawasan dan Pemeriksaan
Kepatuhan Pemberi Kerja,
Termasuk Penguatan Wewenang
Petugas Pemeriksaan
Dalam fungsi pengawasan dan pemeriksaan
kepatuhan masih terdapat kendala yang
disebabkan antara lain karena kurang tegasnya
penegakan kepatuhan bagi fasilitas kesehatan,
16
peserta, atau Badan Usaha, termasuk Badan
Usaha Milik Negara (BUMN), yang melanggar.
Oleh karena itu, untuk meningkatkan fungsi
pengawasan dan pemeriksaan kepatuhan,
perlu disusun regulasi yang mengatur tentang
perluasan kewenangan petugas pemeriksa BPJS
Kesehatan untuk melakukan penyidikan, seperti
halnya kewenangan Penyidik Pegawai Negeri
Sipil (PPNS) yang dapat melakukan tindakan-
tindakan yang diperlukan untuk kepentingan
pemeriksaan kepatuhan. Harapannya, dengan
perluasan kewenangan tersebut maka dapat
mendorong optimalnya kepatuhan pemberi kerja
sesuai dengan kewajiban yang diatur di dalam
ketentuan perundang-undangan, sehingga
kepatuhan pendaftaran, kepatuhan penyampaian
data secara lengkap dan benar, dan kepatuhan
pembayaran iuran akan mencapai 100%.
Selain itu, dukungan instansi pemerintah di
bidang ketenagakerjaan dan dukungan Pemda
dalam penerapan sanksi tidak mendapat
pelayanan publik bagi Badan Usaha, termasuk
Badan Usaha Milik Negara (BUMN), yang tidak
patuh juga perlu diperkuat lagi, guna mendukung
terciptanya universal health coverage.
Penutup
Mengakhiri laporan ini, kami mengucapkan
terima kasih atas arahan dan dukungan Presiden
Republik Indonesia dan seluruh rakyat Indonesia
dalam penyelenggaraan Program JKN-KIS.
Sungguh suatu hasil yang akan berat untuk
dicapai tanpa doa dan ikhtiar kita bersama
dalam mewujudkan Bangsa Indonesia yang lebih
sejahtera dan bermartabat. Kami yakin, dengan
ijin Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa, BPJS
Kesehatan akan mampu untuk terus melanjutkan
perjuangan dalam mengemban amanah mulia ini,
demi terwujudnya Jaminan Kesehatan Nasional
yang berkualitas dan berkesinambungan bagi
seluruh rakyat Indonesia.
Jakarta, Juni 2017
Direktur Utama
Fachmi Idris