PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN

DINAS KESEHATAN
Jalan A. Yani Km.2,5 Paringin Selatan Telp/Fax. (0526) 2028484 Kode Pos - 71662

Nomor : 445/ /PKM-BTM/2019 Batumandi, 14 Oktober 2019

Lampiran : -
Perihal : Usul Diterbitkan Izin Belajar

Kepada Yth,
BUPATI BALANGAN
U.p Kepala Badan Kepegawaian
Daerah Kabupaten Balangan
Di –
Paringin

Dengan ini kami sampaikan surat permohonan izin belajar Pegawai Negeri Sipil di lingkungan
Dinas Kesehatan Kabupaten Balangan sebagai berikut :

PANGKAT
NO NAMA / NIP JABATAN KEPERLUAN
/ GOL
1 Retno Bayu Ariyanto Pengatur / Asisten Mengikuti pendidikan
NIP. 19910225 201001 1 001 II c Apoteker program studi D3 Farmasi
Pelaksanan kelas Rekognisi
Pembelajaran Lampau
(RPL) angkatan 3 Fakultas
Farmasi Universitas
Muhammadiyah
Banjarmasin Tahun
Akademik 2019/2020

Demikian surat ini kami sampaikan untuk bahan selanjutnya,

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Balangan

Erwan MKL, SKM, M.Kes

NIP. 19700510 199501 1 001
Nomor : -
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Izin Belajar

Kepada Yth,
BUPATI BALANGAN
U.p Kepala Badan Kepegawaian
Daerah Kabupaten Balangan
Di –
Paringin

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Retno Bayu Ariyanto

NIP : 19910225 201001 1 001
Pangkat/Gol : Pengatur / II c
Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana
Pendidikan Terakhir : SMF ISFI Banjarmasin

Dengan ini mengajukan permohonan izin melanjutkan pendidikan bprogram D3 Farmasi kelas
Rekognisi Pembelanjaran Lampau (RPL) Fakultas Farmasi Universitas Muhammadiyah Banjarmasin
Tahun Akademik 2019/2020.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Balangan
2. Surat Keterangan Mahasiswa Program Studi D3 Farmasi Kelas Rekognisi Pembelajaran Lampau
(RPL) Fakultas Farmasi Universitas Muhammadiyah Banjarmasin Tahun Akademik 2019/2020
3. Fotocopy SK Pangkat Terakhir
4. Fotocopy Ijazah Terakhir
5. Fotocopy SKP 2 (dua) tahun terakhir
6. Uraian Tugas / Pekerjaan yang disahkan oleh Pimpinan Unit
7. Surat Pernyataan :
a. Sanggup/bersedia untuk menanggung semua biaya pendidikan yang diikuti
b. Sanggup/bersedia untuk menyelesaikan pendidikan dalam batas waktu yang telah ditentukan
dan tidak menuntut penyesuaian ijazah kecuali bila formasi mengijinkan
8. Surat Keterangan :
a. Bahwa selama mengikuti kegiatan pendidikan tidak mengganggu pelaksanaan tugas
kedinasan
b. Bahwa tidak menjalani hukuman disiplin tingkat sedang / berat dari atasan
c. Bahwa tidak sedang diberhentikan sementara sebagai PNSD atau diberhentikan dari jabatan
negeri dari atasan

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan perkenannya saya ucapkan terimakasih,

Batumandi, 14 Oktober 2019

Retno Bayu Ariyanto

NIP. 19910225 201001 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN
DINAS KESEHATAN
Jalan A. Yani Km. 2,5 Paringin Selatan Telp/Fax. (0526) 2028484 Kode Pos - 71662

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ /Dinkes-BLG/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Erwan MKL, SKM, M.Kes

NIP : 19700510 199501 1 001
Pangkat/Gol : Pembina Tk.I / IV b
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Balangan

Dengan ini memberikan persetujuan / rekomendasi izin belajar kepada :

Nama : Retno Bayu Ariyanto

NIP : 19910225 201001 1 001
Pangkat/Gol : Pengatur / II c
Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana

Untuk mengikuti pendidikan program studi D3 Farmasi kelas Rekognisi Pembelajaran Lampau (RPL)
Fakultas Farmasi Universitas Muhammadiyah Banjarmasin Tahun Akademik 2019/2020.
Dengan ketentuan :
1. Tidak mengganggu tugas-tugas dinas
2. Pendidikan yang ditempuh ada relevannya dengan tugas-tugas dinas PNS yang bersangkutan
3. Biaya pendidikan ditanggung sepenuhnya oleh yang bersangkutan
4. Tidak akan membuat penyesuaian ijazah, apabila formasi tidak mengijinkan

Demikian rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Dikeluarkan : Paringin
Pada Tanggal : Oktober 2019

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Balangan

Erwan MKL, SKM, M.Kes

NIP. 19700510 199501 1 001
Nomor : -
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Izin Belajar

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Balangan
Di –
Paringin Selatan

Dengan ini saya sampaikan permohonan izin belajar untuk mengikuti pendidikan program studi D3
Farmasi kelas Rekognisi Pembelanjaran Lampau (RPL) Fakultas Farmasi Universitas Muhammadiyah
Banjarmasin tahun akademik 2019/2020 sebagai berikut :

Nama : Retno Bayu Ariyanto

NIP : 19910225 201001 1 001
Pangkat/Gol : Pengatur / II c
Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana
Pendidikan Terakhir : SMF ISFI Banjarmasin

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Keterangan Mahasiswa Program Studi D3 Farmasi Kelas Rekognisi Pembelajaran Lampau
(RPL) Fakultas Farmasi Universitas Muhammadiyah Banjarmasin Tahun Akademik 2019/2020
2. Fotocopy SK Pangkat Terakhir
3. Fotocopy Ijazah Terakhir
4. Fotocopy SKP 2 (dua) tahun terakhir
5. Uraian Tugas / Pekerjaan yang disahkan oleh Pimpinan Unit
6. Surat Pernyataan :
a. Sanggup/bersedia untuk menanggung semua biaya pendidikan yang diikuti
b. Sanggup/bersedia untuk menyelesaikan pendidikan dalam batas waktu yang telah ditentukan
dan tidak menuntut penyesuaian ijazah kecuali bila formasi mengijinkan

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan perkenannya saya ucapkan terimakasih,

Batumandi, 14 Oktober 2019

Retno Bayu Ariyanto

NIP. 19910225 201001 1 001
 URAIAN TUGAS
Nama : Retno Bayu Ariyanto
NIP : 19910225 201001 1 001
Pangkat/Gol : Pengatur / II c
Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana
Pendidikan Terakhir : SMF ISFI Banjarmasin
Unit Kerja : UPT Puskesmas Batumandi

TUGAS POKOK DAN FUNGSI :

1. Mengumpulkan bahan-bahan atau data-data dari berbagai sumber/acuan penyiapan rencana kerja
kefarmasian
2. Memilah-milah, mengelompokan dan mengkompilasi data-data rencana kerja kefarmasian
3. Mengumpulkan data-data perencanaan
4. Merekapitulasi dat-data perencanaan
5. Menyiapkan daftar usulan perbekalan farmasi yang merupakan program pemerintah dalam
pengadaan non pembelian
6. Menyiapkan ruangan peralatan dan bahan-bahan untuk kegiatan produksi non steril
7. Menimbang dan atau mengukur bahan baku produksi non steril
8. Mengemas obat dan memberi etiket produksi non steril
9. Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi
10. Menyimpan perbekaln farmasi
11. Mendistribusi perbekalan farmasi
12. Mengumpulkan dan membuat daftar usulan/data penghapusan
13. Menyusun laporan kegiatan pengelolaan perbekalan farmasi
14. Menerima dan menyeleksi persyaratan administrasi resep
15. Menyiapkan obat dan membuat etiket
16. Menyiapkan komponen sediaan IV
17. Melakukan penyuluhan dibidang kefarmasian/kesehatan

Batumandi, 14 Oktober 2019

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Batumandi Yang melaksanakan

dr. Eko Setiawan, Sek Retno Bayu Ariyanto

NIP. 19740617 200212 1 006 NIP. 19910225 201001 1 001
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Retno Bayu Ariyanto

NIP : 19910225 201001 1 001
TTL : Banjarmasin, 25 Februari 1991
Pangkat/Gol : Pengatur / II c
Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana
Pendidikan Terakhir : SMF ISFI Banjarmasin
Unit Kerja : UPT Puskesmas Batumandi
Belajar Pada : Program studi D3 Farmasi kelas Rekognisi Pembelajaran Lampau (RPL)
Fakultas Farmasi Universitas Muhammdiyah Banjarmasin
Prodi/Jurusan : D3 Farmasi

Dengan ini menyatakan yang sebenar-benarnya bahwa saya :

1. Sanggup menanggung semua biaya pendidikan sampai selesai kuliah

2. Sanggup menyelesaikan pendidikan dalam batas waktu yang telah ditetapkan dan tidak menuntut
penyesuaian ijazah kecuali bila formasi memungkinkan.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya.

Batumandi, 14 Oktober 2019

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Batumandi Yang membuat pernyataan

dr. Eko Setiawan, Sek Retno Bayu Ariyanto

NIP. 19740617 200212 1 006 NIP. 19910225 201001 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN
DINAS KESEHATAN
Jalan A. Yani Km. 2,5 Paringin Selatan Telp/Fax. (0526) 2028484 Kode Pos - 71662

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /Dinkes-BLG/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Erwan MKL, SKM, M.Kes

NIP : 19700510 199501 1 001
Pangkat/Gol : Pembina Tk.I / IV b
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Balangan

Dengan ini memberikan persetujuan / rekomendasi izin belajar kepada :

Nama : Retno Bayu Ariyanto

NIP : 19910225 201001 1 001
Pangkat/Gol : Pengatur / II c
Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana
Unit Kerja : UPT Puskesmas Batumandi

Menerangkan yang bersangkutan :

1. Bahwa selama mengikuti kegiatan pendidikan tidak mengganggu pelaksanaan tugas kedinasan
2. Bahwa yang bersangkutan tidak atau sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang / berat
dari atasan
3. Bahwa yang bersangkutan tidak sedang diberhentikan sementara sabagai PNSD atau
diberhentikan dari jabatan negeri dari atasan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaiman
mestinya.

Dikeluarkan : Paringin
Pada Tanggal : Oktober 2019

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Balangan

Erwan MKL, SKM, M.Kes

NIP. 19700510 199501 1 001
USUL IZIN BELAJAR

NAMA : RETNO BAYU ARIYANTO

NIP : 19910225 201001 1 001
PANGKAT/GOL : PENGATUR / II C
JABATAN : ASISTEN APOTEKER PELAKSANA
NO. HP : 0822-5289-3210
UNIT KERJA : UPT PUSKESMAS BATUMANDI
INSTANSI : DINAS KESEHATAN