PANDUAN SISTEM MANAJEMEN DATA TERINTEGRASI

Disusun Oleh :
KOMITE
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RSU MITRA PARAMEDIKA

Jl. Raya Ngemplak, Kemasan, Widodomartani, Ngemplak
Sleman, Yogyakarta 55584 Telp : ( 0274 ) 4461098

i
 PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MITRA PARAMEDIKA
TENTANG
PANDUAN SISTEM MANAJEMEN DATA TERINTEGRASI
RUMAH SAKIT UMUM MITRA PARAMEDIKA
NOMOR: /PER-DIR/RSU-MP/XII/2018
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MITRA PARAMEDIKA

Menimbang :

a. bahwa Rumah Sakit Umum Mitra Paramedika sebagai institusi yang bergerak di
bidang pelayanan kesehatan harus mampu meningkatkan pelayanan yang lebih
bermutu untuk mewujudkan derajat kesehatan masyarakat setinggi – tingginya;
b. bahwa rumah sakit membuat, melaksanakan, dan menjaga standar mutu
pelayanan kesehatan di rumah sakit sebagai acuan dalam melayani pasien;
c. bahwa setiap rumah sakit wajib menerapkan standar keselamatan pasien;
d. bahwa dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit
Umum Mitra Paramedika dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya Kebijakan
Direktur Rumah Sakit Umum Mitra Paramedika sebagai landasan bagi
penyelenggaraan pelayanan kesahatan yang bermutu tinggi dalam rangka
keselamatan pasien di rumah sakit.
Mengingat :

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/MenKes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 012 Tahun 2012 tentang Akreditasi
Rumah Sakit
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1165.A/MenKes/SK/X/2004 tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakit

ii
 MEMUTUSKAN

Menetapkan:

PERTAMA : KEPUTUSAN DIREKTUR RSU MITRA PARAMEDIKA TENTANG

PANDUAN SISTEM MANAJEMEN DATA TERINTEGRASI

KEDUA : Panduan Sistem Manajemen Data Terintegrasi Rumah Sakit Umum Mitra
Paramedika sebagaimana terlampir dalam surat keputusan ini.

KETIGA : Panduan Sistem Manajemen Data Terintegrasi Rumah Sakit Umum Mitra
Paramedika sebagaimana terlampir dalam surat keputusan ini dimaksud dalam
diktum pertama harus dijadikan acuan dalam meningkatkan pengumpulan,
analisa, validasi, dan publikasi data mutu pelayanan dan keselamatan pasien di
Rumah Sakit Umum Mitra Paramedika.

KEEMPAT: Keputusan ini berlaku selama tiga tahun sejak tanggal ditetapkan, dilakukan
evaluasi setiap tahun.

Ditetapkan di: Sleman

Pada tanggal : 31 Desember 2018
Direktur

dr. Ichsan Priyotomo

NIK: 8710.1302.042.1

iii
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum wr.wb.
Seiring dengan meningkatnya pertumbuhan dan teknologi yang semakin berkembang
pesat, serta meningkatnya kesadaran pasien akan hak-haknya perlu kita sadari bersama bahwa
pelayanan di rumah sakit menjadikan suatu tantangan yang harus diantisipasi untuk mencapai
peningkatan yang menyeluruh.
Suatu upaya untuk meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit, yaitu dengan
memotret pelaksanaan standar pelayanan yang memadai serta perilaku yang benar, di setiap
tindakan yang berhubungan dengan pelayanan tersebut. Untuk mencapai tujuan di atas maka
perlu diterbitkan Panduan Sistem Manajemen Data Terintegrasi Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Mitra Paramedika.
Rumah Sakit sebaiknya mempunyai sistem manajemen data secara elektronik yang
didukung dengan teknologi informasi yang terintegrasi mulai dari pengumpulan, pelaporan,
analisis, validasi, serta publikasi data untuk internal dan eksternal rumah sakit , sehingga
memudahkan Komite PMKP dalam mengelola data indikator mutu terkait program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien (PMKP). Data yang dimaksud meliputi data indikator mutu unit
dan indikator mutu prioritas rumah sakit, serta data pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP),
data hasil monitoring kinerja staf klinis, dan data hasil pengukuran budaya keselamatan
Besar harapan kami panduan ini dapat dipelajari, dipahami serta petugas mampu
melaksanakan setiap kebijakan dan prosedur yang telah ditentukan di lingkungan Rumah Sakit
Umum Mitra Paramedika sehingga upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah
Sakit Umum Mitra Paramedika dapat berjalan dengan lancar dan tertib sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
Kami mengucapkan terima kasih untuk semua pihak yang terlibat dalam penyusunan
buku panduan ini. Kami menyadari bahwa buku panduan ini masih banyak kekurangannya,
untuk itu saran dan masukan yang berharga senantiasa kami harapkan.

Wassalamu’alaikum wr.wb.

Sleman,31 Desember 2018

Penyusun

iv
 DAFTAR ISI

Halaman
Halaman Judul i
Surat Keputusan Direktur ii
Kata Pengantar iv
Daftar Isi v
BAB I DEFINISI 1
BAB II RUANG LINGKUP 6
BAB III TATA LAKSANA 10
BAB IV DOKUMETASI 13

v
 BAB I
DEFINISI

A. Manajemen data
Manajemen Data adalah Pengelolaan data mulai dari pengumpulan data fakta, observasi klinis,
atau pengukuran yang dikumpulkan selama aktivitas penilaian, dimana data yang belum
dianalisis disebut data mentah, sedangkan data yang telah dianalisis disebut informasi.
Manajemen Data merupakan bagian dari manajemen sumber daya informasi yang mencakup
semua kegiatan yang memastikan bahwa data Akurat, Up to Date (Mutakhir), Aman dan
Tersedia bagi pemakai (user)
Teknologi informasi meliputi : SISMADAK, SIM RS

1. Teknologi informasi adalah teknologi apapun yang membantu manusia dalam membuat,
mengubah, menyimpan, mengkomunikasikan, dan atau menyebarkan informasi.
2. SISMADAK singkatan dari Sistem Manajemen Dokumen Akreditasi merupakan suatu
aplikasi bantuan yang diperuntukkan bagi rumah sakit yang mengikuti program akreditasi
yang diselenggarakan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS).
SISMADAK berguna bagi Rumah Sakit dalam persiapan akreditasi untuk mengumpulkan,
menyimpan, dan mencari kembali dokumen bukti yang berhubungan dengan akreditasi
3. Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit yang selanjutnya disingkat SIMRS adalah suatu
sistem teknologi informasi komunikasi yang memproses dan mengintegrasikan seluruh alur
proses pelayanan Rumah Sakit dalam bentuk jaringan koordinasi, pelaporan dan prosedur
administrasi untuk memperoleh informasi secara tepat dan akurat, dan merupakan bagian
dari Sistem Informasi Kesehatan.
B. Sistem manajemen data
Sistem manajemen data adalah manajemen data yang dilakukan manual atau yang didukung
dengan digital/ teknologi informasi terintegrasi mulai dari pengumpulan data, pelaporan,
analisis, validasi serta publikasi data untuk internal dan eksternal rumah sakit.
Data yang dimaksud meliputi :
 Data indikator mutu unit
 Data indikator mutu prioritas
 Data pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
 Data monitoring kinerja staf klinis (bila monev kinerja menggunakan indikator mutu)
 Data hasil pengukuran budaya keselamatan RSU Mitra Paramedika
a. Pengumpulan data
1) Pengumpulan data adalah teknik atau cara yang diakukan untuk memperolah
informasi/data yang dibutuhkan untuk mencapai suatu tujuan.
2) Sumber data adalah tempat/asal memperoleh data (primer/sekunder) yang dijadikan dasar
kajian yang berhubungan langsung dengan persoalan.

1
3) Metodologi pengumpulan data
a) Retrospektif: data diambil dari kegiatan yang telah lalu.
b) Concurrent: data diambil dari kegiatan yang baru akan dimulai/dilakukan
4) Sampel merupakan jumlah individu/pasien dari populasi yang akan dimasukkan dalam
analisa. Kriteria sampel terdiri dari:
a) Inklusi: jumlah sampel yang akan diambil yang telah memenuhi krteria yang
ditentukan untuk dianalisa.
b) Eksklusi: jumlah sampel yang akan diambil yang tidak memenuhi krteria yang
ditentukan untuk dianalisa.
5) Metode sampling
a) Systematic random sampling: pemilihan suatu kasus secara random dank asus
berikutnya berdasarkan interval tetap.
b) Convenience sampling: pemilihan kasus berdasarkan ketersediaan dan akses.
Pemilihan kasus berdasarkan pada kriteria yang sduah diidentifikasi sebelumnya.
c) Trigger sampling: pemilihan kasus berdasarkan adanya trigger, misalnya kejadian.
6) Ukuran sampel diambil berdasarkan JCI Sample Size table sabagai berikut:

b. Pelaporan adalah proses penyusunan dan distribusi laporan ke unit yang lebih tinggi
sebagai bahan pertanggung jawaban data dan bahan informasi ke unit yang
membutuhkan.
c. Analisis adalah proses penguraian suatu hasil data atas berbagai bagiannya dan
penelaahan bagian itu sendiri serta hubungan antarbagian untuk memperoleh
pengertian yang tepat dan pemahaman arti keseluruhan data.

2
 Analisa melalui grafik sangat membantu memperlihatkan perubahan apakah menuju
perbaikan sesuai yang diharapkan, seperti: Run chart, Control charts, Histograms, atau
Pareto charts.
d. Validasi adalah suatu tindakan pembuktian dengan cara yang sesuai bahwa tiap bahan,
proses, prosedur, kegiatan, sistem, perlengkapan atau mekanisme yang digunakan
dalam produksi dan pengawasan akan senantiasa mencapai hasil yang diinginkan.
e. Benchmark
Benchmarking adalah proses data terarah yang sistematis, perbaikan terus menerus
yang melibatkan internal dan atau eksternal membandingkan kinerja unutk
mengidentifikasi, mencapai, dan mempertahankan praktek terbaik.
Tipe Benchmarking adalah:
1) Internal Benchmarking.
2) Eksternal Benchmarking.
3) Kombinasi internal dan eksternal Benchmarking.
f. Publikasi adalah proses penerbitan laporan dengan media publikasi secara internal
ataupun eksternal ke luar rumah sakit setelah mendapatkan persetujuan dari direktur.
1) Publikasi internal dilakukan dengan presentasi/laporan hasil data setiap 3 bulan
sesuai kebutuhan dan menggunggah hasil data ke Intranet rumah sakit yang dapat
dilihat oleh seluruh unit yang membutuhkan.
2) Publikasi eksternal dilakukan dengan bekerjasama unit PKMRS, dan/atau bagian
administrasi untuk menyiarkan data ke media masyarakat sesuai dengan
persetujuan Direksi dan kesiapan data
C. Indikator Mutu
a. Indikator mutu adalah petunjuk atau tolak ukur, contoh: petunjuk indicator atau tolok ukur
status kesehatan antara lain adalah angka kematian ibu, angka kematian bayi, status gizi.
Petunjuk atau indikator ini (angka kematian ibu) dapat diukur.
b. Indikator mutu nasional adalah indikator mutu yang ditetapkan oleh departemen kesehatan
sebagai alat pengukur mutu pelayanan kesehatan suatu rumah sakit di Indonesia.
c. Indikator mutu prioritas rumah sakit adalah indikator yang ditetapkan oleh direktur rumah
sakit sebagai prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi.
d. Indikator mutu unit adalah Indikator mutu yang dipergunakan untuk mengukur mutu di
unit, sumber data umumnya dari unit dan menjadi indikator mutu unit.
e. Indikator mutu PONEK adalah indikator mutu yang dipergunakan untuk mengukur
kualitas pelayanan kesehatan ibu dan anak dengan upaya penurunan angka kematian ibu
dan bayi serta peningkatan kesehatan ibu dan bayi.
f. Indikator mutu PAB adalah indikator mutu yang dipergunakan untuk mengukur kualitas
pelayanan tindakan anestesi, sedasi, dan intervensi bedah merupakan proses yang
kompleks dan sering dilaksanakan di rumah sakit.

3
D. Surveilans PPI
Surveilans infeksi terkait pelayanan kesehatan (Health Care Associated Infections/HAIs)
adalah suatu proses yang dinamis, sistematis, terus menerus dalam pengumpulan, identifikasi,
analisis dan interpretasi data kesehatanyang penting di fasilitas pelayanan kesehatan pada
suatu populasi spesifik dan didiseminasikan secara berkala kepada pihak-pihak yang
memerlukan untuk digunakan dalam perencanaan, penerapan, serta evaluasi suatu tindakan
yang berhubungan dengan kesehatan.
Kegiatan surveilans HAIs merupakan komponen penunjang penting dalam setiap program
pencegahan dan pengendalian infeksi. Informasi yang dihasilkan oleh kegiatan surveilans
berguna untuk mengarahkan strategi program baik pada tahap perencanaan, pelaksanaan
maupun pada tahap evaluasi.Dengan kegiatan surveilans yang baik dan benar dapat dibuktikan
bahwa program dapat berjalan lebih efektif dan efisien.
E. Insiden Keselamatan Pasien
1. Insiden Keselamatan Pasien (IKP)/Patient Safety Incident Setiap adalah setiap kejadian
atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm (penyakit,
cedera, cacat, kematian dan lainlain) yang tidak seharusnya terjadi.
2. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) / Adverse Event adalah suatu kejadian yang
mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu tindakan
(“commission”) atau karena tidak bertindak (“omission”), bukan karena “underlying
disease” atau kondisi pasien.
3. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Near Miss adalah suatu Insiden yang belum sampai
terpapar ke pasien sehingga tidak menyebabkan cedera pada pasien.
4. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak
menimbulkan cedera, dapat terjadi karena "keberuntungan" (misal; pasien terima suatu
obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), atau "peringanan" (suatu obat dengan
reaksi alergi diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya).
5. Sentinel
Setiap RS menetapkan definisi operasional kejadian sentinel paling sedikit meliputi:
a. yang tidak diduga, termasuk, dan tidak tidak terbatas hanya:
 kematian yg tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi
pasien (contoh, kematian setelah infeksi pasca operasi atau emboli paru paru)
 kematian bayi aterm
 bunuh diri
b.kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau kondisi pasien
c.Operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien
d.terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau produk
darah atau transplantasi organ atau jaringan

4
 e.penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan
rumah orang tuanya
f. perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau
kehilangan fungsi secara permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien,
anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa latihan, pengunjung atau vendor/pihak
ketiga ketika berada dalam lingkungan rumah sakit
F. Monitoring Kinerja Staf Klinis
Monitoring kinerja staf klinis adalah rumah sakit mengumpulkan berbagai data:
1. Harus dikumpulkan sedemikian rupa agar teridentifikasi staf medis yang berperan dan
dengan praktik klinis seorang anggota staf medis.
2. Dapat menjadi rujukan (benchmark) didalam atau diluar untuk mengetahui pola individu
dari staf medis.
Contoh, sumber data potensial:
a. Lama Hari Rawat (Length Of Stay),
b. Frekuensi (Jumlah Pasien Yang Ditangani),
c. Angka Kematian,
d. Pemeriksaan Diagnostik,
e. Pemakaian Darah,
f. Pemakaian Obat Obat Tertentu,
g. Angka ILO, DLL.

G. Budaya Keselamatan dan Data Insiden /Kejadian/Kecelakaan di Rumah Sakit

Budaya keselamatan atau culture of safety, dikenal juga sebagai safe culture, merupakan
budaya organisasi yang mendukung anggota staf (klinis dan administratif) untuk melaporkan
concerns (antara lain insiden keselamatan pasien, keluhan) terkait keselamatan atau mutu
asuhan tanpa takut mendapat sanksi dari rumah sakit.
Budaya keselamatan di rumah sakit adalah sebuah lingkungan yang kolaboratif karean staf
klinis memperlakukan satu sama lain secara hormat dengan melibatkan serta memberdayakan
pasien dan keluarga, pimpinan mendorong staf klinis pemberi asuhan bekerja sama dalam tim
yang efektif dan mendukung proses kolaborasi interprofesional dalam asuhan yang berfokus
pada pasien.

5
 BAB II
RUANG LINGKUP

Rumah Sakit menyediakan teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung sistem
manajemen data pengukuran mutu terintegrasi sesuai dengan perkembangan teknologi informasi.
Rumah sakit yang mampu bersaing dalam pasar adalah rumah sakit yang mampu
menyediakan produk atau jasa berkualitas. Oleh karena itu, rumah sakit dituntut untuk terus
melakukan perbaikan terutama pada kualitas pelayanannya. Hal ini dimaksudkan agar seluruh
barang atau jasa yang ditawarkan akan mendapat tempat yang baik di mata masyarakat selaku
konsumen dan calon konsumen.
Mutu adalah faktor yang mendasar dari pelanggan. Mutu adalah penentuan pelanggan,
bukan ketetapan dokter, pasar atau ketetapan manajemen. Ia berdasarkan atas pengalaman nyata
pelanggan terhadap produk dan jasa pelayanan, mengukurnya, mengharapkannya, dijanjikan atau
tidak, sadar atau hanya dirasakan, operasional teknik atau subyektif sama sekali dan selalu
menggambarkan target yang bergerak dalam pasar yang kompetitif .
Crosby mendefinisikan mutu adalah conformance to requirement, yaitu sesuai dengan yang
disyaratkan atau distandarkan. Definisi ini dianggap paling sesuai dengan mutu pelayanan rumah
sakit. Hal ini karena peraturan dan perundangan di bidang pelayanan kesehatan khususnya rumah
sakit telah mengatur hingga aspek teknis. Selain itu, pelayanan kesehatan yang baik harus
terstandarisasi dan terukur.
Mengukur mutu pelayanan kesehatan dimaksudkan untuk dapat menjawab pertanyaan-
pertanyaan sebagai berikut: dapatkah mutu jasa pelayanan kesehatan diukur? Apanya yang diukur?
Bagaimana mutu jasa pelayanan diukur? Untuk dapat memahami hal tersebut diatas perlu
diketahui tentang pengertian indikator, kriteria, standar, dan manajemen data yang didukung
dengan teknologi informasi mulai dari pengumpulan data, pelaporan, analisa, validasi, serta
publikasi baik internal maupun eksternal
Ruang lingkup pelaksanaan manajemen data terintegrasi di RSU Mitra Paramedika
dilakukan menggunakan teknologi informasi SIM RS dan SISMADAK dengan sistem manajemen
data sebagai berikut:
1. Pengumpulan data.
a. Sumber data
1) Primer
2) Sekunder
b. Metodologi pengumpulan data
1) Retrospektif
2) Concurrent
c. Sampel

6
 1) Dengn kriteria inklusi dan eksklusi yang telah ditetapkan pada profil indikator.
2) Metode sampling
a) Systematic random sampling
b) Convenience sampling
c) Trigger sampling
d) Ukuran sampel diambil berdasarkan JCI Sample Size table.
2. Analisis data
Analisa dilakukan unutk rersedianya data dan informasi mutu yang valid sebagai dasar
manajemen rumah sakit untuk mengambil keputusan dalam perencanaan, pelaksanaan,
pemantauan, evaluasi program dan peningkatan kewaspadaan serta respon terhadap kejadian
luar biasa yang cepat dan tepat. Memberikan kepercayaan publik mengenai mutu pelayanan
yang diberikan di RSU Mitra Paramedika.
Analisa dilakukan setiap bulan dan disajikan dalam bentuk grafik (Run Chart) yang
ditampilkan pada dashboard tiap unit kerja dan selanjutnya dilakukan pembahasan rencana
tinda lanjut hasil nalisa tiap 3 (tiga) bulan.
3. Validasi data
a. Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data.
b. Validasi data hanya dapat dilakukan pada data sekunder (rekam medis)
c. Penyahihan/validasi data dilakukan ketika:
1) Suatu ukuran baru diterapkan (khususnya, ukuran klinis yang dimaksudkan untuk
membantu rumah sakit mengevaluasi dan meningkatkan proses atau hasil klinis yang
penting);
2) Data akan ditampilkan kepada publik lewat situs Website rumah sakit atau cara lain;
3) Suatu perubahan telah dibuat pada suatu ukuran indikator yang telah ada;
4) Sumber data berubah, misalnya jika ada bagian dari catatan pasien yang diubah ke
format elektronik sehingga sumber datanya menjadi elektronik dan kertas; atau
5) Subjek pengumpulan data berubah, misalnya perubahan dalam umur pasien rata-rata,
perubahan protokol, penerapan pedoman praktik klinis baru, atau pemakaian teknologi
dan metodologi perawatan baru.
4. Pelaporan
Pelaporan berupa data yang telah dianalisa dan divalidasi dari unit kerja kepada pimpinan
rumah sakit dan dilanjutkan kepada pemilik rumah sakit yaitu Yayasan Mitra Paramedika.
5. Benchmark data
Tipe Benchmarking data yang dilakukan di RSU Mitra Paramedika adalah tipe internal dan
eksternal.
6. Publikasi data
Publikasi dilakukan untuk

7
 a. tersedianya data dan informasi mutu yang valid sebagai dasar manajemen rumah sakit
untuk mengambil keputusan dalam perencanaan, pelaksanaan, pemantauan, evaluasi
program dan peningkatan kewaspadaan serta respon terhadap kejadian luar biasa yang
cepat dan tepat; dan
b. memberikan kepercayaan publik mengenai mutu pelayanan yang diberikan di RSU Mitra
Paramedika.
Publikasi data yang dilakukan di RSU Mira Paramedika adalah:
a. Publikasi internal dilakukan dengan presentasi/laporan hasil data setiap 3 bulan sesuai
kebutuhan dan menggunggah hasil data ke Intranet rumah sakit yang dapat dilihat oleh
seluruh unit yang membutuhkan.
b. Publikasi eksternal dilakukan dengan bekerjasama unit PKMRS, dan/atau bagian
administrasi untuk menyiarkan data ke media masyarakat sesuai dengan persetujuan
Direktur dan kesiapan data
Data/indikator yang dimasukkan dalam sistem majamen data terintegrasi di RSU Mitra
Paramedika meliputi:
1. Indikator Mutu Nasional yang meliputi:
a. Kepatuhan Identifikasi Pasien;
b. Emergency Respon Time (EMT);
c. Waktu Tunggu Rawat Jalan;
d. Penundaan Operasi Elektif;
e. Kepatuhan jam visite dokter;
f. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium;
g. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (FORNAS);
h. Kepatuhan Cuci Tangan;
i. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh;
j. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway;
k. Kepuasan Pasien dan Keluarga;
l. Kecepatan Respon Terhadap Komplain.
2. Indikator mutu prioritas rumah sakit yang telah ditetapkan oleh direktur rumah sakit.
3. Indikator mutu unit yang telah ditetapkan oleh Kepala Sub Bagian.
4. Indikator mutu PONEK dengan sumber data unit pelayanan yang meliputi:
a. Angka keterlambatan operasi Sectio Caesaria >30 menit.
b. Angka keterlambatan penyediaan darah >60 menit.
c. Kejadian tidak dilakukannya inisiasi menyusui dini.
5. Indikator mutu PAB yang meliputi:
a. Asesmen Pra Sedasi
b. Proses monitoring status fisiologis selama anestesi.
c. Proses monitoring proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam.

8
 d. Evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari local/regional ke general.
6. Indikator PPI
a. Indikator infeksi saluran kencing.
b. Indikator infeksi daerah operasi.
c. Indikator hospital acquiured pneumonia
d. Indikator phlebitis.
7. Insiden keselamatan pasien yang meliputi:
a. IKP
b. Kejadian sentinel
8. Insiden kejadian/kecelakaan di rumah sakit yang meliputi:
a. Tertusuk jarum,benda tajam.
b. Terpapar bahan kimia/bahan infeksius.
c. Kehilangan barang.
d. Insiden tindak kekerasan.
e. Pengunjung/staf jatuh.
9. Data Manajemen risiko

9
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Pemilihan indikator/data
Profesional pemberi asuhan (PPA) dan para kepala bidang/divisi serta kepala unit pelayanan
berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi manajemen
informasi.

B. Pengumpulan Data
1. Komite mutu melakukan koordinasi pengumpulan data dari unit-unit
2. Tentukan penanggung jawab pengumpul data, dengan daftar PIC sebagai berikut:
No Data Indikator
1 Data indikator mutu nasional
2 Data indikator mutu prioritas
3 Data indikator mutu unit
4 Data indikator mutu Ponek
5 Data indikator mutu PAB
6 Data hasil surveilans
7 Data insiden keselamatan
pasien
8 Data insiden/kejadian/
kecelakaan di RS
9 Data penilaian kinerja klinis
Pengumpul Data
Penanggung jawab data unit, Kasubag
supervisi, ketua Tim PMKP monitoring dan
supervisi.
Penanggung jawab data unit, Kasubag
supervisi, ketua Tim PMKP monitoring dan
supervisi.
Penanggung jawab data unit, Kasubag
supervisi, ketua Tim PMKP monitoring dan
supervisi.
Penanggung jawab data unit, Kasubag
supervisi, ketua Tim PMKP monitoring dan
supervisi.
Penanggung jawab data unit, Kasubag
supervisi, ketua Tim PMKP monitoring dan
supervisi.
IPCN, Kasubag supervisi, ketua Tim PMKP
monitoring dan supervise, ketua PPI
monitoring.
Unit yang bersangkutan melaporkan
kejadian paling lambat 2 X 24 jam kepada
tim KPRS
Unit melaporkan ke K3RS
PIC data mengumpulkan data sesuai aspek
yang dinilai pada kinerja klinis.

3. Tentukan sampel/populasi untuk mengumpulkan data sesuai profil indikator yang telah
ditetapkan.
4. Pengumpul data mencatat data kedalam formulir sensus harian.
10
 5. Penanggung jawab pengumpul data PMKP melakukan input data dari formulir sensus
harian ke dalam Sistem IT (SISMADAK)
6. Data direkptulasi dan dianalisa dalam bentuk grafiK melalui sistem IT.
7. Interpretasi data.
8. Buat laporan ke pimpinan/komite PMKP.

C. Analisis Data
1. Pastikan jumlah sampel sesuai teknik yang telah ditentukan dan diverifikasi.
2. Lakukan entri data ke dalam program entri untuk membuat master tabel sebagai data record
dalam proses input hard copy menjadi soft copy.
3. Lakukan distribusi data kedalam grafik distribusi (control chart) untuk mendapatkan
interpretasi data secara umum dan setiap bagiannya.
4. Sajikan penguraian hasil data atas berbagai bagiannya dan menelaah bagian itu sendiri serta
hubungan antarbagian untuk memperoleh pengertian yang tepat dan pemahaman arti
keseluruhan data.
5. Proses analisis data dilakukan setiap bulan setelah data terkumpul.

D. Benchmarking
Bandingkan data dengan rumah sakit lain, standar- standar nasional/internasional yang ada
(Bechmarking), dan atau praktek terbaik sesuai yang telah di sepakati dalam profil indikator
masing-masing indikator mutu dengan langkah-langkah sebgai berikut:
1. Pilih indikator mana yang akan dibandingkan.
2. Numerator, denumerator, metode pengumpulan data, cakupan, formula perhitungan perlu
disamakan.
3. Pilih RS sejenis.
4. Lakukan penyesuaian risiko jika diperlukan.

E. Validasi Data
1. Nilai kebutuhan validasi
2. Tentukan jumlah sampel untuk validasi data mutu. Sampel untuk validasi sama dengan
jumlah sampel untuk penilaian indicator mutu.
3. Pastikan alat ukur validasi yang sesuai
4. Lakukan pengumpulan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan
data orisinil, dengan menggunakan objek data yang sama dan cara ukur yang sama.
5. Hitungan keakuratan dilakukan dengan membandingkan hasil data orang pertama dengan
orang kedua. Hasil data orang kedua harus ≥ 90% dari hasil data orang petama untuk
dikatakan sebagai data valid.

11
 6. Lakukan koreksi apabila unsur datanya tidak sama, alasanalasannya (misalnya, definisi
data yang tidak jelas) harus dicatat dan tindakan korektif harus didokumentasikan.
7. Identifikasi tindakan korektif, dengan mereview kembali teknis pengukuran yang telah
dilaksanakan.

F. Publikasi
1. Publikasi laporan dilakukan secara internal dan eksternal sesuai kebutuhan.
2. Publikasi internal dilakukan dengan presentasi/laporan hasil data setiap 3 bulan sesuai
kebutuhan dan menggunggah hasil data ke Intranet rumah sakit yang dapat dilihat oleh
seluruh unit yang membutuhkan.
3. Publikasi eksternal dilakukan dengan bekerjasama Tim PKRS untuk menyiarkan data ke
media masyarakat sesuai dengan persetujuan Direksi dan kesiapan data.

G. Hak akses informasi

Hak akses diberikan kepada yang berwenang untuk menggunakan data dengan diberikan
password untuk tiap individu.

12
 BAB IV
DOKUMENTASI
1. Dokumen sistem manajemen data rumah sakit yaitu:
a. SPO Pengumpulan Data
b. SPO Analisa Data
c. SPO Validasi Data
d. SPO Pelaporan Data
e. SPO Publikasi Data.
2. Dokumen penanggung jawab data
a. Surat Keputusan Direktur tentang Penetapan Penanggung jawab Data Unit dan uraian
tugasnya.
b. Sertifikat Pelatihan PMKP (internal).
3. Bukti daftar inventaris sistem manajemen data elektronik rumah sakit, yaitu:
a. SIM RS
b. SISMADAK
4. Bukti formulir sensus harian dan reakpitulasi bulanan dari penanggung jawab data unit.
5. Bukti pelaksanaan program manajemen data terintegrasi.

13