MENCUCI TANGAN

No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman :1
DAFTAR
TILIK

UPT
PUSKESMAS
SRUWOHREJO

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
1. Apakah Petugas Melepaskan semua aksesoris pada tangan
dan gulung lengan baju sampai siku?

2. Apakah Petugas Melakukan inspeksi tangan dan jari,adanya

luka/sayatan?
3. Apakah Petugas Menjaga agar tangan dan pakaian tidak
menyentuh wastafel (jika tangan menyentuh
wastafel cuci tangan diulang?)

4. Apakah Petugas Mengalirkan air,hindari percikan pada

pakaian?
5. Apakah Petugas Membasahi tangan dan lengan
bawah,mempertahankannya lebih rendah dari siku?

6. Apakah Petugas Menaruh sedikit sabun/antiseptic (2-4 cc ).

Untuk sabun batang pegang dan gosok sampai
berbusa?
7. Apakah Petugas Menggosok kedua lengan dengan
cepat,selama 10-15 detik?

8. Apakah Petugas Menggosok punggung tangan,sela-sela

jari?
9. Apakah Petugas Menggosok sela2 jari secara melingkar
minimal 5 kali ?
10. Apakah Petugas Menggosok ujung ujung jari ke telapak
tangan yang lain?
11. Apakah Petugas Membilas lengan dan tangan sampai
bersih?
12. Apakah Petugas Menutup kran dengan siku. ( bila kran
harus ditutup dengan tangan,cuci kran dengan
sabun terlebih dahulu sebelum membilas tangan )

13. Apakah Petugas Mengeringkan tangan dengan handuk atau

pengering

CR: …………………%.

Sruwohrejo,………………….
Pelaksana / Auditor

(………………….)