Contoh Surat Lamaran

Ket : Diketik Komputer

................ ,.............................. 2019

Yth. Bapak Walikota Kediri
di
Kediri

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

1. Nama :
2. Tempat, tanggal lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Alamat :
6. Formasi yang Dilamar : - Formasi (Disabilitas / Umum /
Disabilitas melamar umum)
- (nama jabatan yang dilamar)
- (lokasi penempatan yang dilamar)
7. *) Pendidikan terakhir : (jurusan/prodi ................)
Tanggal Lulus : dd-mm-yyyy (yang tertera di ijazah)
Akreditasi Prodi : ......... (pada saat lulus – sesuai tanggal kelulusan di ijazah)
Akreditasi Perguruan Tinggi : ......... (pada saat lulus – sesuai tanggal kelulusan di ijazah)
IPK : . ........ (Nilai Akhir untuk Pelamar SMA)
8. Nomor Telepon/HP : (harus jelas dalam menulis no. HP)
9. Email :

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon
Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kota Kediri sebagai ........ (nama jabatan yang
dilamar)........ di ........(lokasi penempatan yang dilamar).............
Sebagai bahan pertimbangan, berikut saya lampirkan :
1. Scan Asli IJAZAH Perguruan Tinggi
2. Scan Asli Transkrip Nilai
3. Pas photo warna ukuran 3 x 4, latar belakang merah
4. Scan dokumen Pendukung lainnya, dengan rincian :;
a. Scan Sertifikasi Akreditasi Program Studi oleh BAN-PT / LAM-PTKes (bukan Universitas);
b. Scan Sertifikasi Akreditasi Perguruan Tinggi oleh BAN-PT / LAM-PTKes;
c. STR;
d. Surat Keterangan Disabilitas
e. dst.

Demikian surat lamaran ini saya ajukan untuk dapat diproses sesuai dengan aturan yang berlaku.
Atas perhatianya diucapkan terima kasih.
Hormat saya,

Materai Rp.
6000,-

(nama lengkap)

Ket : *) Sesuai dengan Formasi, Kualifikasi Pendidikan yang dilamar

Contoh Surat Pernyataan
Ket : Diketik

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
No. KTP :
Alamat Lengkap :

Dengan ini menyatakan:

1. Tidak akan mengajukan pindah tugas keluar daerah Kota Kediri sebelum
memiliki masa kerja sekurang-kurangnya 10 (Sepuluh) tahun sejak TMT CPNS
di lingkungan Pemerintah Kota Kediri;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri
atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai PNS/Anggota TNI/Polri atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/Calon Anggota TNI/Polri serta Anggota
TNI/Polri dan tidak terikat perjanjian/kontrak kerja dengan pihak manapun;
4. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;

5. Seluruh Dokumen yang diunggah adalah Dokumen Asli dan dapat

dipertanggung-jawabkan secara Hukum serta sesuai dengan persyaratan pada
Penerimaan CPNS di Lingkungan Pemerintah Kota Kediri.

Demikianlah surat pernyataan ini saya tulis dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun. Apabila nanti kemudian hari saya ternyata melakukan pelanggaran atau
pernyataan ini tidak sesuai maka saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan
hukum yang berlaku.

................ , .........................2019
Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,
Materai Rp.
6000,-

.........(nama lengkap)......... (nama lengkap)

Orang Tua / Wali
 SURAT KETERANGAN DISABILITAS
NOMOR : ……………………………………

Yang bertandatangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa di Rumah Sakit / Puskesmas

…………………………………… menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………………………………………………..
Tempat / Tgl Lahir : …………………………………………………………………………..
Umur : …… Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Alamat : …………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional bahwa yang bersangkutan benar-
benar sebagai Penyandang Disabilitas berupa :
1. Jenis / Ragam Disabilitas :
a. Disabilitas Fisik
1) Amputasi (Tangan / Kaki)*
2) Lumpuh layuh atau kaku (Tangan / Kaki)*
3) Paraplegi (anggota tubuh bagian bawah yang meliputi kedua tungkai dan organ
panggul)
4) Celebral Palsy (CP)
b. Disabilitas Sensorik
1) Netra
a) Buta Total
b) Persepsi Cahaya / Low Vision
2) Rungu
3) Wicara
c. Disabilitas Intelektual
1) Disabilitas Grahita
2) Down Syndrome
d. Disabilitas Mental
1) Psikososial
(Skizofrenia, Bipolar, Depresi, Anxietas, dan Gangguan Kepribadian) *
2) Disabilitas perkembangan ( Autis / Hiperaktif ) *
2. Derajat Disabilitas : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
3. Penyebab : Sejak Lahir / Kecelakaan dalam Pekerjaan / Kecelakaan Lalu Lintas /
Penyakit / Akibat Stroke / Akibat Kusta / Lain-lain *)
4. Alat Bantu yang Digunakan : Ada / Tidak *)
Berupa : …………………………………………………………………………………………..

Surat keterangan ini untuk keperluan : Persyaratan Melamar Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2019

Tempat, Tgl / Bln / Tahun

Dokter Pemeriksa,

Stempel

……………………………….
NIP.
SIP.

Keterangan :
*) Coret Yang Tidak Perlu/Sesuai dengan keadaan
√ Pada kolom yang Sesuai dengan keadaan
X Pada kolom yang Tidak Sesuai dengan keadaan