LAPORAN KASUS

Format PengkajianAsuhanKeperawatanAnak
Di Bangsal Dahlia RSUD TIDAR MAGELANG

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : An. N
Umur : 2 tahun
Alamat : Candisari Windusari Magelang
Agama : Islam
SukuBangsa : Jawa Indonesia
Pendidikan :-
DiagnosaMedis : Kejang Demam Sederhana

PENANGGUNG JAWAB
Nama : Bp. S
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Alamat : Candisari Windusari Magelang

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1) Keluhan :
Ibu pasien mengatakan pasien kejang sejak tadi pagi, demam.
2) Riwayat kesehatan sekarang :
Ibu pasien mengataka sejak pagi anaknya demam, lalu kejang selama ±1menit, habis
kejang langsung menangis, kemudian oleh keluarga anaknya di bawa kaIGD pada hari
Selasa tanggal 06 Juni 2017jam 10.45, di IGD kejang 1kali ±1 menit, badan panas,
suhu 39oC, di IGD diberikan infus KA eN 3A 12tpm makro, injeksi stesolid 3mg.
Pengkajian dilakukan pada hari Selasa tanggal 06 Juni 2017 jam 15.00 didapatkan
data badan panas, suhu 38.9oC, nadi 120x/menit, respirasi 32x/menit, terpasang O2
nasal canul 1lpm, batuk pilek, k/u lemah.
3) Riwayat kehamilan :
Ibu pasien melahirkan pasien dibidan dengan persalinan normal tanggal 31 Januari
2015, saat hamil tidak ada riwayat konsumsi obat-obatan, rutin dalam melakukan
pemeriksaan kehamilan.
4) Riwayat Penyakit Kehamilan
Tidak pernah sakit saat hamil, dan tidak ada riwayat penyakit keturunan dari keluarga
5) Persepsi dan harapan keluarga sehubungan dengan sakit anak :
 Keluarga datang ke RS karena pasien panans dan kejang
 Persepsi (apa yang diketahui) keluarga tentang sakit anaknya adalah anaknya
menderita step
 Sakit anaknya ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari
karena ibu harus menunggui ankanya yang sakit.
 Harapan yang keluarga inginkan selama anak di rawat di RS adalah agar
anaknya bisa cepet sembuh dan pulang
 Anak tinggal dengan kedua orang tuanya.
 Orang yang terpenting bagi anak adalah ibunya.
6) Kebutuhan dasar khusus
a. Kenyamanan istirahat tidur: tidur pasien sebelum sakit ±8 jam per hari, selama
sakit ±10jam/hari
b. Hyegiene personal : mandi disibin pagi dan sore
c. Keselamatan : orang tua menjaga keselamatan anak dengan cara setia menunggui
pasien
d. Cairan ; terpassang infus KAEN 3A.12 tpm makro.
Nutrisi : A: BB pasien 10,5 kg, TB pasien: 88cm, B: Angka trombosit
618x103/uL(hight), C: KU: sedang, D: tidak ada diit yang dijalani
e. Gaya hidup/ pola asuh : ayahnya perokok, orang tua juga sering makan makanan
cepat saji (junk food), ibu pasien tidak pernah olahraga.
f. Eliminasi : BAB 2x sehari konsistensi lembek, BAK 6x sehari.
g. Oksigenasi : tidak ada keluhan sesak nafas, tidak ada retraksi dada, nafas spontan
h. Seksualitas : jenis kelamin anak laki - laki
i. Konsep diri : tidak ada masalah dengan identitas diri

7) Riwayat Kehamilan dan persalinan anak

Kelahiran Ggn Cara Masalah Penolong Masalah Keadaan
ke- kehamilan Persalinan persalinan persalinan bayi anak
1 - Spontan - bidan - hidup
8) Keluarga
a. Genogram

Keterangan:
: laki-laki : pernikahan

: perempuan : keturunan

: pasien : tinggal serumah

b. Kondisi rumah: baik, genangan air hanya di kamar mandi, kamar mandi
dibersihkan tiap 2 minggu sekali
c. Lingkungan tempat tinggal: bersih, tidak ada sampah yang berserakan
d. Kebersihan rumah dan lingkungan: rumah bersih, ventilasi cukup, terdiri dari 2
kamar tidur, satu kamar mandi, rumah berdekatan dengan tetangga.
e. Kebiasaan keluarga: menyapu lantai 2 kali sehari menegepel lantai sekali sehari
9) Pemeriksaan fisik ( head to toe)
a. Antropometri :
 TB: 88 cm
 BB sebelum sakit : 12 kg
 BB saat ini : 10.5 kg
b. Keadaan umum : sedang
c. Kulit, kuku : tidak sianosis, CRT ˂ 3 detik
 d. Kepala : tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan
e. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
f. Thorax: tidak ada retraksi dada, bentuk dada simetris
Pulmonal : suara nafas vesikuler, tidak ada bunyi tambahan
Kardio : bunyi jantung normal S1, S2 normal, tidak ada suara tambahan
g. Abdomen : tidak ada pembengkakan pada perut, tidak ada nyeri epigastrik, tidak
muntah
h. Punggung : tidak ada lesi
i. Urogenital : tidak ada gangguan
j. Ekstremitas:
 Ekstremitas superior (tangan)
Dextra (kanan) : tidak terdapat oedema, cappilary refile: ˂3 detik,
kekuatan otot 5, akral hangat
Sinistra (kiri) : tidak terdapat oedema, cappilary refile: ˂ 3 detik,
kekuatan otot 5, akral hangat
 Ekstremitas inferior (kaki)
Dextra (kanan) : tidak terdapat oedema, cappilary refile: ˂ 3 detik,
kekuatan otot 5, akral hangat
Sinistra (kiri) : tidak terdapat oedema, cappilary refile: ˂ 3 detik,
kekuatan otot 5, akral hangat
k. Status nutrisi (z score) : median
l. Pemeriksaan DDST : terlampir

10) Pemeriksaan penunjang

a. Hari/ tanggal : Selasa, 06 Juni 2017
Hasil laboratorium :
Leukosit H 25.6x103/uL
Angka trombosit H 618x103/uL
Limfosit H 49%
b. Hari/ tanggal : Selasa, 06 Juni 2017
Hasil laboratorium :
pH/ keasaman H 8.0
 11) Obat-obatan (program terapi)
Injeksi cefotaxime 2x500mg
Injeksi diazepam 5mg (jika kejang)
Asam folat 2x1.5 cc
Latropil 1x1 sendok teh
Infus Kaen 3A 12 tpm
12) Tanda-tanda vital
Suhu : 38.9oC
Nadi : 120 x/menit
RR : 32 x/menit

IV. ANALISA DATA

No. DATA PENYEBAB MASALAH
1. DS : ibu pasien mengatakan anaknya Peningkatan metabolik Hipertermia
panas
DO : suhu 38.9oC, Nadi : 1120
x/menit, RR: 32 x/menit, pasien
mengalami kejang sejak pagi dirumah dan
di UGD 1kali ±1 menit
2. DS: ibu pasien mengataka kejang sekali Gangguan aliran darah ke Resiko
dirumah ±5menit, habis kejang otak ketidakefektifan
mensngis, kemudian 1kali di IGD ±1 perfusi jaringan otak
menit, dan habis kejang menangis juga.
DO: kes cm, anak menangis, terpasang
O2 nasal canul 1lpm, Nadi : 120x/
menit, reflek pupil +/+, suhu: 38.9oC,
respirasi 32x/menit, terpasang O2 nasal
canul 1lpm.
3. DS: Ibu pasien mengatakan tidak tahu Kurang Sumber Defisiensi
tentang cara mengatasi jika anaknya Pengetahuan pengetahuan
kejang
DO : suhu: 38.9oC, Nadi : 110 x/
menit, pasien mengalami kejang sejak
 pagi dirumah dan di UGD 1kali ±1 menit,
ibu tampak panik denga sakit yang
diderita anaknya.

V. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertermiaberhubungan dengan peningkatan metabolik ditandai dengan DS: ibu pasien
mengatakan badan pasien panas, DO: suhu: 38.9oC, Nadi : 120 x/menit, RR: 32
x/menit, pasien mengalami kejang sejak pagi dirumah dan di UGD 1 kali ±1 menit
2. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan Gangguan aliran darah
ke otak ditandai dengan kesadaran CM, anak menangis, terpasang O2 nasal canul 1lpm,
Nadi : 120 x/menit, pasien mengalami kejang 1kali dirumah dan di UGD 1kali ±1
menit, reflek pupil +/+, suhu: 38,9oC
3. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan Kurang Sumber Pengetahuan ditandai
dengan DS: Ibu pasien mengatakan tidak tahu tentang cara mengatasi jika anaknya
kejang, DO: suhu: 38.9oC, Nadi : 120 x/menit, pasien mengalami kejang sejak pagi
dirumah dan di UGD 1kali ±1 menit, ibu tampak panik dengan kondisi sakit anaknya.

VI. INTERVENSI KEPERAWATAN

No TUJUAN (NOC) NIC
1. Setela dilakukan tindakan Perawatan Demam
keperawatan selama 3x24 jam maka  Pantau suhu dan tanda-tanda vital lainnya
masalah hipertermi dapat teratasi  Berikan kompres hangat
dengan kriteria hasil:  Pantau asupan cairan dan nutrisi adekuat
Termoregulasi  Beri obat atau cairan IV (misalnya: antipiretik,
 Denyut nadi radial tidak agen antibakteri, dan agen anti menggigil)
terganggu
 Suhu dalam rentang normal (36°C
- 37°C)
 Perubahan warna kulit tidak ada
2. Setelah dilakukan tindakan  Monitor TTV
keperawatan selama 3x24 jam maka  Monitor tonus ototpergerakan
masalah resiko ketidakefektifan  Monitor tekanan intracranial dan respon
perfusi jaringan otak dapat teratasi neurologis
dengan kriteria hasil:
 Circulation Status  Catat perubahan pasien dalam merespon
 Tidak terjadi kejang berulang stimulus
 Tidak ada penurunan  Monitor status cairan
kekuatan otot  Tinggikan kepala 0 - 45o tergantung pada
 Respirasi dalam rentang posisi kondisi pasien dan order medis
normal (20 – 40x/menit)  Beri oksigen sesuia kebutuhan
3. Setelah dilakukan tindakan  Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
keperawatan selama 1x30 menit  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
maka masalah Defisiensi bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi
Pengetahuan dapat teratasi dengan dan fisiologi dengan cara yang tepat
kriteria hasil:  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul
Knowledge: Disease Process pada penyakit dengan cara yang tepat
 Pasien dan keluarga  Sediaka ninformasi pada pasien tentang kondisi
menyatakan pemahaman dengan cara yang tepat
tentang penyakit, kondisi,
prognosis, dan program
pengobatan
 Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
 Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa
yang dijelaskan perawat atau
tim kesehatan lainnya
 VII. IMPLEMENTASI

NO DP TANGGAL/ JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD

1 6 Juni 2017  Memantau keadaan umum pasien S :- Janu
15.00 O : k/u lemah, kesadaran composmentis, anak
nangis, terpasang O2 nasal canul 1lpm

 Memonitor warna kulit dan suhu S : ibu pasien mengatakan badan pasien panas
O : akral hangat, tidak sianosis, turgor kulit
kering, wajah kemerahan.
 Memonitor asupan dan keluaran, sadari perubahan S : -
kehilangan cairan yang tak dirasakan O : pasien terpasang infus KAEN 3A 12tpm

 Memberi obat parasetamol syrup, injeksi cefotaxim S : -

500mg IV, latropil syrup, asam folat syrup, injeksi O : injeksi masuk IV via infus, tidak ditemuka
diazepam bila kejang tanda – tanda alergi, obat oral masuk, idak
muntah.

S : Ibu pasien kooperatif

 Mempertahankan IV line O : Terpasang infus KA EN 3A 12 tpm makro.

2. 6 Juni 2017  Memonitor TTV S : ibu kooperatif

16.00 O : Suhu: 38.5oC, Nadi:120 x/menit, RR:32
x/menit,
 Mengatur posisi maksimal ventilasi S : ibu kooperatif
 O : anak pada posisi kepala ekstensi, terpasang
O2 nasal canul 1lpm

 Memonitor tonus otot dan pergerakan S : ibu kooperatif

O : ektremitas lemes, kekuatan otot
5 5
5 5

 Memonitor tekanan intracranial danr esponneurologis
S : ibu mengatakan ankanya tidak mual dan
muntah
O : pola nafas normal, tidak ada kelemaha otot,
tidak ada kejang spastik, tidak ada kaku
kuduk.

 Memonitor status cairan S:-

O : terpasang infus KA En 3A 12 tpmmakro

1,2 6 juni 2017  Mengukur tanda – tanda vital S : ibu kooperaif

16.30 O : suhu 38.5°C, nadi 116x/menit, respirasi
30x/menit.
3. 6 Juni 2017  Mengkaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga S: Ibu pasien mengatakan tidak tahu tentang cara janu
17.00 mengatasi jika anaknya kejang
O : ibu tampak bingung dengan kondsisi sakit
 anaknya sekarang

 Melakukan kontrak dengan keluarga pasien S : ibu dan keluarga kooperatif

untukdilakukan pendidikan kesehatan tentang kejang O : ibu dan keluarga tampak antusias
demam
1. 7 Juni 2017  Memantau keadaan umum pasien S : ibu mengatakan sudah tidak kejang janu
15.00 O : k/u membaik, akral hangat, O2 kalau perlu,
anak tidak rewel, turgor kulit baik
 Memonitor asupan dan keluaran, sadari perubahan S : ibu mengatakan anaknya mulai mau makan
kehilangan cairan yang tak dirasakan minum sedikit demi sedikit,
O : pasien terpasang infus KAEN 3A 12tpm

 Menganjurkan agar ibu tetap memberi makan dan S : ibu mengerti

minum sedikit tapi sering O : bayi tidak rewel, terpasang infus KA EN 3A
12 tpm makro
2. 7 Juni 2017  Mempertahankan posisi nyaman, kepala ekstensi,lebih S : - janu
16.00 tinggi 30°-45° O : anak tidur pada posisi kepala lebih tinggi,
ekstensi,
 Memonitor tonus otot dan pergerakan S : ibu pasien mengatakan pasien sudah tidak
kejang
O : tonus otot baik, kekuatan otot
 Memonitor status cairan 5 5
5 5
3 7 Juni 2017  Melakukan penkes tentang kejang demam S : ibu dan keluarga mengatakan mengerti, Janu
16.30  Memberikan penjelasan tentang pengertian, penyebab, mampu menyebutkan pengertian, penyebab,
tanda dan gejala, cara mengatasi dan pencegahannya tanda dan gejala, cara mengatasai dan
 Melakukan evaluasi mencegahnya.
O : ibu dan keluarga tampak mendengarkan
penjelasan tentang penyakit kejang demam.
7 Juni 2017  Memberi injeksi cefotaxim 500mg IV S : ibu kooperatif janu
1,2 17.00  Memberikan obat oral latropil syrup 1 sendok teh, O : injeksi masuk IV via infus, tidak ada reaksi
asam folat syr 1,5cc alergi, obat oral masuk, tidak muntah
1,2 7 Juni 2017  Mengukur vital sign S : ibu kooperatif
17.30 O : suhu 37.8°C, nadi 112x/menit, respirasi
28x/menit, O2 kalau perlu saja, anak tidak
kejang, tak spastik, tidak ada kaku kuduk.
1. 8 Juni 2017  Memantau keadaan umum pasien S : ibu mengatakan sudah tidak kejang janu
15.00 O : k/u membaik, akral hangat, anak tidak rewel,
turgor kulit baik
 Memonitor asupan dan keluaran, sadari perubahan S : ibu mengatakan anaknya mulai mau makan
kehilangan cairan yang tak dirasakan minum sedikit demi sedikit,
O : pasien terpasang infus KAEN 3A 12tpm

 Menganjurkan agar ibu tetap memberi makan dan S : ibu mengerti

minum sedikit tapi sering O : bayi tidak rewel, terpasang infus KA EN 3A
12 tpm makro
2. 8 Juni 2017  Mempertahankan posisi nyaman, kepala ekstensi,lebih S : - janu
16.00 tinggi 30°-45° O : anak tidur pada posisi kepala lebih tinggi,
ekstensi,
 Memonitor tonus otot dan pergerakan S : ibu pasien mengatakan pasien sudah tidak
kejang
 Memonitor status cairan O : tonus otot baik, kekuatan otot
5 5
5 5

7 Juni 2017  Memberi injeksi cefotaxim 500mg IV S : ibu kooperatif janu

1,2 17.00  Memberikan obat oral latropil syrup 1 sendok teh, O : injeksi masuk IV via infus, tidak ada reaksi
asam folat syr 1,5cc alergi, obat oral masuk, tidak muntah
1,2 7 Juni 2017  Mengukur vital sign S : Ibu kooperatif
18.00 O : suhu 37°C, nadi 112x/menit, respirasi
24xmenit, k/u membaik, tak rewel anak tak
kejang.
 VIII. CATATAN PERKEMBANGAN
NO. TANGGAL/ EVALUASI TTD
JAM
1. 06 Juni 2017 S : ibu pasien mengatakan anaknya mash panas janu
19.00 O : kesadaran composmentis, anak nangis, terpasang O2 nasal canul 1lpm, akral hangat, tidak sianosis, turgor kulit kering,
wajah kemerahan, pasien terpasang infus KAEN 3A 12tpm, injeksi cefotaxim 500mg masuk IV via infus, tidak ditemuka
tanda – tanda alergi, suhu 38.9oC, Nadi : 120 x/menit, RR: 32 x/menit.
A : Masalah hipertermi belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 Monitor keadaan umum
 Monitor tanda tanda vital
 Pertahankan cairan dan nutrisi adekuat
 Kelola pemberian antibiotik dan antipiretik

2. 06 Juni 2017 S : ibu mengatakan ankanya tidak mual dan muntah dan sudah tidak kejang lagi janu
19.00 O : Anak pada posisi kepala ekstensi, terpasang O2 nasal canul 1lpm Suhu: 38.5oC, Nadi:120 x/menit, RR:32 x/menit,
ektremitas lemes, kekuatan otot 5 5
5 5 pola nafas normal, tidak ada kelemaha otot, tidak ada kejang spastik,
tidak ada kaku kuduk., terpasang infus KA En 3A 12 tpm makro, latropil syr masuk, asam folat syrup masuk, tidak
muntah.
A : Masalah resiko ketidakefektifan perfusi jarigan otak belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
 Monitor tanda tanda kelemahan otot akibat kejang
  Pertahankan status respirassi adekuat
 Pertahakan status cairan dan nutrisi
 Cegah kejang berulang
 Kelola obat anti onvulsi bila terjadi kejang berulang
 Kelola pemberian neurotropik.
3. 06 Juni 2017 S: Ibu pasien mengatakan tidak tahu tentang cara mengatasi jika anaknya kejang dan bersedia untuk menerima janu
19.00 pembelajaran tentang kejang demam
O : Ibu tampak bingung dengan kondsisi sakit anaknya sekarang, ibu dan keluarga tampak antusias ketika akan diberikan
pendidikan kesehatan tentang kejang demam besok
A : Masalah defisit pengetahuan belum teratasi
P : Lanjutka intervensi :
 Beri penjelasan tentang pengertian, penyebab, tanda dan gejala, cara mengatasi dan cara pencegahan penyakit
kejang demam.

1 07 Juni 2017 S : ibu pasien mengatakan anaknya sudah tidak panas. janu
19.00 O : k/u membaik, kesadaran composmentis, anak nangis, akral hangat, tidak sianosis, turgor kulit lembab, wajah
kemerahan, pasien terpasang infus KAEN 3A 12tpm, injeksi cefotaxim 500mg masuk IV via infus, parasetamol syr
masuk, tidak muntah, tidak ditemukan tanda – tanda alergi, suhu 37.8°C, nadi 112x/menit, respirasi 28x/menit, O2 kalau
perlu saja.
A : Masalah hipertermi belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 Monitor keadaan umum
 Monitor tanda tanda vital
  Pertahankan cairan dan nutrisi adekuat
 Kelola pemberian antibiotik dan antipiretik

2 07 Juni 2017 S : ibu mengatakan anakanya tidak mual dan muntah dan sudah tidak kejang lagi janu
19.00 O : Anak pada posisi kepala lebih tinggi dan ekstensi, terpasang O2 nasal canul 1lpm Suhu: 37.8oC, Nadi:112 x/menit,
RR:28x/menit, ektremitas lemes, kekuatan otot 5 5
5 5 pola nafas normal, tidak ada kelemaha
otot, tidak ada kejang spastik, tidak ada kaku kuduk., terpasang infus KA En 3A 12 tpm makro, latropil syr masuk, asam
folat syrup masuk, tidak muntah.
A : Masalah resiko ketidakefektifan perfusi jarigan otak belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
 Monitor tanda tanda kelemahan otot akibat kejang
 Pertahankan status respirassi adekuat
 Pertahakan status cairan dan nutrisi
 Cegah terjadinya kejang berulang
 Kelola obat anti onvulsi bila terjadi kejang berulang
 Kelola pemberian neurotropik.
3 07 Juni 2017 S: ibu dan keluarga mengatakan mengerti, mampu menyebutkan pengertian, penyebab, tanda dan gejala, cara mengatasai janu
17.00 dan mencegahnya.
O : ibu dan keluarga tampak mendengarkan penjelasan tentang penyakit kejang demam.
A : Masalah defisit pengetahuan teratasi
P : Hentikan intervensi
1 09 Juni 2017 S : ibu pasien mengatakan anaknya sudah tidak panas.
19.00 O : k/u membaik, kesadaran composmentis, anak nangis, akral hangat, tidak sianosis, turgor kulit lembab, wajah
kemerahan, pasien terpasang infus KAEN 3A 12tpm, injeksi cefotaxim 500mg masuk IV via infus, parasetamol syr
masuk, tidak muntah, tidak ditemukan tanda – tanda alergi, suhu 37°C, nadi 112x/menit, respirasi 24xmenit, O2 kalau
perlu saja.
A : Masalah hipertermi belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 Monitor keadaan umum
 Monitor tanda tanda vital
 Pertahankan cairan dan nutrisi adekuat
 Kelola pemberian antibiotik dan antipiretik

08 Juni 2017 S : ibu mengatakan anakanya tidak mual dan muntah dan sudah tidak kejang lagi
19.00 O : Anak pada posisi kepala lebih tinggi dan ekstensi, terpasang O2 nasal canul 1lpm, suhu 37°C, nadi 112x/menit,
respirasi 24xmenit, k/u membaik, kekuatan otot 5 5
5 5 pola nafas normal, tidak ada kelemaha
otot, tidak ada kejang spastik, tidak ada kaku kuduk., terpasang infus KA En 3A 12 tpm makro, latropil syr masuk, asam
folat syrup masuk, tidak muntah.
A : Masalah resiko ketidakefektifan perfusi jarigan otak belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
 Monitor tanda tanda kelemahan otot akibat kejang
 Pertahankan status respirassi adekuat
 Pertahakan status cairan dan nutrisi
 Cegah terjadinya kejang berulang
 Kelola obat anti onvulsi bila terjadi kejang berulang
 Kelola pemberian neurotropik.