FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH MAHASISWA UNSRIT KEPERAWATAN

NAMA MAHASISWA YANG MENGKAJI: GISELLE KOJONGIAN

NIM: 16061013

UNIT : Penyakit bedah TGL PENGKAJIAN : 20 September 2018

RUANG/KAMAR: Melati WAKTU PENGKAJIAN: 09.35 WITA

TGL MASUK RS : 17 September 2018 Auto Anamnese :

Allo Anamnese :

I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
NAMA INITIAL : Ny. T
TEMPAT /TGL LAHIR(UMUR) : 24 Tahun
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN
STATUS PERKAWINAN : Kawin
JUMLAH ANAK : 2 orang
AGAMA/SUKU : Kristen, Minahasa
WARGA NEGARA : INDONESIA ASING
BAHASA YANG DIGUNAKAN : INDONESIA

DAERAH…………………………………………………………..

ASING……………………………………………………………….

PENDIDIKAN : SMP

PEKERJAAN : IRT

ALAMAT RUMAH : Tomohon, Sulawesi Utara

B. PENANGGUNG JAWAB

NAMA : Tn. S
ALAMAT : 28 Tahun
HUBUNGAN DENGAN KLIEN : Suami

II. DATA MEDIK

 A. DIKIRIM OLEH : UGD DOKTER PRAKTEK
B. DIAGNOSA MEDIK :
Luka Bakar
 SAAT MASUK :

 SAAT PENGKAJIAN : Luka Bakar

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT : Sedang
B. ALASAN : Klien Berbaring dan terpasang IFVD di tangan kanan
C. KELUHAN UTAMA : Nyeri
D. RIWAYAT KELUHAN UTAMA: Klien mengatakan bahwa ia merasakan nyeri seperti ditusuk
pada daerah lengan sebelah kiri dan perut dengan skala nyeri 5, dan nyeri dirasakan cukup
sering
E. KELUHAN YANG MENYERTAI: Klien merasa kesulitan untuk bergerak
F. TANDA-TANDA VITAL”
1. KESADARAN:
 Kualitatif : Compos mentis somnolens Coma
Apatis Soporocomateus
 Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow :
 Respon Motorik :5 Jumlah
 Respon Bicara :5
14
 Respon membuka mata :4
Kesimpulan : Klien dinyatakan sadar sepenuhnya dengan orientasi baik
 Flaping Tremor/asterixis : Positif negative

2. TEKANAN DARAH : 110/70 mmhg

MAP : 83,3 mmhg
Kesimpulan : tekanan rata-rata arteri normal
3. SUHU : 37,30C Oral Axillar Rectal
4. NADI : 84x/m

5. PERNAPASAN : Frekuensi 18x/menit

Irama : Teratur Kusmaul Cheynes-stokes

Jenis : Dada Perut

G. PENGUKURAN :
Tinggi Badan : 155 cm Berat Badan : 52 kg
I.M.T( Indeks massa Tubuh : 21,6 kg/ m2
Kesimpulan : Kondisi gizi klien dalam keadaan baik
H. GENOGRAM :

Keterangan: X

: Laki-laki

: Perempuan

: klien

X : Meninggal Dunia

: Menikah

: Keturunan (anak)

: Tinggal serumah

Kesimpulan : Klien memiliki 2 orang anak dari perkawinannya, tinggal serumah, ayah dari
ayah klien sudah meninggal dunia. Tidak ada yang menderita penyakit menular atau
penyakit kronis dalam keluarga.
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (11 GORDON)

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN

Riwayat Penyakit Yang Pernah Dialami:
Kapan Catatan
Klien berobat ke puskesmas dan
Batuk pilek 2 bulan
lalu mendapatkan therapy obat oral
1. DATA SUBJEKTIF
a. Keadaan sebelum sakit
Klien adalah seorang ibu rumah tangga. Klien mengatakan belum pernah
mengalami sakit seperti ini dan belum pernah dirawat di rumah sakit. Bila sakit,
klien dan keluarga memeriksakan diri ke puskesmas, dalam anggota keluarga
tidak ada yang menderita penyakit menular, klien tidak memiliki alergi obat
ataupun makanan, tidak merokok dan tidak mengonsumsi alcohol. Klien rutin
melakukan perawatan diri dengan mandi 2 kali sehari
b. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan bahwa ia mengalami luka bakar karena tersiram air panas
sewaktu memasak pada tanggal 17 September 2018 dan sudah dirawat di RS
selama 4 hari. Klien mengatakan bahwa ia tetap memperhatikan kebersihan diri,
dan selama 4 hari klien dirawat klien membersihkan diri dengan di lap. Saat ini,
klien meringis karena nyeri yang dia alami

2. DATA OBJEKTIF
a. Observasi
 Kebersihan rambut : cukup baik
 Kulit Kepala : cukup baik
 Kebersihan Kulit : cukup baik
 Higiene rongga mulut : baik
 Kebersihan genitalia : baik
 Kebersihan anus : baik
TANDA/SCAR VAKSINASI : BCG Cacar

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Makan
 Nafsu makan : Baik
 Jenis : Nasi, sayur, lauk-pauk
 Frekuensi, porsi : 3X sehari, 1 porsi
 Pantangan : Tidak ada
Minum
  Jenis : Air mineral dan teh manis
 Jumlah : 1400-1500 cc (7-8 gelas)

b. Keadaan sejak sakit:

Makan
 Nafsu makan : Cukup baik
 Jenis : Bubur dan sayur
 Frekuensi, porsi : 3X sehari, ½ porsi
Minum
 Jenis : Air mineral dan teh manis
 Jumlah : 800-1000 cc (4-5 gelas)

2. Data Objektif
a. Observasi
Keadaan klien sedang, tampak berbaring, dan makan makanan yang didapatkan dari
rumah sakit dengan nafsu makan yang cukup baik, dibantu oleh keluarga
b. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Rambut Baik, warna hitam
 Hidrasi kulit secara umum cukup baik, kembali <2 detik, kecuali di sekitaran
luka >2 detik
 Palpebrae tidak kehitaman Conyungtiva warna merah muda, tidak anemis
 Sclera : warna putih
 Hidung : simetris, ada lubang hidung, tidak ada pengeluaran
sekret
 Rongga mulut : Baik Gusi: warna merah muda
 Gigi Geligi : sudah gigi tetap, belum ada yang tanggal
 Gigi palsu : tidak ada
 Kemampuan mengunyah keras : cukup baik
 Lidah : bersih
 Tonsil : berukuran normal, tidak ada pembengkakan(T1)
 Pharing : normal, warna merah muda
 Kelenjar getah bening leher : tidak ada pembengkakan
 Kelenjar parotis : baik, tidak ada pembengkakan
 Kelenjar tyroid : baik, tidak ada pembengkakan
 Abdomen
 Inspeksi : Bentuk simetris, tidak kembung, terdapat luka bakar 6%,
masih basah
Bayangan vena: tidak ada
Benjolan vena: tidak ada
 Auskultasi : Peristaltik 18x/menit
 Palpasi : Hidrasi kulit tidak baik, kembali dalam 3 detik
Nyeri tekan: R.Epigastrica Titik Mc.Burney
 R.Suprapubica R.Illiaca
 Perkusi :
Ascites : Negatif

Positif

 Kelenjar limfe inguinal tidak terdapat benjolan

 Kulit :
o Spider naevi : Negatif Positif

o Uremic frost : Negatif Positif

o Edema : Negatif Positif

o Icterik : Negatif Positif

o Tanda Radang tidak ada, tetapi beresiko karena luka bakar

 Lesi : luka bakar derajat 2, 6% di bagian abdomen dan 4% di tangan kiri,
tampak kemerahan, oedem, terdapat sedikit eksudat

c. Terapi :
Perawatan luka harian, pemasangan IFVD di tangan kanan NaCl 32 tpm

C. KAJIAN POLA ELIMINASI

1. Data Subyektif
a. Keadaan Sebelum sakit :
BAB BAK
Frekuensi 1-2x sehari 6-7x sehari
Warna Cokelat Kuning jernih
Bau Khas Khas
Jumlah 200 gr 1200 cc
b. Keadaan sejak sakit :
BAB BAK
Frekuensi 1x sehari 4-5x sehari
Warna Cokelat Kuning tua
Bau Khas Khas
Jumlah 200 gr 750 cc
2. Data Obyektif
a. Observasi
Terdapat masalah pada BAK klien, dimana terjadi penurunan frekuensi(4-5x/hari),
jumlah(750 cc), dan warna lebih gelap(Kuning tua)(tanda kekurangan cairan)
b. Pemeriksaan Fisik
  Peristaltik usus :18x/menit
 Palpasi Suprapubica: kandung kemih Penuh Kosong
 Nyeri ketuk ginjal : Kiri Negatif Positif
Kanan Negatif Positif
 Mulut Uretra : Tidak ada masalah
 Anus :
 Peradangan : Negatif Positif
 Fissura : Negatif Positif
 Hemorhoid : Negatif Positif

 Prolapsus recti : Negatif Positif

 Fistula ani : Negatif Positif

 Masa tumor : Negatif Positif

c. Pemeriksaan diagnostik
 Laboratorium :

Feses Urine
Warna Cokelat pH 7,2
Konsistensi Lembek Protein Negatif
Lendir Negative Reduksi Negatif
Eritrosit 1 Bilirubin Negatif
Leukosit Negative Urobillin 0,2 mg/dl
Amoeba Negative Nitrit Negatif
Telur Cacing Negative Keton Negatif
Eritrosit 1/lpg
Leukosit 6/lpg
Epitel 6/lpk

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
 Klien mengatakan melakukan pekerjaan keseharian sebagai ibu rumah
tangga
 Klien mengatakan rutin melaksanakan aktifitas rumah tangga harian seperti
mencuci, menyapu, dan mengurus kedua anaknya
 Klien mengatakan ia jarang melakukan olahraga karena pekerjaan hariannya
b. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan ia sudah tidak bisa beraktivitas seperti biasanya karena
kesehatan terganggu
2. Data Objektif
a. Observasi
 Aktivitas harian :
 Makan
 Mandi 0: Mandiri

 Berpakaian 1: bantuan dengan alat

2 : bantuan orang
 Kerapihan
3 : bantuan orang dan alat
 Buang air besar
4 : Bantuan penuh
 Buang air Kecil

 Mobilisasi di tempat tidur

 Ambulasi : mandiri/tongkat/kursi roda/tempat tidur

Kesimpulan: ADL tidak dapat dilakukan secara mandiri

 Postur tubuh : tegak

 Gaya jalan : agak membungkuk karena ada luka
 Anggota gerak yang cacat : tidak ada
 Fiksasi : terpasang IVFD di tangan kanan
 Tracheostomie : tidak dilakukan

b. Pemeriksaan fisik
 JVP : 2 cmH2O.Ksimpulan: tekanan vena jugular normal
 Perfusi pembuluh perifer kuku: Normal, tekan kuku < 2 detik
 Thoraks dan Pernapasan
 Inspeksi : Bentuk thorax: kiri dan kanan simetris, sama besar
Stridor : Negatif Positif
Dyspnoe d”Effort : Negatif Positif

Syanosis Negatif Positif

 Palpasi : Vokal fremitus, getaran kedua paru normal
 Perkusi : Sonor Redup Pekak
Batas paru hepar : ICS IV, kanan
 Auskultasi : Suara Nafas : Vasikuler
Suara Ucapan : Vokal Resonaris
Suara Tambahan : tidak ada suara tambahan
 Jantung
 Inspeksi: Ictus Cordis : getaran lembut
Klien menggunakan alat pacu jantung Negatif
Positif
 Palpasi : Ictus cordis :
 Thrill : Negatif Positif
 Perkusi : Batas atas kiri jantung: SIC II linea parasternalis sinistra
Batas atas kanan jantung: SIC II linea parasternalis dextra
Batas bawah kiri jantung: SIC IV linea medio
Batas bawah kanan jantung: SIC IV linea parasternalis dextra
 Auskultasi: Bunyi jantung II A : tertutup katup aorta berbunyi “Dub”
Bunyi jantung II P: tertutup katup pulmonal berbunyi “Dub”
Bunyi jantung I T: tertutup katup trikuspidalis berbunyi
“Lub”
Bunyi jantung I M: tertutup katup Mitral berbunyi “Lub”
Bunyi jantung III Irama Gallop: negatif Positif

Murmur : Negatif Positif

HR : 84x/menit
Bunyi Aorta : Negatif Positif

Arteri Renalis: Negatif Positif

Arteri Femoralis : Negatif Positif
 Lengan dan Tungkai
 Atrofi otot : Negatif Positif
 Rentang gerak :
 Mati sendi : tidak ada masalah
 Kaku sendi :tidak ada masalah
 Uji Kekuatan otot
Tangan kanan Tangan kiri
4 4
Kaki kanan Kaki kiri
5 5

 Reflex Fisiologik : normal

 Reflex Patologik : Babinski Kiri Negatif Positif
Babinski Kanan Negatif Positif
 Clubing jari-jari : Negatif Positif
 Varices Tungkai : Negatif Positif
 Columna Vertebralis
 Inspeksi : Kelainan bentuk tidak ada
 Palpasi : Nyeri tekan Negatif Positif
 N III-IV-VI (Okulomotorius, trochlearis, abdusen): Klien dapat
menggerakan bola matanya ke arah yang diperintahkan pengkaji
(lateral, medial, oblique inferior dan superior), pupil isokor, bereaksi
terhadap cahaya.
 N VIII Romberg Test : Negatif Positif
  N XI (Asesorius) : Klien dapat menggerakan leher ke kanan dan ke
kiri tanpa hambatan
 Kaku Kuduk : tidak ada
E. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Jam Istirahat
 Pagi : Beraktivitas
 Siang : 1-2 jam
 Malam : 6-7 jam
b. Keadaan sejak sakit :
Jam Istirahat
 Pagi : 1 jam
 Siang : 2 jam
 Malam : 5-6 jam

2. Data Obyektif
a. Observasi :
 Ekspresi wajah mengantuk : Negatif Positif

 Banyak menguap : Negatif Positif

 Palpebrae Inferior berwarna gelap : Negatif Positif

b. Terapi
Tidak ada therapy khusus

Kesimpulan: Klien tidak mengalami gangguan istirahat/tidur

F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
 Klien mengatakan daya ingat, daya mengenal, memahami, dan persepsi
masih bagus
 Klien mengatakan dapat melihat objek dengan baik
 Klien mengatakan dapat mendengar dengan jelas
 Klien mengatakan dapat mengecap/merasakan makanan dengan baik
b. Keadaan Sejak sakit :
Klien mengatakan tidak mengalami masalah pada penglihatan, pendengaran,
penciuman, pengecapan, dan perabaan

2. Data Obyektif
 a. Observasi
 Klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan(Kacamata, lensa kontak)
 Klien tidak menggunakan alat bantu dengar
 Klien dapat berkomunikasi dengan baik
 Klien mengenal orang-orang disekitarnya
b. Pemeriksaan Fisik
 Penglihatan
 Cornea : tidak ada masalah
 Visus : 20/25, tidak ada masalah
 Pupil : bulat sentral
 Lensa mata : tidak ada masalah
 Tekanan Intra Ocular( TIO) : tidak ada masalah
 Pendengaran
 Pina : mampu menangkap dan mengumpulkan
gelombang suara
 Canalis : tidak ada masalah
 Membran Tympani : tidak ada masalah
 Tes Pendengaran : normal, pendengaran dalam keadaan baik
 Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan dan tungkai: baik
 N I (Olfaktorius) : Fungsi penciuman tidak terganggu, klien dapat
membedakan dan mengenal antara bau
 N II (Optikus) : Klien dapat membaca pada jarak +30 cm, lapang
pandang tidak mengalami penyempitan.
 N V (Trigeminus) : Klien dapat merasakan pilinan kapas pada wajah, otot
maseter kuat, reflek kornea positif, fungsi mengunyah baik.
 N VIII (Auditorius) : Klien dapat mendengar bisikan yang diberikan perawat
dengan telinga sebelah tertutup dan klien dapat mengulanginya dengan
benar, tes tunjuk jari-hidung dapat dilakukan klien.
 Tes Rombeg : Negatif
c. Pemeriksaan Diagnostik

d. Terapi
Tidak ada therapy khusus. Tidak ada masalah dalam pola ini

G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
 Klien mengatakan bahwa ia dapat melakukan semua pekerjaan dengan baik
 Klien mengatakan dapat berinteraksi baik dengan keluarga dan orang lain
karena fisiknya tidak bermasalah
 Klien mengatakan bahwa ia merasa percaya diri dengan pekerjaannya
b. Keadaan Sejak sakit :
  Klien mengatakan ia merasa malu dengan penampilannya
 Klien mengatakan bahwa ia tetap bisa berkomunikasi dengan baik bersama
keluarga yang bisa menerima kondisinya saat ini
2. Data Obyektif
a. Observasi
 Kontak mata : Klien sering menghindari kontak mata
 Rentang perhatian : Baik jika diajak berbicara secara pribadi
 Suara dan cara berbicara : Volume suara rendah, cara berbicara lembut
 Postur Tubuh : tegak
 Gaya Jalan : agak membungkuk saat berjalan
b. Pemeriksaan Fisik
Kelainan Bawaan yang nyata:
 Abdomen : Bentuk : simetris
Bayangan vena : tidak ada masalah
Bayangan massa: tidak ada masalah
 Kulit : Lesi kulit : luka bakar derajat 2 10%
 Penggunaan Protesa : Hidung Payudara

Lengan Tungkai

H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
 Klien mengatakan hubungan dengan keluarganya sangat baik
 Klien mengatakan hubungan dengan orang-orang disekitarnya baik
b. Keadaan sejak sakit :
 Klien mengatakan keluarga sangat memperhatikan klien selama perawatan
2. Data Objektif
 Keluarga sangat memperhatikan kebutuhan klien
 Banyak pengunjung yang datang
 Pengunjung adalah saudara-saudara, teman-teman dan tetangga klien
I. KAJIAN POLA REPRODUKSI-SEKSUALITAS
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
 Klien mengatakan ia menikah pada usia 20 tahun
 Klien mengatakan memiliki 2 orang anak perempuan
 Klien mengatakan jarak kehamilan terakhir 3 tahun
 Klien mengatakan mengikuti program KB suntik 3 bulan
 Klien mengatakan hubungan seksual dengan suaminya tidak bermasalah
b. Keadaan sejak sakit :
 Klien mengatakan menunda hubungan dengan suami sampai keadaan
benar-benar pulih
2. Data Obyektif
 a. Observasi
Suami Klien sangat memperhatikan klien

b. Pemeriksaan Fisik
Tidak ada masalah

J. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

1. Data Subyektif
a. Keadaan Sebelum sakit :
Klien mengatakan saat stress atau memiliki masalah akan selalu menceritakan
kepada suaminya dan kadang kepada anak-anaknya
b. Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan ia tetap berkomunikasi dengan suaminya saat ia merasa malu
2. Data Obyektif
a. Observasi
 Suami klien terlihat bisa menenangkan klien ketika ia merasa malu atau
tidak percaya diri dan mengalihkan fokusnya pada hal-hal menyenangkan
b. Pemeriksaan Fisik
 Tekanan Darah : Berbaring : 110/70 mmHg
Duduk : 110/70 mmHg
Berdiri : 110/70 mmHg
Kesimpulan Hipotensi Ortostatik : Negatif Positif
 HR : 84x/menit
 Kulit : Keringat dingin : tidak ada tanda-tanda
Basah : tidak ada tanda-tanda

c. Terapi
Tidak ada therapy khusus

K. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
 Klien beragama Kristen Protestan
 Klien mengatakan ia rajin mengikuti ibadah setiap hari Minggu, Ibadah
kolom
b. Keadaan sejak sakit :
 Klien tidak mengikuti kegiatan beribadah untuk sementara waktu karena
kesehatan terganggu
 Klien mengatakan menyerahkan kepada Tuhan sepenuhnya untuk proses
pemulihan
2. Data Obyektif
a. Observasi
 Klien rutin berdoa bersama Suami dan anak-anaknya
 Klien selalu didoakan oleh pengunjung yang datang

Nama dan Tanda Tangan yang Mengkaji

( Giselle Giovanny Kojongian)

PENGUMPULAN DATA
1. Klien mengatakan bahwa ia merasakan nyeri seperti ditusuk pada daerah lengan sebelah kiri dan
perut dan nyeri dirasakan cukup sering
2. Klien mengatakan ia sudah tidak bisa beraktivitas seperti biasanya karena kesehatan terganggu
3. Klien mengatakan bahwa ia mengalami luka bakar karena tersiram air panas sewaktu memasak
4. Klien mengatakan ia merasa malu dengan penampilannya
5. Skala nyeri 5
6. Klien tampak meringis
7. Hidrasi kulit tidak baik, kembali dalam 3 detik di daerah sekitar luka
8. Terdapat luka bakar derajat 2 10% (bagian abdomen 6%, tangan kiri 4%), masih basah, oedem,
tampak kemerahan, terdapat sedikit eksudat
9. Terjadi penurunan frekuensi(4-5x/hari), jumlah(750 cc), dan warna lebih gelap(kuning tua)
10. Terpasang IFVD di tangan kanan NaCl 32 tpm
11. ADL Klien tidak dapat dilakukan secara mandiri
12. Klien sering menghindari kontak mata
13. Volume suara klien rendah
14. Klien agak membungkuk saat berjalan
15. Banyak pengunjung yang datang

PENGELOMPOKAN DATA
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
1. Klien mengatakan bahwa ia merasakan 1. Skala nyeri 5
nyeri seperti ditusuk pada daerah lengan 2. Klien tampak meringis
sebelah kiri dan perut dan nyeri dirasakan 3. Hidrasi kulit tidak baik, kembali dalam 3
cukup sering detik di daerah sekitar luka
2. Klien mengatakan ia sudah tidak bisa 4. Terdapat luka bakar derajat 2 10% (bagian
beraktivitas seperti biasanya karena abdomen 6%, tangan kiri 4%), masih
kesehatan terganggu basah, oedem, tampak kemerahan,
3. Klien mengatakan ia merasa malu dengan terdapat sedikit eksudat
penampilannya 5. Terpasang IFVD di tangan kanan NaCl 32
tpm
6. terjadi penurunan frekuensi(4-5x/hari),
jumlah(750 cc), dan warna lebih
gelap(Kuning tua)
7. ADL tidak dapat dilakukan secara mandiri
8. Klien sering menghindari kontak mata
9. Volume suara klien rendah
10. Klien agak membungkuk saat berjalan
11. Banyak pengunjung yang dating
12. Klien mengatakan bahwa ia mengalami
luka bakar karena tersiram air panas
sewaktu memasak
ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS: Nyeri
1. Klien mengatakan bahwa ia
merasakan nyeri seperti ditusuk
pada daerah lengan sebelah kiri
dan perut dan nyeri dirasakan
cukup sering
DO:
1. Skala nyeri 5
2. Klien tampak meringis
3. Terdapat luka bakar derajat 2 10%
(bagian abdomen 6%, tangan kiri
4%),

2 DS: Kerusakan Integritas

1. Klien mengatakan bahwa ia Kulit
mengalami luka bakar karena
tersiram air panas sewaktu
memasak
DO:
1. Terdapat luka bakar derajat 2 10%
(bagian abdomen 6%, tangan kiri
4%), masih basah, oedem, tampak
kemerahan, terdapat sedikit
eksudat
3 DS: Hambatan Mobilitas
1. Klien mengatakan ia sudah tidak Fisik
bisa beraktivitas seperti biasanya
karena kesehatan terganggu
DO:
1. ADL tidak dapat dilakukan secara
mandiri
2. Klien agak membungkuk saat
berjalan

4 DS: Gangguan Citra Tubuh

1. Klien mengatakan ia merasa malu
dengan penampilannya
DO:
1. Klien sering menghindari kontak
 mata
2. Volume suara klien rendah
3. Klien agak membungkuk saat
berjalan

5 DS: Resiko Kekurangan

Volume Cairan
DO:
1. terjadi penurunan frekuensi(4-
5x/hari), jumlah(750 cc), dan
warna lebih gelap(Kuning tua)
2. Terdapat luka bakar derajat 2 10%
(bagian abdomen 6%, tangan kiri
4%), oedem
3. Hidrasi kulit tidak baik, kembali
dalam 3 detik di daerah sekitar
luka
6 DS: Resiko Infeksi

DO:
1. Terpasang IFVD di tangan kanan
NaCl 32 tpm
2. Terdapat luka bakar derajat 2 10%
(bagian abdomen 6%, tangan kiri
4%), masih basah
3. Banyak pengunjung yang dating
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. T

UMUR : 24 tahun

RUANGAN : Melati

HARI/TANGGAL : 20 September 2018

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA PERAWAT

1 Nyeri berhubungan dengan kerusakan saraf-saraf perifer yang
ditandai dengan:
DS:
1. Klien mengatakan bahwa ia merasakan nyeri seperti
ditusuk pada daerah lengan sebelah kiri dan perut dan
nyeri dirasakan cukup sering
DO:
1. Skala nyeri 5
2. Klien tampak meringis
3. Terdapat luka bakar derajat 2 10% (bagian abdomen 6%,
tangan kiri 4%),
2 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan cedera thermal
yang ditandai dengan
DS:
1. Klien mengatakan bahwa ia mengalami luka bakar karena
tersiram air panas sewaktu memasak
DO:
1. Terdapat luka bakar derajat 2 10% (bagian abdomen 6%,
tangan kiri 4%), masih basah, oedem, tampak
kemerahan, terdapat sedikit eksudat
3 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan
kekuatan
DS:
1. Klien mengatakan ia sudah tidak bisa beraktivitas seperti
biasanya karena kesehatan terganggu
DO:
1. ADL tidak dapat dilakukan secara mandiri
2. Klien agak membungkuk saat berjalan
4 Gangguan citra tubuh berhubungan dengan cedera/trauma
DS:
1. Klien mengatakan ia merasa malu dengan
penampilannya
DO:
1. Klien sering menghindari kontak mata
 2. Volume suara klien rendah
3. Klien agak membungkuk saat berjalan
5 Resiko Kekurangan Volume Cairan berhubungan dengan
ketidakseimbangan input dan output
DS:

DO:
1. terjadi penurunan frekuensi(4-5x/hari), jumlah(750 cc),
dan warna lebih gelap(Kuning tua)
2. Terdapat luka bakar derajat 2 10% (bagian abdomen 6%,
tangan kiri 4%), oedem
3. Hidrasi kulit tidak baik, kembali dalam 3 detik di daerah
sekitar luka
6 Resiko Infeksi berhubungan dengan prosedur invasive dan
terbukanya jalan masuk kuman
DS:

DO:
1. Terpasang IFVD di tangan kanan NaCl 32 tpm
2. Terdapat luka bakar derajat 2 10% (bagian abdomen 6%,
tangan kiri 4%), masih basah
3. Banyak pengunjung yang dating
Tgl/ N Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional Tgl/ Implementasi Tgl/ Evaluasi
Jam o Jam Jam

20/09 1 Nyeri berhubungan dengan Klien dapat 1. Kaji tingkat nyeri. 20/9/ 20/9 S:
1. Mengetahui tingkat
/18 kerusakan saraf-saraf perifer mengantisipasi 18 1. Mengkaji tingkat nyeri Klien /18 Klien mengatakan
nyeri penting untuk
yang ditandai dengan: rasa nyeri setelah 10.15 merasa cukup
penentuan tindakan
10.00 DS: dilakukan 12.0 nyaman
selanjutnya
1. Klien mengatakan tindakan 2. Atur posisi klien 10.18 2. Mengatur posisi klien senyaman 0 O:
2. Posisi yang nyaman
bahwa ia merasakan keperawatan senyaman mungkin. mungkin. Klien tampak
memberi ruang bagi
nyeri seperti ditusuk selama 2 jam tenang, mampu
pasien untuk
pada daerah lengan dengan kriteria 10. 3. Mengalihkan perhatian klien mengendalikan
relaksasi
sebelah kiri dan perut hasil : 20 dengan mengajak diri saat rasa
3. Mengalihkan
dan nyeri dirasakan  nyeri hilang 3. Alihkan perhatian berkomunikasi nyeri muncul,
perhatian klien dari
cukup sering atau klien klien aktif
nyeri
DO: berkurang. merespon saat
1. Skala nyeri 5  Klien merasa 4. Kolaborasi dengan 10. berkomunikasi
4. Pemberian analgetik 4. Kolaborasi dengan dokter untuk
2. Klien tampak tenang dokter untuk 25 A:
sesuai dosis mampu pemberian analgetik untuk
meringis pemberian Nyeri berkurang
mengurangi nyeri pemberian analgetik, Injeksi
3. Terdapat luka bakar analgetik P:
novalgin 0,3 (extra)
derajat 2 10% (bagian Lanjutkan
abdomen 6%, tangan intervensi
kiri 4%), keperawatan:
3. Alihkan
perhatian
 klien
4. Kolabora
si dengan
dokter
untuk
pemberia
n
analgetik
20/09 2 Kerusakan integritas kulit Setelah dilakukan 1. `Observasi 1. Untuk 20/9/ 1. Mengobservasi keadaan luka 20/9 S:
/18 berhubungan dengan cedera tindakan Keadaan luka mengetahui 18 Luka dalam keadaan kurang /18 Klien mengatakan
thermal yang ditandai keperawatan adanya tanda- 10.30 bersih, terdapat eksudat, 18.0 melihat luka
10.00 dengan selama 2x 24 jam tanda luka mulai kemerahan, jaringan kulit 0 dirawat dengan
DS: diharapkan sembuh mulai menutup baik, nyeri
2. Klien mengatakan masalah 2. Lakukan 2. Mempercepat 10.35 2. Melakukan perawatan luka berkurang
bahwa ia mengalami kerusakan perawatan luka proses O:
luka bakar karena integritas kulit penyembuhan Luka dalam
tersiram air panas dapat teratasi luka keadaan bersih,
sewaktu memasak dengan kriteria 3. Ajarkan 3. Agar setelah 10.35 3. Mengajarkan kepada tidak ada eksudat
DO: hasil: keluarga untuk pulang mampu keluarga tentang cara atau drainase
2. Terdapat luka bakar Luka dalam melakukan melakukan perawatan luka purulen
derajat 2 10% (bagian keadaan bersih perawatan luka perawatan A:
abdomen 6%, tangan Luka mengalami mandiri Masalah
 kiri 4%), masih basah, penyembuhan Kerusakan
oedem, tampak secara cepat Integritas Kulit
kemerahan, terdapat Keluarga mengerti mulai teratasi
sedikit eksudat proses perawatan P:
luka Lanjutkan
intervensi
keperawatan:
1. Observasi
Keadaan
luka
2. Lakukan
perawata
n luka

20/09 3 Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan 1. Kaji kemampuan 1. Untuk mengenal 20/9/ 1. Mengkaji kemampuan 21/9 S: Klien
/18 berhubungan dengan tindakan klien untuk sejauh mana 18 mobilisasi: Klien dibantu oleh /18 mengatakan ia
penurunan kekuatan keperawatan melakukan kemampuan 10.40 keluarga 10.0 bisa melakukan
10.00 DS: selama 1x24 jam, mobilisasi mobilisasi klien 0 mobilisasi dengan
2. Klien mengatakan ia diharapkan 2. Bantu klien 2. Memberi posisi yang 10.45 2. Mengganti posisi tidur klien baik dengan
sudah tidak bisa hambatan melakukan nyaman, mencegah (miring kanan) bantuan keluarga
beraktivitas seperti mobilitas fisik perubahan posisi kerusakan integritas O:
biasanya karena dapat diatas, kulit Klien dibantu
 kesehatan terganggu dengan kriteria 3. Bantu klien dalam 3. Dapat melakukan 11.00 3. Membantu klien dalam olehh keluarga
DO: hasil: melakukan aktivitas pergerakan dengan aktivitas harian: makan, untuk ADL
3. ADL tidak dapat Klien mampu hariannya bantuan minum, ganti pakaian Klien tampak
dilakukan secara untuk melakukan 4. Berikan penguatan 4. Mendorong semangat 11.35 4. Memberikan penguatan mulai
mandiri mobilisasi positif selama klien untuk positif berupa kata-kata bersemangat
4. Klien agak aktivitas beraktivitas penyemangat A:
membungkuk saat Masalah
berjalan hambatan
mobilitas fisik
mulai teratasi
P:
Intervensi
Keperawatan
dilanjutkan:
2. Bantu
klien
melakuka
n
perubaha
n posisi
3. Bantu
klien
 dalam
melakuka
n
aktivitas
harianny
a
4. Berikan
penguata
n positif
selama
aktivitas
20/09 4 Gangguan citra tubuh Setelah dilakukan 1. Dengarkan 1. Mendengar aktif 20/9/ 1. Melakukan komunikasi 21/9 S:
/18 berhubungan dengan tindakan klien secara membuat klien 18 terapeutik dengan klien /18 Klien mengatakan
cedera/trauma keperawatan aktif saat merasa 12.00 10.0 ia mulai merasa
10.00 DS: selama 1x 24 jam berkomunikasi diperhatikan 0 percaya diri
2. Klien mengatakan ia diharapkan 2. Berikan 2. Membantu klien 12.05 2. Memberikan motivasi dan dengan
merasa malu dengan masalah gangguan dorongan dan untuk dorongan kepada klien untuk penampilannya
penampilannya citra tubuh dapat motivasi meningkatkan percaya diri saat menemui O:
DO: teratasi dengan kepada klien rasa percaya diri orang lain Klien tampak bisa
4. Klien sering kriteria hasil: 3. Libatkan 3. Orang terdekat 12.05 3. Mengajak keluarga bersosialisasi
menghindari kontak Citra tubuh yang keluarga dalam memban membantu dalam proses dengan baik saat
mata positif proses pendekatan ada pengunjung
 5. Volume suara klien Peningkatan komunikasi Suami dan anak-
rendah Kepercayaan diri anak klien
6. Klien agak membantu
membungkuk saat proses
berjalan pendekatan
A:
Masalah
gangguan citra
diri teratasi
P:
Intervensi
keperawatan
dihentikan
20/09 5 Resiko Kekurangan Volume Kekurangan 1. Monitor KU dan TTV 1. Mengetahui keadaan 20/9- 1. Monitor KU dan TTV 21/9 S:
/18 Cairan berhubungan dengan volume cairan umum klien 18 Keadaan Umum: sedang /18 Klien mengatakan
ketidakseimbangan input dan tidak terjadi 2. Monitor pemasukan 2. Mengetahui apakah 12.10 2. Monitor pemasukan dan 12.0 merasa lebih
10.00 output setelah dilakukan dan pengeluaran. ada keseimbangan pengeluaran 0 nyaman dari
DS: tindakan intake dan output sebelumnya
keperawatan 3. Monitor cairan per 3. Mengontrol intake 12.15 3. Monitor cairan per infus O:
DO: selama 3x24 jam, infus cairan  S: 36,5 o C N:
4. terjadi penurunan dengan kriteria : 4. Anjurkan untuk 4. tubuh perlu 12.18 4. Menganjurkan untuk banyak 92 x/mnt Rr :
frekuensi(4-5x/hari), - Volume cairan banyak istirahat. beristirahat untuk istirahat. 20 x/mnt Td:
 jumlah(750 cc), dan kembali normal. mempermudah 110/80 mmHg
warna lebih - Tidak ada oedem metabolisme  Klien minum
gelap(Kuning tua) 5. Anjurkan untuk 5. Memenuhi 12.20 5. Menganjurkan untuk minum 8 1500 cc gelas /
5. Terdapat luka bakar minum 8 gelas per kebutuhan cairan gelas per hari. hari, BAK 3x
derajat 2 10% (bagian hari. normal per hari  infus 32 tpm
abdomen 6%, tangan  klien mulai
kiri 4%), oedem rutin
6. Hidrasi kulit tidak mengonsumsi
baik, kembali dalam 3 cairan
detik di daerah A:
sekitar luka kekurangan
volume cairan
tidak terjadi
P:
Lanjutkan
intervensi
keperawatan
1. Monitor KU
dan TTV
2. Monitor
pemasukan
dan
 pengeluaran.
3. Monitor cairan
per infus
4. Anjurkan
untuk banyak
istirahat.
5. Anjurkan
untuk minum
8 gelas per
hari.
20/09 6 Resiko Infeksi berhubungan Infeksi dapat 1. Kaji luka selama 1. Untuk melihat 20/9/ 1. Mengkaji luka selama 21/9 S:
/18 dengan prosedur invasif dan dicegah setelah mengganti balutan apakah ada tanda 18 mengganti balutan. /18 O:
terbukanya jalan masuk dilakukan infeksi 10.30 11.0  Sb 37 C
10.00 kuman tindakan 2. Gunakan teknik 2. Penting untuk 2. Menggunakan teknik sterillisasi 0  Luka tetap
DS: keperawatan sterillisasi saat mencegah masuknya saat merawat luka. bersih.
selama 3x24 jam merawat luka.. mikroorganisme 3. Mengkaji adanya sepsis,  Purulen (-),
DO: dengan criteria : 3. Kaji adanya sepsis, 3. Memperhatikan perubahan neurology Drainase (-)
5. Terpasang IFVD di - Infeksi tidak perubahan tanda infeksi 4. Membersihkan luka dengan  Keluarga
tangan kanan NaCl ada. neurology. 4. Membersihkan area larutan steril. mengerti
32 tpm - Luka 4. Bersihkan luka sekitar luka 5. Mengobservasi luka : purulen tentang
6. Terdapat luka bakar kering/sembuh. dengan larutan 5. Memperhatikan drainase. Prosedur
derajat 2 10% (bagian - Tidak ada steril. tanda infeksi 13.00 6. Memberikan antibiotic. perawatan
 abdomen 6%, tangan perluasan luka 5. Observasi luka : 6. Antibiotic membantu Injeksi Ampicilin 1 gr/8 jam luka.
kiri 4%), masih basah karena infeksi. purulent mencegah terjadinya Cimetidhim 1 amp/8jam A:
7. Banyak pengunjung - Tidak terjadi infeksi Orasic 100 gr /8jam Resiko tinggi
yang dating peningkatan 7. Pengetahuan yang Gentamicin 80 gr /8jam infeksi tidak
suhu tubuh. 6. Pemberian antibiotic benar memudahkan 13.05 7. Memberitahukan pada terjadi
- Terbentuk untuk perawatan dan keluarga tentang perawatan P:
jaringan mempercepat lanjut di rumah. Intervensi
granulasi. 7. Memberitahukan penyembuhan luka keperawatan
pada keluarga dilanjutkan
tentang perawatan 1. Kaji luka
lanjut di rumah. selama
menggan
ti balutan

2. Gunakan
teknik
sterillisasi saat
merawat luka..
3. Kaji adanya
sepsis,
perubahan
neurology.
4. Bersihkan luka
dengan
larutan steril.
5. Observasi luka
: purulent
6. Pemberian
antibiotic
CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA/UMUR : Ny. T
RUANG/KAMAR : Melati
Tgl/j No. IMPLEMENTASI Tgl/ EVALUASI/SOAP NAMA
am nDx jam JELAS
21/9 1 1. Mengalihkan perhatian 21/9 S:
/18 klien dengan mengajak /18 Klien mengatakan nyeri
10.0 berkomunikasi 12.0 berkurang, lebih nyaman
0 2. Kolaborasi dengan dokter 0 dalam setiap gerakan
untuk pemberian analgetik
O:
untuk pemberian analgetik,
Klien tampak rileks
Injeksi novalgin 0,3 (extra)
A:
Masalah Nyeri lebih
teratasi
P:
Intervensi Kepereawatan
dilanjutkan:
Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian analgetik
untuk pemberian analgetik,
Injeksi novalgin 0,3 (extra)

21/9 2 1. Mengobservasi keadaan 21/9 S: Klien mengatakan

/18 luka /18 lukanya semakin tampak
11.0 2. Melakukan perawatan luka 18.0 bersih, mulai menutup
0 0 O: Luka tampak semakin
menutup, tidak ada tanda
drainase, purulen
A:
Masalah gangguan
integritas kulit lebih
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
keperawatan
Mengobservasi keadaan
luka
Melakukan perawatan luka
21/9 3 1. Mengganti posisi tidur 22/9 S: Klien sangat termotivasi
/18 klien (miring kiri) /18 untuk bergerak, mulai
11.3 2. Membantu klien dalam 11.0 melakukan aktivitas
aktivitas harian: makan,
0 0 ringan hingga sedang
minum, ganti pakaian
secara mandiri
3. Memberikan penguatan
O:
positif berupa kata-kata
Klien tampak sangat
penyemangat
berusaha mandiri
A:
Masalah Hambatan
mobilitas fisik teratasi
P:
Intervensi keperawatan
dihentikam
21/9 5 1. Monitor KU dan TTV 21/9 S: Klien mengatakan tidak
/18 Keadaan Umum: baik /18 merasa kehausan, tampak
12.0 2. Monitor pemasukan dan 18.0 tenang
pengeluaran
0 0 O:
3. Monitor cairan per infus
SB 37,3 C
4. Menganjurkan untuk
N 80x/m
banyak istirahat.
R 20x/m
5. Menganjurkan untuk
TD 120/80
minum 8 gelas per hari.
Minum 6-7 gelas per
hari(1000 cc), BAK 5-6 kali
(900 cc)
A:
Resiko kekurangan
volume cairan bisa
dihindari
P:
Pertahankan intervensi
keperawatan
1. Monitor KU dan TTV
Keadaan Umum:
baik
2. Monitor pemasukan
dan pengeluaran
3. Monitor cairan per
infus
 4. Menganjurkan
untuk banyak
istirahat.
5. Menganjurkan
untuk minum 8
gelas per hari
21/9 6 1. Mengkaji luka selama 21/9 S: Klien mengatakan
/18 mengganti balutan. /18 lukanya semakin tampak
11.0 2. Menggunakan teknik 18.0 bersih, mulai menutup
sterillisasi saat merawat
0 0 O: Luka tampak semakin
luka.
menutup, tidak ada tanda
3. Mengkaji adanya sepsis,
drainase, purulen
perubahan neurology
A:
4. Membersihkan luka
Resiko infeksi dapat
dengan larutan steril.
5. Mengobservasi luka : dihindari

purulen drainase. P:
6. Memberikan antibiotic. Lanjutkan intervensi
Injeksi Ampicilin 1 gr/8 jam keperawatan
Cimetidhim 1 amp/8jam 1. Mengkaji luka
Orasic 100 gr /8jam selama mengganti
Gentamicin 80 gr /8jam balutan.
2. Menggunakan
teknik sterillisasi
saat merawat luka.
3. Mengkaji adanya
sepsis, perubahan
neurology
4. Membersihkan luka
dengan larutan
steril.
5. Mengobservasi luka
: purulen drainase.
6. Memberikan
antibiotic.
Injeksi Ampicilin 1
gr/8 jam
Cimetidhim 1
amp/8jam
Orasic 100 gr /8jam
Gentamicin 80 gr
/8jam